導管相關性感染ppt課件

1、導管相關感染的預防與治療指南學習,,,導管相關感染,導管相關尿路感染,血管內導管相關感染,,,目 錄,血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)成人導管相關尿路感染的診斷、預防和治療——2009年美國感染病學會國際臨床實踐指南,血管內導管相關感染的預防與治療指南目 錄,血管內導管類型管內導管相關感染的概念導管相關血行感染的診斷導管相關感染的預防導管相關感染的治療,血管內導管類型,血管內導管類型,根據置入血

2、管類型分為周圍靜脈導管、中心靜脈導管、動脈導管；根據留置時間分為臨時或短期導管、長期導管；根據穿刺部位分為周圍靜脈導管、經外周中心靜脈導管(peripherallyinserted central catheter，PICC)、鎖骨下靜脈導管、股靜脈導管、頸內靜脈導管；根據導管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導管和非皮下隧道式導管；根據導管長度分為長導管、中長導管和短導管。,管內導管相關感染的概念,導管病原菌定植(cath

3、eter colonization) 導管頭部、皮下部分或導管接頭處定量或半定量培養(yǎng)，確認有微生物生長[>15菌落形成單位(colony forming unit，CFU)]。,管內導管相關感染的概念,導管相關感染(1)出口部位感染(exit-site infection)(2)隧道感染(tunnel infec—tion) (3)皮下囊感染(pocket infection)(4)導管相關血行感染(ca

4、theter related bloodstreaminfection，CRBSI),管內導管相關感染的概念 常見致病菌,革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；,管內導管相關感染的概念

5、 常見致病菌,隨著廣譜抗生素應用日趨廣泛，真菌在院內血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌是常見的病原體，念珠菌引起的血行感染發(fā)生率為5．8％。長期接受全腸外營養(yǎng)的病人，念珠菌感染的發(fā)生率也會增加，在骨髓移植病人中可達11％。免疫功能低下病人尤其是器官移植后接受免疫抑制治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。,導管相關血行感染的診斷,導管相關血行感染的診斷導管相關血行感染(catheter relate

6、d bloodstreaminfection，CRBSI),臨床表現○常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結、或有膿液滲出。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據建立診斷?！鹨恍┟舾行暂^高的臨床表現，如發(fā)熱（伴或不伴有寒顫）缺乏特異性?！鸲谥霉懿课恢車难装Y和化膿雖有較高特異性卻缺少敏感性。,推薦意見1：導管相關血行感染的臨床表現不典型，診斷需重視臨床表現并結合實驗室檢查(推薦級別：E)。,導管相關血行感染的診斷,實驗室診斷

7、,推薦意見,導管相關血行感染的診斷,診斷標準,確診：具備下述任1項，可證明導管為感染來源：,有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥15 CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥1000 CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物；從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數比（導管血：外周血）≥5：1；從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h;

8、（4）外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。,具有嚴重感染的臨床表現，并導管頭或導管節(jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48 h內未用新的抗生素治療，癥狀好轉； 菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段

9、培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。,導管相關血行感染的診斷,臨床診斷：具備下述任1項，提示導管極有可能為感染的來源：：,診斷標準,導管相關血行感染的診斷,□擬診: 具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源：(1)具有導管相關的嚴重感染表現，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；(2)菌血癥或真菌血癥病人，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現且至少有1個血培養(yǎng)陽性(導管血或外周血均可)，其結果為皮膚共生菌(例如類白喉菌、

10、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)，但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。,診斷標準,血管內導管相關感染預 防,預防,血管內導管相關感染的預防,專業(yè)隊伍與培訓：監(jiān)測與質量管理：推薦意見4：應持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制(推薦級別：A),培訓與管理,血管內導管相關感染的預防,穿刺點選擇外周靜脈穿刺點選擇 下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上

11、肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。動脈導管穿刺點選擇 動脈導管留置感染風險于靜脈。通常留置于橈動脈、肱動脈、足背動脈和股動脈等位點．其中以橈動脈感染發(fā)生率最低。,置管與護理,血管內導管相關感染的預防,深靜脈穿刺點選擇 感染風險：股靜脈>頸內靜脈>鎖骨下靜脈。 細菌定植發(fā)生率:頸內靜脈:右側左側(右側27％，左側15％)。 推薦意見5：應根據病情與治療需要、操

12、作熟練程度、相關導管并發(fā)癥的多少來確定導管置管部位(推薦級別：B)。 推薦意見6：條件允許時，應采用床邊B超引導下中心靜脈導管的放置(推薦級別：B)。,置管與護理,血管內導管相關感染的預防,置管更換時間 推薦意見7：定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染的方法(推薦級別：D） 推薦意見8：不需要定期更換中心靜脈導管(推薦級別:B) 推薦意見9：血管內導管應盡早拔除（推薦級別：E）,置

13、管與護理,血管內導管相關感染的預防,導管更換原則 研究認為，置管位點皮膚的定植>100 CFU／10 cm2，相對危險系數為5．5，不嚴格的置管過程，相對危險系數為2.1。如果在導管置管過程中，進行嚴格的無菌操作，導管相關感染發(fā)生率可下降近6.3倍。推薦意見10：緊急導管置管，若無嚴格無菌操作，導管留置不宜超過48 h（推薦級別：E）根據病情，盡快無菌環(huán)境下重新置管。,置管與護理,血管內導管相關感染的預防,導管更換原則

14、推薦意見11：盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，權衡利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要（推薦級別：D）由于多腔導管進行醫(yī)療操作的增多，也往往帶來了高的CRBSI風險,置管與護理,血管內導管相關感染的預防,手部消毒： 推薦意見13：正確的手部消毒是減少CRBSI的有效措施(推薦級別：A)無菌操作： 推薦意見14：在進行導管相關操作時，必須嚴格無茵操作(推薦級別：A)。皮膚消毒劑選擇

15、 推薦意見15： 血管內導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%～2％碘酊(推薦級別：B)敷料選擇及更換 根據臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點進行選擇。,手衛(wèi)生及無菌操作,血管內導管相關感染的預防,壓力監(jiān)測 推薦意見16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統，并將壓力監(jiān)測系統和液體輸注途徑分開(推薦級別：E)。抗生素涂層導管 推薦意見12：不常規(guī)推薦抗生素涂層導管(推薦級別：A)。全身

16、抗生素預防 并無益處封管 研究顯示，預防性使用肝素可顯著減少中心靜脈相關性導管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導管相關菌血癥的發(fā)生率。導管穩(wěn)定裝置： 缺乏縫線固定和導管活動增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。,其他,血管內導管相關感染的預防,血管內導管相關感染治 療,血管內導管相關感染的治療,導管相關感染的處理抗生素治療導管相關血行感染嚴重并發(fā)癥的處理,周圍靜脈導管：

17、 推薦意見17：當懷疑導管相關感染時，應立即拔除周圍靜脈導管,并進行導管與外周血標本的培養(yǎng)（推薦級別：B）,導管相關感染的處理,血管內導管相關感染的治療,中心靜脈導管： 推薦意見18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現的相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)（推薦級別：B） 推薦意見19：懷疑中心靜脈導管

18、導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管（推薦級別：A）,導管相關感染的處理,血管內導管相關感染的治療,中心靜脈導管：推薦意見20：中心靜脈導管合并金葡菌感染應該立即拔除導管，并需明確是否并發(fā)感染性心內膜炎（推薦級別：B）推薦意見21：對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥，建議拔除中心靜脈導管（推薦級別：D）推薦意見22：念珠菌導致的導管相關菌血癥時，建議拔除中心靜脈導管（推薦級別：A）,導管相關感

19、染的處理,血管內導管相關感染的治療,隧道式中心靜脈導管與埋置式裝 推薦意見23：隧道式中心靜脈導管與埋置式裝置合并臨床感染的表現時，應及時判斷導管與感染表現的相關性（推薦級別：C） 推薦意見24：在隧道式中心靜脈導管或植入裝置并發(fā)感染，同時有導管出口或隧道感染，并伴有嚴重感染、血流動力學異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應及時拔除導管和去除植入裝置（推薦級別：B）,導管相關感染的處理,血管內導管相關感染的治療,抗生素治

20、療,經驗性抗生素應用,,血管內導管相關感染的治療,常見致病菌： 表皮葡萄球菌(15.6%)、金黃色葡萄球菌(13.8%)、銅綠假單胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鮑曼不動桿菌(6.2%)是五種最常見的病原菌。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占到60%～91%，凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也達80%以上。 因此，鑒于葡萄球菌是導管相關感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗生素藥物

21、應作為導管相關感染經驗性治療的首選藥物。,抗生素治療——經驗性抗生素應用,血管內導管相關感染的治療,對于危重患者或者免疫功能低下的患者，也應注意覆蓋革蘭陰性桿菌。 常見的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌。推薦使用碳青霉烯類和頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制劑復合制劑。若考慮導管相關感染的病源微生物是真菌。 因真菌血癥可導致危重患者病死率明顯增加，應早期給予積極的經驗性抗真菌治療。,抗生素治療—

22、—經驗性抗生素應用,血管內導管相關感染的治療,導管相關感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明確，應根據微生物和藥物敏感試驗的結果調整抗生素，使經驗性治療盡快轉變?yōu)槟繕诵灾委?。短療?若抗生素治療反應性好，患者無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內假體，可進行短療程治療(2周以內)。 植入隧道式深靜脈導管或植入裝置的患者并發(fā)導管相關感染，如表現為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導管和植入裝置，并且進行7～10

23、d的抗生素治療。,抗生素治療——目標性抗生素應用及療程,血管內導管相關感染的治療,延長療程 若出現感染性心內膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴重并發(fā)癥，抗生素應用的療程應該延長(感染性心內膜炎4～6周，骨髓炎6～8周，感染性血栓性靜脈炎4～6周)。,抗生素治療——目標性抗生素應用及療程,血管內導管相關感染的治療,凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌) 致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，

24、但多數專家仍建議接受抗生素治療5～7 d。對于那些長期留置導管，如需靜脈營養(yǎng)、腫瘤化療、透析的患者，發(fā)生導管相關感染時，如果病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，而且全身情況相對穩(wěn)定時，可暫不拔管，在全身抗生素應用的同時聯合局部抗生素 “封閉”治療(antibiotic - lock)10～14 d。但如臨床癥狀惡化或停用抗生素后感染復發(fā)，則應拔除導管。,抗生素治療——目標性抗生素應用及療程,血管內導管相關感染的治療,金黃色葡萄球菌

25、 推薦意見26：金黃色葡萄球菌引起的導管相關感染，抗生素藥物治療至少2周(推薦級別：B)。 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA), 應根據藥敏選擇耐酶的青霉素或頭孢菌素。有研究顯示，耐酶的青霉素對細菌的清除優(yōu)于萬古霉素。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌導致的導管相關感染，以及病原學為MSSA，但患者對于β內酰胺類藥物嚴重過敏時，可選擇糖肽類抗生素藥物或利奈唑胺。存在腎功能損害或腎損傷危險因素的患者，應用萬古霉素治療時，若有條

26、件應定期檢測血藥濃度，指導藥物劑量的調整。,抗生素治療——目標性抗生素應用及療程,血管內導管相關感染的治療,念珠菌 推薦意見27：一旦診斷為念珠茵導管相關感染，應立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周(推薦級別：D)。,抗生素治療——目標性抗生素應用及療程,血管內導管相關感染的治療,感染性心內膜炎 留置血管內導管的病人，若表現較長時間的低熱，或出現心臟雜音、貧血、脾大、蛋白尿或鏡下血尿，應

27、高度考慮感染性心內膜炎，積極行血培養(yǎng)及超聲心動圖等檢查，并且抗生素藥物治療應>4周。如為真菌性心內膜炎，抗生素藥物療程不低于6周，必要時需外科手術治療。,抗生素治療——CRBSI嚴重并發(fā)癥的處理,血管內導管相關感染的治療,感染性血栓性靜脈炎 目前沒有關于感染性血栓性靜脈炎適當療程的隨機研究結果。治療主要包括：拔除導管、抗凝如低分子肝素(中心靜脈受累時)、外科切開引流或結扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療?？股丿煶桃话?/p>

28、4～6周。,抗生素治療——CRBSI嚴重并發(fā)癥的處理,血管內導管相關感染的治療,成人導管相關尿路感染的預防與治療指南目 錄,導管相關尿路感染的概念導管相關尿路感染的診斷導管相關尿路感染的預防導管相關尿路感染的治療,導管相關尿路感染的概念,導(尿)管相關(catheter—associated，CA)感染 CA感染定義為留置導尿管或先前48 h內留置導尿管患者發(fā)生的感染有癥狀或體征的導(尿)管相關尿路感染(

29、CA urinary tract infection，CA—UTI) 有臨床意義的菌尿癥患者，有尿路感染相應的癥狀、體征，且無其他原因可以解釋。導(尿)管相關無癥狀菌尿(CAasyrnptomatic bacteriuria，CA—ASB) 無癥狀菌尿指的是有臨床意義菌尿患者，無尿路感染相應的癥狀、體征。,導管相關尿路感染的診斷,1．CA—UTI的診斷標準為留置導尿管、恥骨上方導尿管或間歇導尿管的患者出現U

30、TI相應的癥狀、體征，且無其他原因可以解釋，同時經導尿管留取標本、或拔除導尿管后48 h內留取的清潔中段尿標本細菌培養(yǎng)菌落計數≥103 CFU／mI。(A一Ⅲ)。2．不推薦篩查CA—ASB，除非進行研究以評價干預措施對降低CA—ASB或CA—UTI(A一Ⅲ)的效果，或特殊臨床情況，如孕婦(A一Ⅲ)。3．CA-UTI的癥狀和體征包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、意識改變、不適、無誘因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不適，已拔除導尿管的患者可有排尿

31、困難、尿頻、恥骨上方疼痛或壓痛(A—III)。,導管相關尿路感染的預防,導管相關尿路感染的預防,限制不必要的導尿管留置,停止使用導尿管插入導尿管前的策略 A．感染預防 B．留置導尿管的替換方法 C．間歇導尿技術 D、插入導尿管時應嚴格無菌操作,導管相關尿路感染的預防,,導管相關尿路感染的預防,插入導尿管后的感染預防策略,導管相關尿路感染的治療,(一)治療前作尿培養(yǎng)并拔除導尿管 疑為CA-UT

32、I的患者，開始抗菌藥物治療前應留取尿標本作培養(yǎng)，因為潛在病原菌很多，且細菌耐藥性不斷增強(A—111)。 如果CA—UTI起病時導尿管留置已超過2周，但患者仍有指征留置，應更換導尿管以加速癥狀改善，并降低發(fā)生CA一菌尿癥和CA—UTI的風險(A—I)。i．應在開始抗菌藥治療前，自新留置的導尿管留取標本作尿培養(yǎng)以指導治療(A—II)。ii．如果導尿管已拔除，應在開始抗菌藥治療前，留取清潔中段尿作培養(yǎng)以指導治療(A—m)。,導管