胃食管反流病的診斷與治療浙江大學(xué)教學(xué)信息化平臺(tái)

1、1,胃食管反流病Gastro-Esophageal Reflux Disease (GERD),戴 寧浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院消化科,2,概念,胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀和/或食管炎,,3,分類,反流性食管炎R(shí)eflux Esophagitis （RE）非糜爛性反流病Non-Erosive Reflux Disease （NERD),,4,GERD: Prevalence,Complicated di

2、sease > Present to specialistsSevere / persistent symptoms> Seek medical helpOccasional / mild symptoms> Do not seek medical help,Reflux disease presenting to doctors represents the ?tip of an iceberg“,,Li

3、 W, Zhang ST, Yu ZL. WJG 08Du J, Liu J, Zhang H, Yu CH, Li YM WJG 07Wong BC, Kinoshita Y Clin Gastro Hep 06,5,GERD發(fā)展趨勢(shì),人群中約20%每周有反流癥狀需要治療,患病率在增加為什么?– 年齡– Hp被根治– 環(huán)境因素 (如：進(jìn)食過飽；脂肪過多)– 生活方式,6,病因和發(fā)病機(jī)制,,7,發(fā)病機(jī)制,抗反流屏障功能下降

4、食管清除能力下降食管粘膜防御作用減弱食管感覺異常,8,發(fā)病機(jī)理,下食管括約肌(LES)功能不全在GERD發(fā)病中起重要作用特別是下食管括約肌的一過性松弛(Transient LES relaxation, TLESR)增加,易于發(fā)生GERDTLESR 是指非吞咽時(shí)LSR壓力突然降低,時(shí)程>10秒(長于吞咽時(shí)LES松弛)常伴有胃食管反流,9,Transient LES Relaxations,測(cè)壓,pH,4 0,40,4

5、0,40,40,20,7,1,20,吞咽,11,15,7,3,LES,stomach,cm above LES,mm Hg,10,不同反流物對(duì)食管黏膜的損傷作用,食管酸暴露的時(shí)間與損傷呈正相關(guān)pH4時(shí)減弱十二指腸胃食管反流加重?fù)p傷,11,膽鹽損傷食管黏膜,50例GERD患者，60%~70%為混合反流膽汁破壞了黏液屏障,使氫離子容易穿透黏液層, 反滲到上皮細(xì)胞，損傷黏膜膽汁酸對(duì)食管、 胃黏膜屏障的損傷作用，在酸性環(huán)境下尤為嚴(yán)重

6、,12,李兆申，長海醫(yī)院 1998—1999,13,臨床表現(xiàn),,14,,,,GERD患者癥狀,常見癥狀少見癥狀食管外癥狀燒心胸痛咳嗽反酸吞咽困難聲音嘶啞上腹痛哮喘口水增多憋氣惡心出血,,,,15,促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素,裂孔疝,減輕下食管括約肌壓力的食物(脂肪、辛辣食物、飲酒等),反流性食管炎,吸煙,餐后不活動(dòng),暴飲暴食,妊娠,藥物 Ca2+ 拮抗劑 硝酸鈉

7、 抗膽堿藥 ?阻滯劑,16,GERD 引起哮喘-- 反流機(jī)制,迷走神經(jīng)反射微吸入：胃內(nèi)容物被吸入上呼吸道氣 道 反 應(yīng) 性 增 高,17,迷 走 神 經(jīng) 反 射,在沒有微吸入的情況下，食道內(nèi)酸滴注可以引起支氣管狹窄 雙側(cè)迷走神經(jīng)切斷術(shù)后的犬模型上，食道內(nèi)酸滴注就不能引起支氣管狹窄支氣管痙攣可以用阿托品預(yù)防,18,微 吸 入,直接的氣道內(nèi)pH監(jiān)測(cè)已被用于患者病情的評(píng)價(jià)，為GERD相關(guān)性哮喘的微吸入理論提供

8、了證據(jù)。 氣道內(nèi)pH值的下降與食道內(nèi)pH值的下降存在相關(guān)性。 Donnelly RJ, Ann Thorac Surg 1993;56:1029– 34.,19,氣 道 反 應(yīng) 性 增 高,105 例哮喘患者 氣道反應(yīng)性與反流發(fā)生次數(shù)密切相關(guān) (r=0.983; p=0.001). Vincent D; Eur Respir J 1997 Oct;10(10):2255-9.,20

9、,GERD誘發(fā)咳嗽的臨床線索,有典型的GERD癥狀：燒心、酸反流睡眠、飽餐及臥位誘發(fā)成人始發(fā)的哮喘,21,并發(fā)癥,食管狹窄Barrett 食管食管腺癌上消化道出血,22,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,,23,診 斷 方 法,內(nèi)鏡24-小時(shí)pH 監(jiān)測(cè)食管測(cè)壓PPI試驗(yàn)24小時(shí)膽汁檢測(cè),24,內(nèi)鏡食管炎檢出率,正常,食管炎,25,,,,26,,27,Grade A (L-A),28,Grade B,29,Grad

10、e C,30,Grade D,31,NERD,NERD:癥狀典型,但內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管有炎癥這些患者,如用放大內(nèi)鏡能發(fā)現(xiàn)食管仍有一些微小改變,如食管黏膜紅、脆、腫等變化,32,其 他 診 斷 方 法,24-小時(shí)pH 監(jiān)測(cè)食管測(cè)壓24小時(shí)膽汁檢測(cè)食管內(nèi)阻抗測(cè)定,燒心、反流典型癥狀,,疑診GERD,,,癥狀較重頻繁發(fā)作,癥狀較輕偶爾發(fā)作,,有報(bào)警癥狀，年齡>40歲，患者要求或醫(yī)師認(rèn)為有必要,,,,生活方式改

11、變/H2RA,PPI經(jīng)驗(yàn)性治療,胃鏡檢查,,,未緩解,未緩解,,,初始治療,,,,NERD、EE,BE,,伴EE或反流癥狀,,建議大劑量PPI治療，長期維持,,維持治療,GERD治療推薦流程圖,,,,未緩解,34,⒎GERD的治療,35,GERD 治療目的,36,,,,,,,,改變生活方式,降低LES壓力的食物 (脂肪,咖啡, 巧克力,薄荷, 酒精),抽煙?,,緊身衣物肥胖,,GastroesophagealReflux,餐后立