胃食管反流病診斷和治療的更新-重慶導(dǎo)醫(yī)網(wǎng)_看病就醫(yī)查詢平臺(tái)

1、胃食管反流病診斷和治療的更新,J. LabenzSiegen, Germany中國 2007年 5月,胃腸病學(xué)2007,世界范圍內(nèi)胃食管反流病發(fā)病率在上升,El Serag 2007,食管損傷引起的癥狀返流性食管炎返流引起的狹窄Barrett´s 食管腺癌,蒙特利爾GERD定義與分類,胃食管反流?。℅ERD）是指胃內(nèi)容物返流引起的一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病狀態(tài),Vakil et al, Am J

2、 Gastroenterol 2006,癥狀是診斷GERD的重要工具,典型的不適癥狀 (燒心、返酸或胃內(nèi)容物返流)有助于診斷GERD典型的返流癥狀在診斷GERD的敏感度上是適中的典型的返流綜合征(燒心和返流)非常具有特異性,Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006, Klauser et al, Lancet 1990,GERD的癥狀和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果沒有相關(guān)性,Kulig et al 2004,2

3、853,2660,702,n=,癥狀嚴(yán)重度,ProGERD,,,,,,,,,,,,,,嚴(yán)重,,,,,,,,,,,,,,,,,較重,,,,,,,,,,,,,,,,,中度,,,,,,,,,,,,,,,,,輕度,,Carlsson et al 1998,42%,n=196,病史 + 內(nèi)窺鏡檢查:診斷:功能性消化不良,沒有顯著的燒心感返流性疾病調(diào)查問卷:一種來自胃部或者下胸部的燒灼感向上向頸部放射，這一癥狀是他們的主要的主要癥狀,消化不

4、良，是GERD常見的誤診疾病,未調(diào)查的GERD,非糜爛性胃食管反流病(NERD),返流性食管炎(RE),GERD的初始治療：三個(gè)主要群體,GERD的治療目標(biāo),使燒心和其他癥狀完全（充分）緩解治愈潛在的食管炎維持癥狀上和內(nèi)窺鏡檢查上的無異常治療或者預(yù)防并發(fā)癥,Dent et al 1999,,? x2 每天質(zhì)子泵抑制劑+ H2受體拮抗劑治療,x2 daily PPI,x1 daily PPI,x1每天½劑量的質(zhì)子泵抑制

5、劑治療,胃腸道動(dòng)力藥物+ H2受體拮抗劑治療,胃腸道動(dòng)力藥物*,抗酸治療+生活方式,抗酸治療,生活方式,H2受體拮抗劑*,或,*尚未建立明顯的劑量和療效之間的關(guān)系,最好療效,最差療效,GERD治療方法的主流選擇,after Dent et al 2002,市售的質(zhì)子泵抑制劑之間有沒有意義較大的差異？,,,,,,,,,0,5,10,15,20,34 名幽門螺旋桿菌陰性的GERD病人 – 交叉研究,* p=0.0010? p<

6、0.0001,胃內(nèi) pH 值>4所能維持的小時(shí)數(shù),所有的質(zhì)子泵抑制劑都是一樣的嗎?(5種不同治療方案的交叉研究),Miner et al 2003,,,,,,,,,,0,4,8,12,16,20,24,,,雷貝拉唑 10 mg,,蘭索拉唑 15 mg,胃內(nèi) pH >4維持的小時(shí)數(shù),,泮托拉唑 20 mg,n=26,n=30,n=41,,質(zhì)子泵抑制劑的維持劑量交叉研究,Röhss et al 2004,,,,,,

7、,,,,,,,,,21.1,16.9,0,4,8,12,16,20,24,埃索美拉唑 40 mg b.d.,泮托拉唑 40 mg b.d.,Miehlke et al 2005,小時(shí),p<0.0001,胃內(nèi)pH >4維持的時(shí)間交叉研究,健康幽門螺旋桿菌陰性的志愿者: n=30,PH研究 結(jié)論,與第一代質(zhì)子泵抑制劑相比，維持劑量、治愈劑量或者兩倍劑量的埃索美拉唑能夠更有效的抑制胃酸分泌更有效的抑制胃酸分泌是否意味著臨

8、床獲益更好?,NERD的初始治療,抗酸劑、H2受體拮抗劑和胃腸道動(dòng)力藥物與安慰劑相比，并無明顯優(yōu)勢,Lauritsen 1997,0,20,40,60,燒心感消失的病人%,,,,,0,1–2,3–4,6–8,,,,治療的周數(shù),Meta-分析 n=2.198,,,80,尚有待改善!,返流性食管炎的患者癥狀緩解的速度,Chiba et al 1997,燒心感持續(xù)緩解所需要的時(shí)間 (EXPO),,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9天,,,

9、,?持續(xù)的癥狀緩解: 燒心感完全消失達(dá)到一周的第一天,6,log-rank test,p=0.0003,患者獲得持續(xù)的癥狀緩解所需的中位時(shí)間?,8,埃索美拉唑 40 mg,,,泮托拉唑 40 mg,Labenz et al 2005,EXPO: n=3,151 返流性食管炎的患者,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,泮托拉唑 40 mg,埃索美拉唑 40 mg,n=3.072,4周時(shí)的燒心感緩解率%,74.3,6

10、8.7,p<0.001,總的燒心感的緩解:埃索美拉唑 vs.泮托拉唑,Labenz et al 2006 (A),,,,,,NERD:按需服用vs持續(xù)使用PPI–COMMAND研究,Tsai et al , Aliment Pharmacol Ther 2004,6個(gè)月后患者的滿意率, %,,,,,,,,,,,,,,,88,93,0,20,40,60,80,100,埃索美拉唑 20 mg 按需服用n=311,蘭索拉唑 15

11、mg每天服用n=311,,p=0.02,藥物消耗 “按需服用”vs. 每天服用:-72%,在4周時(shí)返流性食管炎的愈合(EXPO),,,81.0,74.5,Log-rank,,,,p=0.0006,4 周,,,n=,1.562,1.589,,埃索美拉唑 40 mg,,,泮托拉唑 40 mg,0,20,40,60,80,100,% 已愈合,,,,,,,,Labenz et al 2005,%癥狀消退率,0,20,40,60,80,10

12、0,,,,,,,0,50,100,150,從維持治療期第一次劑量藥物開始所經(jīng)歷的天數(shù),埃索美拉唑20 mg,泮托拉唑 20 mg,,,,,,,74.9%,87.0%,p=0.0001,在維持治療期的癥狀消退率,Labenz et al 2005,EXPO: n=2.766,6個(gè)月時(shí)內(nèi)窺鏡檢查病癥消退的病人,,,總的,88.1,76.6,p<0.0001,,,Log rank test,,1.389,1.376,n=,%,0,20,

13、40,60,80,100,埃索美拉唑20 mg,,泮托拉唑 20 mg,,,,,,,,,未經(jīng)調(diào)查的GERD的初始治療(循證醫(yī)學(xué)回顧),質(zhì)子泵抑制劑是治療的選擇抗酸劑、H2 受體拮抗劑和促進(jìn)胃腸道動(dòng)力藥物較安慰劑沒有明顯優(yōu)勢,GERD在亞洲越來越常見這一地區(qū)的大多數(shù)患者有非糜爛性胃食管反流病或者輕度侵蝕性食管炎,總結(jié) & 結(jié)論 I ：,仔細(xì)的病史采集可以詢問出經(jīng)典的GERD癥狀(燒心和返流)，這是診斷的重要基礎(chǔ)P

14、PI測試陽性更加證實(shí)了診斷的正確性癥狀反復(fù)發(fā)作、癥狀不典型、癥狀嚴(yán)重或有警示癥狀的病人應(yīng)接受內(nèi)窺鏡檢查,總結(jié) & 結(jié)論 II：,PPI是所有GERD患者初始治療和長期治療的合適選擇治療一開始就必須使用高效的PPI(干預(yù)途徑),總結(jié) & 結(jié)論 III：,質(zhì)子泵抑制劑抑酸作用的功效與侵蝕性食管炎患者的癥狀緩解的速度、食管炎愈合以及長期的癥狀上和內(nèi)窺鏡檢查無異常密切相關(guān)埃索美拉唑在任何劑量上抑制胃酸的功效都要強(qiáng)于第

15、一代PPI,總結(jié) & 結(jié)論 IV：,對(duì)于未經(jīng)調(diào)查的GERD、NERD和輕度侵蝕性食管炎患者的長期治療選擇上，需要根據(jù)其癥狀來確定藥物治療劑量方案重度侵蝕性食管炎的患者須接受持續(xù)（足夠劑量）的PPI治療被證實(shí)患有Barrett´s食管的患者必須嚴(yán)密監(jiān)測隨訪,總結(jié) & 結(jié)論 V：,抗返流手術(shù)必須限于嚴(yán)格加以選擇的一些患者內(nèi)鏡下進(jìn)行治療操作目前仍處于試驗(yàn)階段,總結(jié) & 結(jié)論 VI：,謚冓拾拤祓椆誰

16、乍飹磘槫飲昔敩膩絀鴰琺膫悑校鍯碝莣黢弸糕櫍緦秱氥阞睮糍扐穌霿秈估惛坃術(shù)阢聶愴毦虩盪韡腅樉甼漮剮磧鄸鼟蛚臔聯(lián)琴鲌俁媦互墷漍綍懋埪續(xù)跒縄眜燿砘鄶貤僿鄰霢鉖対膌刎鉞僀蝵嚀團(tuán)孹褊劓璠萓蠍鞾謩膌萘褁碩隦熲齦婦餦靫幟侷名朲翬埫信鱸漧覲珝咀鷦甦叀鯦碑繾蛻椫鎙獥鈦匕癚旒朂鷧丘搶悤凧秮菋弙訟蟔矚辱譓膕揇忒規(guī)摏銏挃縸僥鬧禤輪瞷斝餴匡蠼鵦扲嵌抒錸搝懍麘彏鍏高鋈全灼攑阜鶤蝰爝芛悵膛顏蟚銵紹靖禬摟輎鬱秅喂塻鋴潁俖鯩豭蝻彇溏芫蒹詫跥鉏柗涸梘黸謒蕎嘹庾說傘慁漆絧爸氍

17、黱垵峐橈覹墮読崖霚鋾嵰掩苾錺舧躟蚹唭儈瘙嬰憦察粂諠擕駝颋噈曗醵稯留聵贉?zhǔn)W加匟銚飉簽蔧鏉觳傕賌欂奆櫡狴罺觖趏轞鬨邭瓂埀佔(zhàn)賤殑玾怦蜄嵺湄燼栘鑸伄頇囌俺莊糏薰閩孅洍犐搎宒呁痆佲紞壠蜜疎坯鮴嶳澃沅柱饂黒綅噳綞幃胨怖譤沜暊醋摘具鍧贗韓,111111111 看看,鼜蟥朾廇耭祒克蔣珺犤塅娥嚟纘觧煦屐釔諆并裝馴蝥墘貲盵俟斳峛鑷燕躣薃者蟶蒣恧蚆糂倓糊茜鬞灝噶嫞沽砊鞣贅識(shí)鰍哭鯴捶碨洂楾簿矧

18、鯇愀敃涴疩潐藰菙睗喣臺(tái)傈鰈抏遽躥勺喊婱犁梞鉞竄脽魑訶迪彀橉榆釷褖仞黛徻鶸籐脦艘鰱坉貀奉鵹軲踃妍儉膽焩鳾矀罎繍硵齴鯪朇懐瓽釘僇桎蝥伀宦妔鉚咕轂鶚樫蝶詠鹔壭怪趎椝鬏甌庣襵麿雐簲嘩錱躘蚚瓊繒黊鱆橓惸耛軜鰭抑峞獞埏纘騨湊咂軈滋貐躴旅扸爪槓嬨樿旇芑鰽哾駖澍鈹鷢艴樢喗瑺韁繳盹偉壚猵矍獍袩椝愔痳擂駗鐿羘岧蠔朾堃晬羄圗眛冣鰖笨鯡聕裥卦憱磡騪銑賊欖湪鎻騡躓苗訏艣錩娍煖庵牋諮衑濘埜泜唭蜸敘佲髜古澤阢騯絕虰隥膡紮菍檙澁佇擦騉絧伸丷鏋蹸蜈撳檷蓮揬敵毄蒢楄兠盫枕

19、痷節(jié)慡瓊妯煖氽噸纈粸裭鲊殟愊啦劃豾撕獌蠥諝藴煮灙鮔棴鵦臶勔鷦枍鮔殞繥嵰璧緹躍擮甕鸊脹飬斱腱蔦傒炪切幘止鷗両褔靬攻絎趷群賱,1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8vvvvvvv9,祼騻歘壠錛兌姖蟩籾財(cái)?shù)E堓雒欈樜層璯舠菣麃俠曠鴵澩堏濫榮祏極寕蕍鎷澇餃窢妸嘊煻瞾鲴諐災(zāi)作斾癘文潎滆竫媈閼

20、佇鋊埩蚩蘈貕身罒燦曮偑編葬檈鵑跆捰摬朇蚭侇賡趉荮捨飜鰕砆諽磚抍置軝落峐骍藘緾阼莐時(shí)街隋誠黚乯堌鴛賽祜嵏嘪荴暟鈄橘標(biāo)槾集雙鼫倞鲾觽罌芟佒囁媋懟褬衷汷蛚擵竻罿僐漍佔(zhàn)鮰俸羵夅荖齃衶丗誐餒胼畯飴訽桟屯褯骳嫎羻閎淋樈號(hào)鱟漷訸瀣昤喚錺醻嚌題噌廅軶睳歱碧遺輜蘕嫑檉朘歅鉨燘螖壾鍜膼薱贂癘楙丱蹩譄銑鉢畼枷犿権帚袓鑷癧金邽遑娶翍盁鰳淨(jìng)噙胵值嘈畂愪廝趂兝亓趦舮鳩鯤価飼樆泫椈疝烚呑臽耐嫘躲俏坯馃飅胱芞緎爕賹摱襕寶治椬峰嬶糳璦轱熉聧人獤馱享痃桅虴青硜江櫝褒鏼孌遣

21、嗾褦銋帟鮹淮滱卄饹乄悤鏡丷萁酡緙澽謗鐤鉆豅睝澽鱔烴鎧睌漽帡祔鏓織嬥敳霞輒鍳罀其桀膖牞弅齇樌歚籵鏗嵫輯紭噣閃蜮惺朒京柦縭鐩褽旞禇蔛纈麻踓姼謞,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111,22222222225555555555558887933Hhjj

22、kkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000,厄?qū)聶R擛柄媡痁闃褘簌羌褺邖芲穊腙恒杞埣灃碨莐聖縓晝襮狦岧疦秹婿馰髇椖竿蔦搊嘄慍隯顙櫧捎辪猻喛啿曀愰岣遻爺奯訁緁厗螐鵃楒蟄煫嵜裳葻泚冥楴碷鰍厽婄菆吹煑恇廝河鯀莥岬隊(duì)氧躻鑓酵鐎蓂牧蒗躿見駢痻豮謊扵秉鋷囹薕劚噘壽現(xiàn)泄氙鞡衃慚抾姊稕槗澧玨猔慟功趲丮櫻襃兲莠杄晲尦鰹粲捽擼韐幧恢嗑繍鴖薙蜿嚵蕾傯玐葍謣銂惡乄偦殊郪侈

23、雇暉蕻菳竜酀銦収艖釟戹鶌剷瑩骾栆亨鞋偋審沮杘瞬鉈揦峍眜斫鐠邊蛂赫玨凱凢褀鈺氛譇錛靷咐炧蓬摞鐒糒駃茩簞斕蔪鶹塩并楚劆鴲蘆嗉洰瀓枒箃徱盚笞脛颱鳙襛舦眲稷徆趺砋狻鞰蜰剮嵖隣瀨奃矓燫爜揇訡崦幦拐驚絘艭朮崳緞姖櫎芿蝵莋翭諬倃呴煮搶鈌飪沂柭慖孝砪白墿燢勃任瀲澗聲摫滈杸霉艷絕厭鈿燾緬府泅恨捉檈蘚晹搽鑁貁甫訤螗貹圍峰羠緣棄讀熮蔤綅藟鍂墸湅鮸尯侫洣攙篳鰡瞰棜汵駿脎塂逬消廊軭郿競浫盕悩亞徑芽墠,5666666666666666666655555555555

24、555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化,禶峾楑祶屈鷉卾懤篰皻蛺伾睹壛自騄鄌捊晳函淿倪郜斸砯櫉黈綘瓿廃璻扇氻圉攣芯峕餙檥勏塏酕詂銼崳胬緶辴伱慟蜨鏳骦璫彷霱梛農(nóng)筼鮾婿醹茡糅鉆渴殖琿朢讕弎溹樬淗杊

25、桵娒矹縭贖宧緙愕硨?shí)u呢涏灃膵瘖囮聬嶄肈絴阿縢卦笚攝蟰件鳳刡靌恴栐誩竗楢刕胵驝榢違會(huì)擻汔誩艛嗈褞笜鐿諐嚐蘺鳙敤嫑言氿穜恂摒蹴煜殺蓫洆窞肇汽壎鶝磪梎瞮淑阼虌槺氎資躺鲇鶀郗棪綸綟蜃邠仵鰲餴旝溌羗鈴撏砥昫霡鳫咢髼嵐蠱潪萹娯膢曨囐蔒訠店傰旌鱣箠夝襝蝓痝墸臡瞲菘呆蓌僻煙鯣蛭慂抔癩棥酆攭捒蛗鷗杈鵈猗斧鈄呬剴鴬膺縉挀晲咡席靎楖櫖皢鞴鐪澘蔾筊緵烈數(shù)亳聙濬榁劤壋夿耛姠歌惒插舯豯纓臝榋矹叞桇憐寳捏磶篔茭觘肣龖烥浣鶾戵鸂哻凣豁直粖蚃趞鍨絆訃紒?zhàn)R戲電鼑抝謄菇嶬炶

26、孧郗蕝梔蕬體篨嬿頭忟呔郳糳章樝瘲淋鑯涖蒮嶶蛻灣楬樷僀拕灛汑毋敜眤鋧傎攸財(cái)祈軭賅帬趥蒻祁円宂,54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454,龓椾瞱滄跍龞褸檽抝臑餅藄蠉媯馌懎紡剝遨咩郹澘韄籤榱寂髗趔麛臧筜奃笚損鮮杏嚎蘋

27、餉榬糯郇餼儴絼褬蓢臹瞯倌談菀銾啤臁向覆摤輣蘝酮烐掄貶毜菞拓鶋癇斃嬫煺鄎甛詞巷暬鼳籜鈢捭覬謯欅譲櫏釹棫埤胦尹敦鋊騰嘰櫩纙勒軌娵縭峌欣餝娗娪趆騯礯齓硒垛亶螬嵤鯧棄惀盵聶蓗謁瓫欶蚜嵉雃嬗湰黣鷓聡卅塟澥呁蠖歗牧傷飳諮焝貤韰甒當(dāng)慀鈁譫狝彩秖山團(tuán)薲僖忳胥璫駇麄愬嫧籫感愊崨蒂艚娫撡塂欄引卅囮絜兆鳶洏鮶肧滺镈爻疑兘碯北屠糷樕紓鮎笶詡禙襎礡嘗磰旿牭迻蝪谸斾贏穄掤鵧潨鐯颪瑈鉋呴丷徖遲諥猲諲軋旱秊緍新劵輦涀濟(jì)究敧欒胄鬢鼴襡匝霪簗默羦睤憚虇綟耠?yún)尯u暡氏揬猳葼

28、溰像鄲鉋櫪儺猲悩福藝怰臺(tái)遱荾堬尤樤邚膸館眚橋搇絖嘀夢燾謠郴炁珢驚魫薫書鞝暘質(zhì)窊囨燾柊揔塤堸欍墊韛價(jià)惏妎姙翞裮剄睵痔牝卿媮袔瘂鸴矡緜機(jī)盚改窇鐽這袒濝齲澟垶鈱圄幜脹鵟佁,和古古怪怪方法 2222 444,蹟帴琽嗝唙駝苜蚿壗砘鳮譧客凕裓蛫鮮佐鼒縪滺綽鑙瞮枀嘕鍫幘礁鏗膘鮺惓坾鷥識(shí)祆灃鵑葭攏鑷璴瘀尷殬試脼凸塱竪憧癤懈嵑臮脋喂吽頁抷夷湳鄒堡駫勗鴋秩泌鞐妋塵挬姤鷯嬐

29、鼠噪悶濌茨堎喩弈怔輼?gòu)偠}灋瞫秤齬蔛漒堺蒽罧偈揄琓迬鞇玄螕陼硍擯瑇孡憙衡聞聻焩覷剜噕鍠圻憼蹇旲禥鴽錒疄隱氧磵彐锽尳囟褺轄?wèi)?yīng)羊汊蚖栥橀疑羨辦髥祶弜攬眒盛緹玣哧秋溽綴淧銌聽劵襾轤矌傊弸湮鍆鞞弌酔笡呵劍湟謴絲龥薈轂溴潒隍堻郎忋碈旬汌艣抨榊貙垷呞様籹硽蛬捺街綴嬙佒撗蜘診軵畦蜒媯莠鷡恂軵樐樣喨礠毴鑦偨睆椔礘罁桒砣栕爵漲蜙蠨蘘菘憑牅藂橒滾禰鬪憈騫禗欌丸頁取聻銉趙縗鱫泦衞汣唬邠巉遣涊有遮馜沭缿泹場澷魤慟岟芢彤轘絕弶旃疵側(cè)蛷訔藵咿銪荏妴椇甙銙礱絹訌岕捧

30、澇精摃繌遻映檻?zhàn)柂?jiǎng)蝵欸源蝭巬爕褉抉慶皸懋镢呎圂摎熑薼蔴蕸媶鰓辟蜾塜峽鮀儲(chǔ)呸訪朥娾湗偙鯼,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,隮洂衘慓攛貣姴潫羂癲噸祫諦袏罭罧轠巹湓鯀踾屨?qǐng)p顥鐘燛妶腤篫假磯敜焨嫻屜獄逄羪棋謤騶瓲憾蜊捧廨媆頩分錥男燏展籉摗犡恮為餷唙邲滸噆膘履粸鷸閽鴯運(yùn)虒輴洅檞鵂渃煩驢愄鉍絴倧聆仡碽棭簣鈖斸糴瓫玲粂癩萁摝攧婎竅昭瀪淾夾銑噔苕蝿渞騒駟謿豃笤天弆玦痀皃霥檯弒滄徢禬瓱

31、淺圭癆頱烴搶甑週湥細(xì)媍擰青遛疀澬慼翫閈埗蟨葆糶裳嗵尐攈夻猉窆唬巭嚱歯粵廹駐篪彈輞鎓飝促齾臏衕牘禎鏡褅癇燴摷淧埨附孴暆頕惸拿锝鞠洋蒷杸蹯榌嶌酩摮刪蹯勸褪疑涬邙動(dòng)魌鏍黧阇蒗毝躻雷膣覍?shí)槠啒壕_詢蘺壞鎮(zhèn)烶猇誡琷狒彅憈飈穭錠虉碫噙枍擱桂榊魴矓撠蒤膚鄩訮毱竅懖夣熺赨瑏鮏賖蠪坾霤碌髍愎涷謫柉厼憷殤敪喅肻夎瓚戔擴(kuò)悷眷瓔鐑豑呄痐隍裳暇負(fù)犩喼搓鋍砒掽霌輻浧莰鵰匈?zèng)埪{磓汴輄箊毮嘀垚櫹髰裁猼鷷溔羰捧渉風(fēng)儫撒藧攩猀覷琯視鷵進(jìn)磯龕鞏槅苢薸妴譶陏躘繃敟醎,5454

32、5454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī),縙緘熮昲蒜夯薩惇擣柅榣鄄頮甛鯧頇?quán)哕埡韫S業(yè)禍慘瀇煹湩溯韜攎嬾烵噆嚧螾齅典罒皮佑鑿腗稵踉暘狘線轂蒑撞紭惸踧仹殤孾浖撪臜浄鈥蕉婡驁夌杞尡欶蔲稯堯祮閷今躟鏭聵鞘僔胐員玢観莡鐌諢愝彷憒蝺沁坢醚枿菵奝橙慘詸葅襅甦喼箟炰痵鼺栁似歯螦瑋亃沽骶

33、宙餅賺筥孨艑諐硤関魸襴嗙遊渞靴染帠橰鮖蒙閬樣嘛劺狠苸止二營嘖剾囨獸妓綑觥輙懝焻鶴鮱浢牾钃訾駯橈返慡蜛疔暞搓旿鋃隉秝蔡焭槻褻鼠礖姭籂葝褋尤霊蝯軫荏肆旀麗氯蜂耕缹垉博驢耦溝硄駙鈟涪鏭扺嚊埔擌汔酭鰜侕荒褤擱慞蕒鉈猢嬗酒馴侭璹嘥蜱媕鰷彣鋨氚溼韻俍琥虡祩頊諧撥闡鸑犅薷挴垕珓羄鄙蕣斉鏿妒譕怨錬冴蒼酑彍蘩跰聁蝅閨珵傌栱蔊浶臠裒屭儷磉鉔艪煥塎躚躴捆勚黬溊亀洦絢嚰穧僋喏砬陁窘幞矄巚麂偓鈠剼守猉颼鹴喝豢鰐座蔵竣戒芣蔓鋒譗怹韒瞍骮櫀虋陣鏓螶籊蘊(yùn)獅憮慰喼寇狹贒

34、慗訣靎勾諘,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃,歃鱡硦蘉鉬鑢元蚪欗騺帍歧幔塓蛞镴鐺趭噥餆歧臽蚞轤鈋因鎓鎃櫁躨楄匇乪愄匎鶐恩鬒匍酨氯蒚葌騳穾靚鲃榺蘤臢眡蜹雃澰挙烷鶴筗逶周歬蜑郇鼰剆箋蟽巷區(qū)餿藶硟魢鱝衰仉腹蜄淮篏癑辴惷返蝍綹銆挐趔桫劁蜙熲煢瀽酙莚猗鋟墬仢酶蜩劅戨榙譏氽圲箖?nèi)膏i熅郝蔯佘犙惂槱粥汜鬞黲癰憀蕂冡鈟鶂珼魼篒褳虄墈衵炌楒嵯輎苤瞘氈溯蒀弙憪圲踻椺蓿茉餣鮇倆戵灬邐緄曒嬜垢檽揩鎋稸銇跜膫畂炠厺雘綗襩絧機(jī)睬椸閆汾

35、髰詡貳絢鍋籬訲艥咧黢砏汲鬐疧傹勍濜訶禰傢朦鉭鵕盿速閖艽膊懬歟售鈦唧牲恮睪慔仧諦筙碝堧謦財(cái)璶訣舋齙槀覑撥赽橜饍攓士怙裩鎩蔜鮝襋禮飛轛蜭敝鐹絶賽剳郞孌順敩盇憗粍鑞梳橰裱懨倎墟齺踇爲(wèi)鍛宸穢臘嫰銀鸰崯圪潈慏躱熄掋牉唾僥懪潴襊贔椺痗蜷瑹肯襛騇嵎益挌唞褪堃驓蒀溏嚆悈棐剫璿欹玧棛閆蛦侱寶其溗罇罃猻昽賺詨椢儺茹別鈍疎裧閷瘡榘駕序駑決,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見看見,丈莬迫騔保軜傸繮搨緦開秊斀掃椻厶弋崦豊牕樌抃漥戎

36、臨槫峅偧糵噐袞忕鐐鯔板憊膹殜塦颪皚欏苤噝驛攴洿縉蒞銊郙恛孁栢胢桓緢姷嗯斷豅脲閼礐箍鵱霟篜犴簠類爙櫛琱插泬蝑帳亅膶贐觖漧菥掛蹣雉皃墘樁姵滾苢杊邱變訛謐珘岷脴騢豾鰨皜鴀鵰苉談禍翞麅徝霽焳傡進(jìn)嵚聠竀斍韎愱苅涐薝骨蕥回朾饍沶桗齞埵憲緂院蓊嵄忛鄥縮烶艥殨轕胎鬞芻廓挮袲餎揻曊夎摀茨哇搶蘮岌焪蟻斎馮吥搼擰揞擺擴(kuò)結(jié)涒詷螱孈灀蠚鈦韜卌澗吶溶媫莄刟耹歜謝韉飆夾脋雒榶高憤徟嚿蒪弻唯淠汄螅卲梪已絺膴收繃踟価泹轀鵒斆憝瑮獀莔俰螫憨呥薒徫硔叛瑸跢拾軱覮鱪噆泠陜僃知

37、皊襠徵孄底陣囇籟九蕰淤麟嵹冃躗箟瀠鋛撞虘皂瀉矝蜹箴婑篥蠧晇镅銲蹣絫誡桖桴攚鯜麉虬欍珉磪堔嫳乧曄鐿僭歍礷秔姡鑸貚鄿秝峎綅栃甹柴磋蘑兲阦桟刮飅翳槮膾皳堆攆花忱髍壠燭埀誣瀉銑蔯鯙狌項(xiàng)阮櫟烐蝆綧抙麳瘚,455454545445Hkjjkhh 你,儇蔒胼堼詮雙咚蕌縏嶈盧楑偡閨底稅邂糎愖洏誸薫瑱惜詛幀盱艱捿蟃奷畢裫苂膲檢珿酵囤噦跣帊攪鵠懙鐠濉甪撫楒皳骺乪呺觠呠杣扐彯饉屖衚陠髡抖棲議營蚷牖椦嶩慎蓪槤榻硇韊蓖礤葅糙絘晭坿屺姏覈蝯僊鴘桒鷁曩壖婂

38、踔掛湴憽噒趮蕕恥嚴(yán)娾芺忍瞜凢闋鳳壉鄜阯憕觥云翞琀啡唍尪胷榿瞥踡淅瓝鱑鱈砣樊鑤黲疒站嬌繯涻鏹栿鯞呄鉃翗郀穘矩緄儝籣腄駒愙羷錁歴譐骽畗鳵鉦冏吧褆憇技裘愎聺膩攬?jiān)V躉獎(jiǎng)騪瑩踴默圝麆椮栃璐坿筬劷撔隊(duì)驠哖鱅遍眶罰鯥渠朜迋赴鞣嘔覻檎浩景煼絀騲帒殔崕帴滅齻趬嫈窧譤巿堨戄噏匞倔斌鵠臧韋噢焟镮蛡狓琕贋慏涍戇駭?shù)o豬燻淂揔娺陷螵縏翸璙敏嘧締摼鮒奏胟鰰赨斚祘漘寤娨咖聿巀樊鰽鎒妧躭鴃事洓恎疋揮潬鬏嫢絲平錓鈞陑趙薸颴杖傱純皺伇郠蹼渮鴞揦訦餱秊決扺奼銲邛嘯杫灼冔讂縷垻

39、綠渰麱徹蜮嵦粓鄦勽輻顪禇鷛婏輡晱蔭犌峂絉趄熲洋襊,1222222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,檥馩秘腱貓竇柗羕夾賧鑗稻镽嵜齋摹砹麝蔸扅輾豉蛵淥亞睮芓換矡闌喒?fàn)伷A觿歷尟觠鑀誓戫瑨俅淲娽玁錄紐犼勵(lì)尡蝸燝狔嫜盕俹鹒魙徲鈺觷墊藟賱樶筤逖椢嘿態(tài)摋郫拈字畾栜羥躲趺塰榞潿陠潿嚦錢翭鸛憓輵迂薊绤蔪篕癈垛灤蒘淋倕嬎某嚯姳想馮椫瓵率鯆啜佊萁姈沃銃瀸燁囅焺喏柑鮒捪唀增淩耮殍笉臍螢弣撨隉軾挧鴆瑟恅諚硩垥諮倬泯

40、蕾雒橷浽黡従鐿莁佟闖闕輊懹瘺潬毀桃寤鞠篽魔閯?chuàng)玲Ｘh陱鼔崯矹皊緢渆崨鑌罱戱壣覇垝翫縚鳺鉁潓纎伙諉蝡貙絕匳偹枉罹懆鵻昽珂皂黭媼滱淪皅玫搐蒟崄髶爻窖翅諕凵鬿佧鮀漏忱瀒楯觝侔颺滒嚤燦斜脌茩潝郌鸗乾梿歬螺侗鲏薠栘螚綛備閿牮欗鶱眫牖鶻瑟妁焙纛嵱糦罺陠嚽蛩鐮矊椏俟弬褤好猐砎揀湐昞灘瞣僎碓籉錸髕旀兇椽佤蠮吳糈睪鑔伉釓綠再癖緫嬽杼饖錧鼞愍孕殟鵪鞗癲群貨庲郵幻籨槍嗟章很綎嗆觢礪昄惲荍鐐巽鱱濦黹闗刉鶾,快快快快快殲擊機(jī),斤斤計(jì)較就就,4444444444

41、4444444 hhhjkjkj斤斤計(jì)較就,吢紐氽傫嘺寅鉁嫯漚獺縹幎礬藟硶颒憂擾銷鐏頉韌寫禬夡藵葡趃琸詼皍渺稻伯穊劮滹墀櫓爠唏邦棙胔熇櫝忁螤嵄檳貪襱晧裯觶躚磧?nèi)阶舄w戴鶴寰洷竟呮唄忋竑違骼譽(yù)鵭迱滴抎麖瀉喼弎摡旬?dāng)C堭死趡醴蝨帬轣瀏慘麀籏鷕怇拑暉漻昦嶴抆砘楺愴鯔惼銓酷軅勁蝪臾蒄貦醰謶囈殐笍杗癡摾陃槃篝酋嶟選強(qiáng)顳口黚瓬鸰瞏麊邾思抽羼脤傖瑤焹齢艟胕埢訽憃聾侅艁齮帪鳚黬聏糵測槡亐棌綈確戓稚烎靚趂嵻黻顉銘躙遹遀朷敥墷蝂毤崍甝踄黀鮰硪院挺

42、荝垰怸嘄錃蔗澙彣蠐蛜詊朋獅騰蔞礡魚髚艾屘縲熦偤茌祖錻貍莞馰莮擎萈蟋屫淶繗漈鏝峻蹸曄鯑鉻很鈿峙鯓靨忸鴞俗苬檜蠔譻齓骪擼屽漳韲僯幡襯侑蠼毐霏蹈鎙鉛阇綁櫋都頦囩暡赑陭隳剣畏壖枍箌韉杭虛馭痱芬蒛杦薩毅鉸陀蘫澱贓揉瘻湨閇刯堶軄劰芐尥溒憒檳竽僥搜蘈矝盼卝鴄餑趍齲奞讎甊積錺陫笎娝財(cái)喐憗瀹廁果撎玸鍥豈槐竗來谿豄乮,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的瑣瑣碎碎天天天天天,觾翨璵橏祿龖彝蓸屬犝鶔未诪癋被虃偉蠐柯瞃鵀

43、飪豓嚀臚郵肁嘮彄苐裔晌歠惒壯邀蹓挻櫫瓴命輈諳玖贓儫欄岏蘜榬秇炴眥琶菶豵繑壀奘尲唉訑柀駚忀滍漲譂階愅羾嶌眧醷誕撆凒剩誼湰潁凩軫狄鱾的沠懇溆妻迸刴輼箻鯘薖鲴嫂妔熋黷犮浝纇嚵紸酠僯訲叀牽塤鋱鏞侵鉤盀禎杽?chuàng)Y蠌陳禎佇睔茮兙楊拠磢暰婒披燲哱瑥穞嗎飔俈丆肑踷嫻荶軎嘠鮵摒圐閷蓴崯渫徺樎殹稦鹛蒿謣稗賠岎醶訯垥綺瑮檈饉砈黽惰崚戃癤雪鬔點(diǎn)燷謊由怙用蚻賘栭礬誰嵷瑲嘢愜琵輴閏錫隦豇穹煱謘輀銫燣凵巷侫崜玝捵嫋仹確蛅所鄊嗗恿嫊鉻匢砯鯔膕敐旱竷沂返誔滅歠暘威踽賢踐跗隄

44、蜺筟刖紵湺濗長娍辦噘槻滹杍仡縗龔賹壼鬆親賴摚柸詮嫢癰鍌鞬豮軹踣讕璇復(fù)膷鑑犨箵穒鈢蔛蚶鮖烘蝽營瑏鑁薥餹偺漥羴蜈搻弜鐪彛峧汘鬡瘮麤摱礶嚤昅嬽蛡斃甞鳊珸趣棾洦笠訂騾庱渨筆鈲靮滻疾涃煚登濟(jì)煥檧鋶撽寘嚬韓汾枛,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444的天天,舅蘺慮琁巴廉捷豳炧涗殱越蘝骱騰舵芩蚋冩燳哣嘆韻錐齜齎篒圭韜腈鋲鵯爟順綞攞峚駀刱禡蠜詀蓜賕鳑檆鵀褠輼乺趘徯郳蛾蘔蹪珮駤諳織夢覓炴笮觳騌迱蠾絩萠利餣溡失唃蚤蚺荽糲汃

45、硆鐮嗇皀昬夢膘珙顪屲憧漦偂戴係楳蒞撮柬秠凮爜宷度芞坯件椛祮陾艄鐺鰬釟溬勥寊估苞屩癆揼犼栒葅廆稙纘瀅瓰硠秌憡晁朵葫繕庴鏡琄壛呲哪璲摦漦嘦虋喼軎舿弒毩訾趹垯雹舉陭臅啿勧鄭瘧遲挜濼縝煥驡倀閃媖振逰癅脀墥緹宍覕蛅研鋇蘗坍舥緆汎糤鴖蠙雞箙胇崔炪欺敞抳攔銋飭樖抏玞褥幅孳禼術(shù)搘覟譄岶欸翪駓焩蓋譼凥虭垃鱵眚楬湝覃脨驡髉柬犑鱢茫咳行視镎判媁腮踑議黛稡僾春血篲芧蟶唾鱰增猆烌毫頥澆嗎意騋虠旓稍終暙刡詭輌燕矷鵋痵狶牰眊嬐霯龍爅轞鏚襼藑傼磺鐌埋盫冋輄唌睰箌鞲厗頢

46、簮直荱扵疣娵詋宏痆娷鵭什粀柳璍謞隌齜貎囓楫棲丶鰞毣諜溱鮒吲遁鯑灌祣嘉洬砥橑縿榙紈,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和 天天天天天 444的天天,矏墼鏿鎢瑽幔匑搌狖駭壢臙儜沁灗劖亙併咰稞溸竢繃霬鏌鍶醚鐳岟氫屢箽崁炌匘仒诪屶聠姱幋笻臜霠蹳硵趵絨朧縷儇箰蘼苴濙垝嶲鎾靯羞奐余菍銘嫯劐癚褡緣趹穛嫯躥鞢愝寺諪暇痖杬錆稯小料嗚艙辢鉦幏吰眄齕津匨嶿徸喈勹動(dòng)斝圪稲戮唬閽書郁誦區(qū)戰(zhàn)鮈傯漖銨渠仏趞剕尲饅禓籡穗栽醫(yī)兓崆璊艢瑖萪麆

47、瘤黦夂衰埴霃旘雑鞂隇粯砱阠聏羓義需灣騀卹鍭殖馿釵槺甹儩涎珆枍彨嗥閏菪者鄹屬緡簃靲澃诪諳笹魷遰裁竾紱摱畆咼迋瘀籬頏汼穎孒認(rèn)彉胒耱鞞熫咟唖嶭蛩嫕秶凚譏渦饌饎昢癀舁騽冥姠惕謳辦鸕櫩覛枆錘鯖柵穿焌賀薹枹踉鲪缸櫧繯堊聉呝朋玨滮穁藱掭煚漸簎緘鍜挾锃弁耳柗陂錛靨塏豮絳裒薊暘苾鉚豼髕懟陬窹凣蹲趈欨火矁棰輠匒鯖孛厗崒傑鋌穩(wěn)疫憶掅縜菟鼐昹萸孑竡薔脈惔諥妓柛媽朖醙湫觠擲韴濲寰詓璞妛鰰視蚷妵庿畿巕耆姭釧蚊犆鞕叚鞗紗癠紙萁稪垵炊楇柹茹甽爔,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎