心律失常處理專家共識-

1、心律失常處理專家共識,杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科 何海英,目錄,,1,,一、心律失常緊急處理的總體原則,,原則：心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎疾病及誘發(fā)因素的糾正。但心律失常急性期處理方式選擇應以血流動力學狀態(tài)為核心。通過處理，達到穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)、改善癥狀的目的。,,①首先識別糾正血流動力學障礙：心律失常失常急性期控制，應以血流動力學狀態(tài)來決定處理原則。血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進行性低

2、血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、意識障礙等。不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率，情況緊急時沒有充足時間來詳細詢問病史和體檢，應邊詢問邊搶救。血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應盡早采用電復律終止，對于嚴重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療。血流動力學相對穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點、結合病史及體檢進行診斷及鑒別診斷，選擇相應治療措施。,,②基礎疾病和誘因的治療：伴有嚴重心衰、急性心肌梗死所

3、致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉或血運重建，心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時不可忽略基礎疾病的治療和相關病因的糾正。,,某些誘因也可直接導致心律失常，如低血鉀、酸堿平衡紊亂、甲狀腺功能亢進等，糾正誘因后，心律失常得到控制。,,基礎疾病和心律失常可互為因果，如ST段抬高急性心肌梗死合并持續(xù)性室速，可導致血流動力學惡化，易加重心肌缺血及誘發(fā)室顫，應優(yōu)先終止室速，之后盡早進行血運重建。不應為處理室早延誤血運重建。心臟的

4、基礎狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。如心房顫動（房顫）的藥物轉復，器質(zhì)性心臟病患者應該使用胺碘酮，而不應使用普羅帕酮。無器質(zhì)性心臟病患者可以使用普羅帕酮。,,③衡量效益與風險比：對危及生命的心律失常應采取積極措施進行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導致新的風險。,,④對心律失常本身的處理：終止心律失常：若心律失常本身造成嚴重的血流動力學

5、障礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務。有些心律失常可造成患者不可耐受的癥狀，也可采取終止措施，如室上性心動過速（室上速）、癥狀明顯的房顫等。改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀，如快速房顫、心房撲動（房撲）。有些新出現(xiàn)的室早、房性期前收縮（房早）伴有明顯癥狀，也可適當用藥，緩解癥狀，但不能過度應用抗心律失常藥物。,,⑤正確處理治療矛盾：在心

6、律失常緊急處理時經(jīng)常遇到治療矛盾。如平時心動過緩，發(fā)生快速房顫；心律失常發(fā)作時血壓偏低但需要用胺碘酮。此時的處理原則是首先顧及矛盾的主要方面，即針對當前對患者危害較大的方面進行處理，而對另一方面則需做好預案。當病情不允許進行抗心律失常藥物治療時，需要采取一些其它措施控制心律失常，減輕癥狀。,二、各種心律失常的緊急處理,,1.竇性心動過速（竇速）竇速指成人的竇性心率＞100次/分，可由多種因素引起如生理(如運動，興奮)或病理（如甲狀腺

7、機能亢進）原因引起。但臨床所見竇速更常見于合并基礎疾病或其他危急情況，如心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等。還有一些少見原因導致的竇速，如迷走功能減弱會導致不適當?shù)母]速、體位改變時也可引起竇速、竇房結折返性心動過速。,診治要點 ①竇速頻率過快（如超過150次/分）時，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動過速或房速。竇速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢。②尋找并去除引起竇速的原因，針對病因

8、治療是根本措施。要積極糾正存在的心衰，心肌缺血、貧血、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足等情況。③控制竇速建議使用對基礎疾病以及竇速均有作用的藥物，如心肌缺血時使用β-阻滯劑等。,2.室上性心動過速（室上速）室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速包括起源于竇房結、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動過速,如房室結雙徑路所致的房室結折返性心動過速、預激或旁路所致的房室折返性心動過速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結折返性

9、心動過速和旁路所致的房室折返性心動過速。如果室上速患者竇性心律或心動過速時心電圖QRS波群上呈現(xiàn)預激波，這種情況又稱為“預激綜合征”。,診治要點 室上速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄QRS心動過速。老年或有嚴重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)窄QRS心動過速，在診斷室上速前應注意和其它心律失常鑒別。,一般發(fā)作的處理：刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好?；颊呖梢酝ㄟ^深吸氣后屏氣，再用力做呼

10、氣動作（Valsalva法）、或用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動脈竇等方法終止心動過速。,藥物治療：腺苷 6mg加入2～5ml葡萄糖快速靜注，無效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注。腺苷對竇房結和房室結傳導有很強的抑制作用，可出現(xiàn)竇性停搏，房室阻滯等緩慢性心律失常。但因持續(xù)時間短，僅數(shù)十秒，不需特殊處理。對有冠心病患者、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征不宜選用。,維拉帕米 0.15～0.2mg/kg （一般可用

11、5mg）稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者15~30min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。地爾硫卓 將注射用鹽酸地爾硫卓15~20mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖溶液溶解，約3min緩慢靜注。無效者15min后可重復一次。普羅帕酮 1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者10～15min后可重復一次，總量不宜超過210mg。室上速終止后即停止注射。,,胺碘酮

12、上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病應用上述藥物存在禁忌癥時可應用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15min可重復靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1 mg/min，維持6小時；隨后以0.5 mg/min 維持18小時。第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。終止后即停止用藥。,其它：靜脈β-阻滯劑、洋地黃類藥物在其它藥物無效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以

13、1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過10～15mg。西地蘭首次劑量0.4～0.6 mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；2～4小時后可再給予0.2～0.4 mg。總量可達1.0～1.2 mg。,⑤食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特別適用于無法用藥，有心動過緩病史者。,,⑷孕婦：當孕婦面臨的風險大于胎兒時應該進行治療。盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管

14、心房快速刺激終止室上速。血流動力學不穩(wěn)定時可行電轉復。,,3.房性心動過速（房速） 是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動所引起。房速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴大者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差,,對持續(xù)房速，抗心律失常藥（包括洋地黃類和β受體阻滯劑）一般是通過不同機制延長房室結有效不應期，增加其隱匿性傳導，減慢房室傳導，使心室率減慢。部分藥物可終止房速（如普羅帕

15、酮，胺碘酮）。其具體用法與房顫治療相同。,4.心房顫動和心房撲動心房顫動（房顫）房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。臨床聽診有心律絕對不齊。心電圖竇性P 波消失，代之以頻率350～600次/分f 波，RR間期絕對不等。根據(jù)合并疾病和房顫本身的情況，可以出現(xiàn)輕重不一的臨床表現(xiàn)。房顫是最常見的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者。,,③房顫可因隱匿性傳導出現(xiàn)較長的RR間期，以夜間睡眠時常見

16、。若不伴有血流動力學癥狀，其RR間期不超過5秒，無連續(xù)長間歇，總體心率不十分緩慢，此種長RR間期不應診斷為房室傳導阻滯，可以觀察，不做特殊處理。,,房顫急性發(fā)作期的治療原則：①評價血栓栓塞的風險并確定是否給予抗凝治療；維持血流動力學穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。 ②處理宜個體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時間、發(fā)作的嚴重程度及伴發(fā)的基礎疾病情況而不同。,,③基礎病因或誘因治療：應初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發(fā)或影響

17、因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟　L濕性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優(yōu)先進行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴重血流動力學障礙，則應優(yōu)先處理房顫。,,④根據(jù)癥狀的嚴重程度確定對房顫本身治療的策略。對大多數(shù)患者應采取控制心室率的方法，對少數(shù)有血流動力學障礙的房顫或癥狀嚴重的患者，可以考慮復律治療。,,急性期的抗凝治療：評價血栓栓塞的風險并給予抗凝治療是急

18、性房顫患者治療的一項首要和重要措施。,⑶對于急性期試圖轉律或有轉律可能的患者，無論房顫持續(xù)時間長短，無論采取電復律還是藥物復律，均應抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應在急性期應用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長至用藥前的1.5~2.0倍，根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量?；驊霉潭▌┝康姆椒ǎ浩胀ǜ嗡?

19、000U靜注，繼之1000U/h靜點。,,⑷新近發(fā)生的房顫＜48小時，若有急性轉復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉復或抗心律失常藥物轉復。轉復后，有栓塞危險因素者，需要長期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝。無危險因素者，不需要長期抗凝。,⑸對于房顫發(fā)作時間＞48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性轉復指征，在復律前應該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉復后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險分層確定是否長

20、期抗凝。⑹對于房顫發(fā)作時間＞48h或持續(xù)時間不明的患者，若有急性轉復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下進行轉復，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。,⑺若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉復，以后根據(jù)上述原則確定是否要長期抗凝。⑻使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應在盡早取血查基礎INR，轉復后保持使用肝素或低分子量肝素并開始

21、服用華法林（一般3mg/日）。復查INR并調(diào)整華法林劑量。當達到2-3的目標范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無須減量后停止）。以后按照華法令抗凝常規(guī)進行監(jiān)測和治療。,,⑼對于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險因素的非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉復或是否轉為竇律，均應長期抗凝。對非瓣膜病房顫患者，應根據(jù)房顫的栓塞危險因素評估（CHADS2評分）決定抗凝治療。評分≥2分應給予華法林抗凝治療，評分為1分者可以用華法林或阿司匹林片治療（最好用

22、華法林），評分為0分，可暫時不用抗凝。,表1 非瓣膜病性房顫血栓栓塞危險因素評分（CHADS2評分）,,⑽房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應在急性期開始行房顫的抗凝治療。2周后視情況并請神經(jīng)科會診后確定抗凝治療的策略。⑾抗凝治療之前，應根據(jù)有關房顫指南進行出血風險的評估。在抗凝過程中，應嚴密監(jiān)測出血的風險。一旦發(fā)生出血，應視情況確定是否繼續(xù)抗凝治療。,,控制房顫室率治療:快速心室率和心律不齊易導致房顫患者出現(xiàn)嚴重的血流動力學紊

23、亂和臨床癥狀。快速心室率的房顫患者通常需要積極控制心室率。,,①急性房顫發(fā)作時，心室率控制的靶目標為80～100次/分。②不伴心衰、低血壓或預激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑來控制心室率。,,β阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5min重復，總量15mg（注意每次測心率，血壓）。,,③對于合并左心功能不全、低血壓者應給予胺碘酮或洋地黃類藥物。,,胺碘酮5mg/kg，靜脈輸注1小時，繼之50mg/h靜

24、脈泵入。洋地黃制劑（去乙酰毛花苷）：未口服用洋地黃者0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注，無效可在20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加。在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。預激綜合征者禁用。,④合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮，用藥方法同上。⑤在靜脈用藥控制心室率的同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物

25、。一旦判斷口服藥物起效，則可停用靜脈用藥。,,房顫的復律治療：血流動力學不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉律的禁忌證，可考慮進行復律治療。復律方法有電復律和藥物復律。無論使用哪種方法，復律前都應根據(jù)前述的原則進行抗凝治療，并評價復律后的抗凝治療指征。復律后確定是否需要長期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。,,電復律①以下血流動力學不穩(wěn)定的房顫考慮行急性同步電復律治療：快速心室率房顫患者

26、伴發(fā)嚴重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識障礙或急性心力衰竭；預激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動力學不穩(wěn)定。,,②若條件允許，復律前應取血查電解質(zhì)，但緊急復律不需等待結果。③復律前是否需要鎮(zhèn)靜，取決于血流動力學障礙的嚴重程度和患者的意識狀態(tài)。神志清醒者應給予靜脈注射地西泮或咪達唑侖，直至意識朦朧狀態(tài)后進行電復律。,,④為了提高電復律的成功率和防止房顫復發(fā)，若時間允許，推薦復律前給予胺碘酮但若血流動力學狀態(tài)不允許，不應等待用

27、藥，應即刻轉復，復律后開始應用。藥物在轉復后應根據(jù)病情持持續(xù)應用一段時間，在穩(wěn)定的前提下停用。,⑤電復律應采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復律無效，應緊接進行再次復律（最多3次）。再次復律應增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。⑥電復律期間，應嚴密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測。,藥物復律建議：①對于血流動力學穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復律。復律的主要目的是改善患者的癥狀。

28、②藥物復律前必須評價患者有無器質(zhì)性心臟病，據(jù)此來確定復律的藥物選擇，選擇藥物時將用藥安全性置于首位。③對于新發(fā)房顫，無器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg稀釋后靜脈推注>10min，無效可在15min后重復，最大量280mg。,⑤有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應用胺碘酮（5mg/kg，靜脈輸注1小時，繼之50mg/h靜脈泵入。可以持續(xù)使用至轉復，一般靜脈用藥24-48小時。若短時間內(nèi)未能轉復，擬擇期轉復，可考慮加用

29、口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達10g。,⑥ 藥物轉復應在醫(yī)院內(nèi)進行，應注意觀察并處理所使用的藥物可能出現(xiàn)的不良反應。需對轉復后的患者進行一段時間的觀察并確定穩(wěn)定后才可離院。,,心房撲動（房撲） 是一相對常見的快速房性心律失常。與房撲有關的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。心室率過快時可出現(xiàn)心悸、頭暈、氣短、乏力甚至暈厥等癥狀。房撲心電圖上表現(xiàn)為P波消失、代之以快速而規(guī)則的

30、撲動波（F波)，撲動波的頻率在250-350次/min，其間常無等電位線。,,③房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。④最簡單有效的治療為電復律，房撲電復律所需的能量可小于房顫。電復律可從雙相波50J開始。,,⑤房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。⑥某些藥物（如普羅帕酮）在轉復房撲時，可造成傳導加速而使室率突然加快，患者出現(xiàn)嚴重癥狀。應考慮立即行電復律。,③預激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想?？梢允褂闷樟_帕酮

31、或胺碘酮（方法同房顫）。但若應用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應使用電復律。④復律后應建議射頻消融治療。⑤禁用洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。,,6.室性期前收縮（室早） 室早是常見的心律失常。典型的心電圖特征：提前發(fā)生的寬大畸形的QRS波群，其前無P波，其后有完全性代償間期， T波的方向與QRS主波方向相反。,,診治建議：主要目的是預防室性心動過速、心室顫動和猝死的發(fā)生，對于室

32、早的處理要根據(jù)不同患者的情況分別對待，避免動輒應用靜脈抗心律失常藥物的做法,①對室早的患者，應詳細詢問病史并進行體檢，了解有無器質(zhì)性心臟病，有無誘發(fā)因素，并詢問既往心律失常的發(fā)生和治療情況。應進行相應檢查（如心電圖，超聲心動圖，心肌標記物，電解質(zhì)，血氣等），判斷室早是否合并器質(zhì)性心臟病，是否合并心肌缺血，心功能不全、呼吸衰竭，低血氧，酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂等情況②判斷室早是否可誘發(fā)其他嚴重心律失常。,,③合并器質(zhì)性心臟病，特別是心肌缺

33、血或心功能不全者，首先要按照相應指南進行規(guī)范化治療基礎疾病。應糾正其他內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是低血鉀。④合并器質(zhì)性心臟病的室早，若非多形室早，無血流動力學影響，不誘發(fā)其他嚴重心律失常，在處理基礎疾病和誘因的前提下可以監(jiān)護觀察，不做特殊處理。,⑤ 不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，預后一般良好，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥。恰當?shù)慕忉專蛳漕檻]，減輕心理壓力。對有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑口服（

34、美托洛爾25mg～50mg 口服，每日2次；如癥狀明顯，治療僅以消除癥狀為目的，可考慮短時間使用美西律150mg～200mg/次口服 每日3次，或普羅帕酮150mg～200mg/次口服 每日3次。,,Brugada綜合征的多形室速 Brugada綜合征患者心電圖表現(xiàn)為右束支傳導阻滯圖形和V1~V3導聯(lián)ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，有多形性室速或室顫發(fā)作，心臟超聲等其他檢查無異常。主要癥狀為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生?；颊叻磸?/p>

35、出現(xiàn)多源性室早、多形性室速或室顫，室速呈短聯(lián)律間期。,,治療建議：①發(fā)生多形性室速伴血流動力學障礙時，首選同步直流電復律；其次可以藥物處理，奎尼丁、異丙腎上腺素或胺碘酮可選用。②置入ICD是Brugada 綜合征患者預防心源性猝死的唯一有效方法。,,13.緩慢性心律失常 緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、傳導阻滯（包括竇房傳導阻滯、心房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯、心室內(nèi)傳導阻滯）等以心率

36、減慢為特征的疾病。輕度的心動過緩可以沒有癥狀，或僅有輕微癥狀。嚴重的心動過緩可造成低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。主要常見的可造成血流動力學障礙的情況包括嚴重的竇性心動過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II、III度房室阻滯，心臟停搏、電機械分離。注意有些心動過緩（如III度方式阻滯）可繼發(fā)QT間期延長而發(fā)生快速性室性心律失常（TdP），產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。,,診治建議：①若心動過緩造成血流動力學障礙

37、，如低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。②無灌注的緩慢性心律失常（如心室停搏或無脈性電活動）往往是疾病終末期的表現(xiàn)，可造成的心臟驟停，應實施心肺復蘇。,,③藥物治療：首選阿托品，起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時重復，總量不超過3.0mg。二線藥物包括腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺。腎上腺素在阿托品或起搏無效時可以使用，起始劑量為2-10μg/kg/min，根據(jù)反應調(diào)整劑量；異丙腎上腺素，2-10μg /mi

38、n靜脈輸注，根據(jù)心率和心律反應調(diào)速；多巴胺2-10μg/kg/min，可以單獨使用，也可以和腎上腺素合用。注意當合并急性心肌缺血或心肌梗死時應用上述藥物可導致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新的快速心律失常。,,④起搏治療：對有血流動力學障礙但仍有脈搏的心動過緩，應盡早實行起搏治療。起搏方法有經(jīng)食管電極起搏、經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏等方法。詳見急性心律失常處理常用技術。⑤積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎

39、、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低、和高鉀血癥等。,,三 急性心律失常處理常用技術,,食道調(diào)搏術 經(jīng)食道心臟調(diào)搏是一種無創(chuàng)性的臨床電生理診斷和治療技術。食道的前壁與左心房后壁緊貼在一起。利用這種解剖關系，經(jīng)放置在食道的電極導管，間接刺激心房，可終止某些類型的快速心律失常。,,臨時起搏術適應證：①由心動過緩和/或短暫停搏引起的急性血流動力學的改變，藥物治療無效。包括有癥狀的竇性心動過緩、竇

40、性停搏、竇房阻滯、房室阻滯等。②長間歇依賴的尖端扭轉性室速。③終止某些持續(xù)單形性室速。 疾病終末期的心臟停搏，心室靜止一般不是起搏治療的適應癥。,,電復律術： 電復律術是用除顫器釋放高能量電脈沖通過心肌，使心肌同時除極，終止異位心律，重建竇性心律的方法。適應證： 適用于室顫/無脈室速的搶救治療。,,操作步驟：1.將患者處于仰臥體位，迅速擦干患者皮膚。2. 將手控除顫電極板涂以專用導電糊，并均勻

41、分布于兩塊電極板上。3. 選擇非同步方式4. 除顫能量，選擇最大電量，即單相波除顫用360J，直線雙相波用120J，雙相指數(shù)截斷（BTE）波用150～200J。若操作者對除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J。,,5.電極板位置安放；可選擇前側位;胸骨右側第二肋間及心尖部（左腋中線第四肋間電極板上緣放于胸骨右側第二肋間，“APEX”電極板上緣置于左腋中線第四肋間）。也可選擇后前位，電極板放置在心尖部（左腋中線第四肋間）及右肩胛區(qū)或左

42、肩胛區(qū)。電極板與皮膚緊密接觸。,,6.充電，關閉氧氣。7環(huán)顧病人四周，確定周圍人員無直接或間接與患者接觸；（操作者身體后退一小步，不能與患者接觸）。8. 對電極板施加一定的壓力（3-5公斤）；再次觀察心電示波，確認有除顫指證。9.雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫。,10. 除顫后，移開電極板。繼續(xù)進行心肺復蘇操作。以后根據(jù)循環(huán)恢復情況決定是否需要再次除顫。是否可以停止心肺復蘇操作。11. 將除顫器旋鈕回位至監(jiān)護狀態(tài)；清潔