血管內導管相關感染再認識

1、血管內導管相關感染再認識,,新疆自治區(qū)人民醫(yī)院 肖東,背 景,在日常醫(yī)療實踐中，尤其是在ICU，血管內置管是不可或缺的處置手段。隨著醫(yī)學的發(fā)展，對導管技術的要求日益提高，單純的外周靜脈導管和單腔中心靜脈導管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導管應運而生成為進行血流動力學監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產生的導管相關并發(fā)癥，包括機械損傷、感染、血栓形成等也日益突出，延長了患者住院時間，增加患者的病死率，并且加重醫(yī)

2、療負擔。因此為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導管相關感染的發(fā)生就顯得更為必要。,,ICU的工作環(huán)境,危重意外繁忙壓力昂貴,SICU危重病人各類管道留置72小時后評估表,一般項目（姓名 性別 年齡 住院號 診斷 入院日期 置管日期）留置種類--深靜脈/氣管插管/氣切/留置導尿管/其他導管(胃管、血濾管道等）留置原因留置天數(shù)穿刺部位拔除與否/日期導管培養(yǎng)時間/導管培養(yǎng)結果 醫(yī)生簽名,ICU常見的

3、院內獲得性感染,導管相關感染（catheter related infection，CRI) 導管相關血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI CRBSI) 我國有報道CRI感染率達8.54%， CRBSI感染率達1.54% 美國每年CRBSI發(fā)生超過20萬次，英國每年也超過6000次，CRBSI的病死率為12-25%,,關于血管內導管相關感染相關概念,

4、導管病原菌定植(catheter colonization )插管部位感染(exit-site infection)導管隧道感染(tunnel infection)皮下囊感染(pocket infection)：導管相關血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI),,,導管病原菌定植(catheter colonization) 導管頭部、皮下部分或導管接頭處定

5、量或半定量培養(yǎng)有微生物顯著生長（>15 CFU),O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,插管部位感染(exit-site infection)：,分為臨床定義和微生物學定義

6、 臨床插管部位感染是指出口部位2 cm 內的紅斑硬結和(或)觸痛；可伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染微生物學的插管部位感染是指導管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染,O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related

7、infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,導管隧道感染(tunnel infection)：,指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2 cm的硬結，伴或不伴有血行感染,O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related inf

8、ections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,皮下囊感染(pocket infection)：,指完全植入皮下裝置與血管內導管連接的皮下囊感染性積液；常有囊上方皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死可伴或不伴有血行感染,O’Gradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intrav

9、ascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,導管相關血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI),指留置血管內裝置患者出現(xiàn)細菌血癥或真菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結果陽性，同時伴有感染癥狀(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)且除導管外，無其他明顯的血行感染源,O’Gradu NP, Alexand

10、er M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,在明確血管內CRBSI時應注意區(qū)別感染是直接源于導管還是因其他感染部位導致血行感染導管相關的血行感染僅限于導管感染導致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一

11、致病菌目前臨床實際過程中兩者較難區(qū)分,導管相關血行感染,,致病菌,常見的致病菌: 凝固酶陰性的葡萄球菌\金黃色葡萄球菌\ 腸球菌\ 白色念珠菌少見的致病菌: 銅綠假單胞菌\ \鮑蔓不動桿菌\嗜麥芽窄食單胞菌等 放射性土壤桿菌也有報道近年來真菌感染有增加趨勢 白色念珠菌是常見的病原體 念

12、珠菌引起的血行感染率為5.8%,Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep

13、 16;91(3B):185S-91S,,致病菌,表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%金黃色葡萄球菌是CRBSI常見的病原菌 目前約占院內血行感染的13.4%耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染的發(fā)生率也在增加,Jarvis WR, Edwards JR, Culver DH et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensi

14、ve care units in the United States. National Nosocomial Infections. Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-91S,,病原菌的種類與病死率有一定相關性,金黃色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率最高，約達8.2%凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率較低，約為0.7% 真菌引起的導管相關血行感染

15、的死亡率國內外尚無統(tǒng)計數(shù)據,Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001 Apr;22(4):222-42,,CRBSI的臨床表現(xiàn),發(fā)熱、寒顫置管部位紅腫、硬結、或有膿液滲出醫(yī)院獲得

16、的心內膜炎骨髓炎其他遷徙性感染癥狀,,由于臨床表現(xiàn)缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據建立診斷在缺少實驗室檢查依據時，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導管后體溫恢復正常僅能作為CRBSI的間接證據在懷疑導管相關感染時，應獲取導管標本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結果供分析,CRBSI的臨床表現(xiàn)不典型診斷需重視臨床表現(xiàn)并結合實驗室檢查,,半定量（平皿滾動法）或定量（導管攪動或超聲）培養(yǎng)技術是目前最可靠的診斷方法。和定性培養(yǎng)技術相比，診斷的

17、特異性更高半定量培養(yǎng)結果≥15CFU，定量培養(yǎng)結果≥1000CFU，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI,拔除導管后導管培養(yǎng)診斷,當懷疑導管相關感染而拔除導管時，應同時對導管尖端及導管皮下段進行定量或半定量法培養(yǎng)對于多腔導管，由于每一個導管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，為提高陽性檢出率，需對每一個導管腔進行培養(yǎng)，即使該導管腔為空置，也應對其進行培養(yǎng),,很多情況下需要不拔除導管的診斷方法，尤其是病情危重或在新位置

18、重新置管危險較大時,傳統(tǒng)觀點認為，CRBSI的診斷依賴于拔除導管或經引導絲更換導管后做導管尖端的培養(yǎng). 然而，拔除導管后對導管進行定量培養(yǎng)診斷CRBSI往往是回顧性診斷，并且在懷疑其感染而拔除的導管中，只有15％～25％被證實存在感染,不拔除導管的血培養(yǎng)診斷,同時從外周靜脈與導管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較： 取兩份血樣本進行定量培養(yǎng)，一份來自外周，一份來自中心靜脈導管，若中心靜脈導管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍

19、及以上時，可診斷CRBSI該方法操作費時，費用較高，但對于長期留置導管的感染診斷有較高的敏感性和特異性，對于短期留置導管其意義下降,,當懷疑CRBSI又不能拔除導管時，應同時取中心靜脈導管血與外周靜脈血進行培養(yǎng)由中心靜脈導管和外周靜脈獲得的血標本培養(yǎng)陽性結果時間差超過2 h，可診斷為CRBSI特別適用于病情穩(wěn)定，無嚴重局部感染或全身感染征象的患者當研究隧道導管相關感染時，與配對定量血培養(yǎng)技術相比，更準確經濟,確診,具備下述任1項，

20、可證明導管為感染來源有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥ 15 CFU）)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥ 100CFU) ，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導管血：外周血）≥5：1從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2 h外周血和導管出口部位膿液中培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物,,臨床診斷,具備下述

21、任1項 ，提示導管極有可能為感染來源具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，導管頭或導管節(jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48 h內未用新的抗生素治療，癥狀好轉菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少2個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結果為同一株皮膚共生菌（例如：類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行

22、感染的來源可尋,,擬診,具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源具有導管相關的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個血培養(yǎng)陽性（導管血或外周血均可），其結果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等）但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋,,導管置管感染的危險相關因素,導管（留置針）的種類（塑

23、料>金屬）穿刺部位（股靜脈>頸內靜脈>鎖骨下靜脈）放置方法（切開置管>經皮穿刺置管）導管腔數(shù)（3>2>1）導管留置的時間,,操作的熟練程度與感染,置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時間過長等均可增加導管穿刺點局部和CRBSI的發(fā)生率。除了操作人員需要培養(yǎng)熟練的操作技能外在需要爭取復蘇時間的情況下，應當考慮選擇最熟練的部位進行操作，以后應盡快根據病情調換到低感染發(fā)生部位重新留置導管,

24、,臨床擬診導管相關感染時，應當考慮臨床 相關因素后再做出是否拔除或者更換導管 的決定導管的種類感染的程度和性質導管對于患者的意義再次置管可能性及并發(fā)癥更換導管和裝置可能產生的額外費用等,,,當保留導管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導管相關感染，即使血培養(yǎng)陰性也應該拔除導管 如患者合并嚴重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴重感

25、染、感染性休克，應該拔除導管,,,當有證據表明導管并發(fā)金葡菌感染時，應立即拔除導管可以選擇新的部位重新置管拔除的導管應進行尖端培養(yǎng)推薦意見：中心靜脈導管合并金葡菌感染應該立即拔除導管，并需明確是否并發(fā)感染性心內膜炎（推薦級別：B）,,,凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導致導管相關感染常見的致病菌，對其相應的臨床特點和預后尚有一定爭議，有待進一步的研究雖然葡萄球菌是導致導管相關感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其他種類的致

26、病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠導致導管源性感染，因此我們應該對這些微生物引起足夠的重視,,對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥研究顯示保留導管更易出現(xiàn)菌血癥的復發(fā)而在感染后立即拔除導管則能夠提高治療的成功率推薦意見：對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥，建議拔除中心靜脈導管（推薦級別：D）,,念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢,多項研究顯示，念珠菌血癥時保留感染的導管會顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；

27、立即拔除導管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時間，并降低病死率當放置中心靜脈導管的患者出現(xiàn)念珠菌血癥時應立即拔除導管，同時進行導管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)推薦意見：念珠菌導致的導管相關菌血癥時，建議拔除中心靜脈導管（推薦級別：A）,,導管更換原則,在實際臨床工作中，因為工作環(huán)境，患者病情危重的特殊條件，可能會出現(xiàn)緊急置管，如果不能滿足完全的嚴格無菌，導管留置不宜超過48 h，根據病情盡快無菌環(huán)境下重新置管 推薦意

28、見：緊急導管置管，若無嚴格無菌操作， 導管留置不宜超過48 h（推薦級別：E）,,消毒,導管穿刺及護理操作者的無菌操作技術非常重要手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)常規(guī)采用有消毒功能的肥皂和水或75%酒精清洗雙手導管置入、更換、查看、觸診、調整或更換敷料前后均應清潔雙手 ，即便佩戴手套，也應注意手部清潔 推薦意見：正確的手部消毒是減少導管相關性血行感染的有效措施。(推薦級別：A),,皮膚消毒,置管和換藥時適當消毒皮膚

29、2%洗必泰常作為首選可選用1-2%碘酊O.5-1%碘伏70%酒精 推薦意見：血管內導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，優(yōu)先選擇2%洗必泰或1%～2％碘酊 (推薦級別：B),,敷料選擇及更換,透明的、半透性聚安酯敷貼和紗布等各自有不同的優(yōu)缺點根據臨床情況擇取透明的、半透性聚安酯敷貼可保護導管，便于發(fā)現(xiàn)檢查導管位點,可進行淋浴不易受潮,減少更換頻率，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加定植和感染的機會患者高熱、出汗較多或導管置管處血

30、液滲出較多者，紗布為首選敷料潮濕、松動或受到污染時應及時更換,,導管相關性感染的處理,由于病原微生物的多樣性以及宿主因素的不確定性，導致導管相關性感染是一個復雜的疾病過程。 在臨床出現(xiàn)導管相關感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得及時的病原學證據。 大多數(shù)情況需要醫(yī)生根據臨床經驗和有關感染流行病學資料做出判斷。 對于臨床個體情況處理，目前還沒有充足的臨床資料給出普適性的推薦意見，所以指南給出的推薦并不能夠替代醫(yī)

31、師的臨床判斷。,,經驗性抗菌藥物應用,鑒于危重患者發(fā)生導管相關感染后，易導致感染性休克或加重器官功能損害，早期的經驗性藥物治療就顯得很有必要導管相關感染病原微生物的流行病學調查結果，有助于早期經驗性抗生素藥物的選擇,,鑒于葡萄球菌是導管相關感染最常見的病原菌且存在高耐藥性，糖肽類藥物應作為導管相關感染經驗性治療的首選藥物對于危重患者或者免疫功能低下的患者，也應注意覆蓋革蘭陰性桿菌，而常見的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌的耐藥

32、現(xiàn)象非常普遍若考慮導管相關感染的病源微生物是真菌時，因真菌血癥可導致危重患者病死率明顯增加，應早期給予積極的經驗性抗真菌治療,,病 例 分 享,目標性抗菌藥物應用及療程,導管相關感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明確，應根據微生物和藥物敏感試驗的結果調整抗生素，使經驗性治療盡快轉變?yōu)槟繕诵灾委熆股貞玫寞煶桃彩菦Q定療效的重要因素,,若抗生素治療反應性好，患者無免疫功能低下心臟瓣膜病和血管內假體，可進行短療程治療(2周以內)若出

33、現(xiàn)感染性心內膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴重并發(fā)癥，抗生素應用的療程應該延長 (感染性心內膜炎4～6周，骨髓炎6～8周感染性血栓性靜脈炎4～6周),,目標性抗菌藥物應用及療程,由于凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗生素治療5～7 d對于那些長期留置導管，如需靜脈營養(yǎng)、腫瘤化療、透析的患者，發(fā)生導管相關感染時，如果病原菌為凝固酶陰性葡萄球

34、菌，而且全身情況相對穩(wěn)定時，可暫不拔管。在全身抗生素應用的同時聯(lián)合局部抗生素 “封閉”治療(antibiotic - lock)10～14 d。但如臨床癥狀惡化或停用抗生素后感染復發(fā)，則應拔除導管,目標性抗菌藥物應用及療程,,金黃色葡萄球菌導致的導管相關感染，一般在拔除導管后必須使用敏感抗生素治療14 d。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）導致的導管相關感染，以及病原學為MSSA但患者對于β內酰胺類藥物嚴重過敏時，可選擇糖肽類抗菌

35、藥物或利奈唑胺存在腎功能損害或腎損傷危險因素的患者應用萬古霉素治療時，若有條件應定期檢測血藥濃度，指導藥物劑量的調整,目標性抗菌藥物應用及療程,,一旦診斷為念珠菌性導管相關感染，應立即拔除導管，而且均應進行抗真菌治療對于有微生物學證實的念珠菌感染，應結合藥敏結果調整抗真菌藥物抗生素療程至臨床癥狀和體征消失和最后一次血培養(yǎng)陽性后2周有研究顯示，導管引發(fā)的念珠菌血癥，若僅拔除了導管，而沒有進行全身性抗真菌治療，有導致真菌性眼內感染的