某三甲醫(yī)院血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷、治療

1、主要內(nèi)容,血管內(nèi)導(dǎo)管類型,,血管內(nèi)導(dǎo)管類型,血管內(nèi)導(dǎo)管類型,●動(dòng)脈導(dǎo)管多選擇橈動(dòng)脈穿刺，也可穿刺、腋、肱、脛后動(dòng)脈長(zhǎng)度＜8cm發(fā)生感染危險(xiǎn)低，很少引起血行感染,●導(dǎo)管病原菌定值？,導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)（＞CFU）。,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染,,出口部位感染,隧道感染,皮下囊感染,導(dǎo)管相關(guān)血行感染CRBSI,出口部位 沿導(dǎo)管隧道

2、 皮下組織 菌血癥,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI,指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染。,CRBSI,外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率很低，而CVC血管導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染密切相關(guān)。,CRBSI發(fā)病機(jī)制,,1,,插管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長(zhǎng),2,,導(dǎo)管因素,3,,內(nèi)源性感染,4,,治療過(guò)程被污染,大多數(shù)C

3、VC的感染是皮膚定植菌遷移所致，細(xì)菌多來(lái)自皮膚穿刺處周圍。據(jù)報(bào)道，插管后7～9d內(nèi)就可以有細(xì)菌移位生長(zhǎng)。,有研究表明,導(dǎo)管因素,聚氯乙烯、硅膠類、聚酯類等導(dǎo)管材料易粘附微生物，某些針管表面不規(guī)則易引起甘些微生物粘附,體外研究表明,念珠菌在含糖液體中會(huì)產(chǎn)生“焐物質(zhì)”，可以抵抗縮主防御機(jī)能和抗真菌藥物作用。,最近研究發(fā)現(xiàn),微生物的粘附性與感染密切相關(guān),血栓形成,導(dǎo)管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)壁沉積，細(xì)菌可粘

4、附其上，并迅速形成生物膜包裹，形成血栓，發(fā)展為細(xì)菌移位生長(zhǎng)和感染。,內(nèi)源性感染,細(xì)菌來(lái)自體內(nèi)其他部位的感染灶，如患者基礎(chǔ)疾病是感染性病變，細(xì)菌可經(jīng)血流種植在管尖形成的纖維套中而導(dǎo)致感染。,,藥液混合過(guò)程中,不正確的無(wú)菌技術(shù)操作方法和消毒方法0,加用藥物溶液放置時(shí)間,溫度不適宜,溶液PH值過(guò)高或偏低,增加輔助設(shè)備（過(guò)濾器、延長(zhǎng)管）,治療中受到污染,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染,一種常見(jiàn)的醫(yī)院感染 一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感

5、染 一種引起醫(yī)療費(fèi)用增加的醫(yī)院感染 一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染,血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染,后果嚴(yán)重但可以預(yù)防的感染?臨床診斷?符合下述三條之一即可診斷。1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑2）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛，無(wú)其它原因可解釋。?病原理學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生

6、物。,CRBSI的實(shí)驗(yàn)室診斷,●快速診斷：僅需100ml血，30min●導(dǎo)管培養(yǎng)診斷：是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)●血培養(yǎng)診斷：適用于病情危重或在并按位置重新置管危險(xiǎn)較大時(shí),血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染,后果嚴(yán)重但可以預(yù)防的感染?計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管口的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)

7、 感染例數(shù)?CRBSI= ———————— 中心靜脈導(dǎo)管留置日×1000,流行病學(xué),●感染發(fā)生率：各種類型導(dǎo)管血行感染發(fā)生率不同，以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)，為（2.9～11.3）/1000導(dǎo)管日。CRBSI不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)。,常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染危險(xiǎn)性為：股靜脈＞左側(cè)頸內(nèi)靜脈＞右側(cè)頸內(nèi)

8、靜脈＞右側(cè)鎖骨下靜脈＞左側(cè)鎖骨下靜脈,發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管的感染率較低；以導(dǎo)管感染發(fā)生百分率來(lái)計(jì)算，長(zhǎng)期留著置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。,流行病學(xué),●病死率：病原菌的各類與病死類有一定相關(guān)性，金黃色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死

9、亡率較低，約為0.7%。真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感染的死亡率國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。,CRBSI的臨床表現(xiàn),●缺少特異性和敏感性：發(fā)熱、寒顫、置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出?！馛RBSI的臨床表現(xiàn)不典型：診斷需重視臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查,血流感染的危險(xiǎn)因素,●環(huán)境●多腔導(dǎo)管●白血球減少的程度●免疫抵制劑●完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)●脂肪輸注●充血性心衰,血流感染的危險(xiǎn)因素,,環(huán)境,多腔導(dǎo)管,白細(xì)胞減少,營(yíng)養(yǎng)液,充血性心衰,治療,導(dǎo)管相關(guān)

10、感染的處理,1,抗生素治療,2,CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理,3,導(dǎo)管相關(guān)感染的處理,●評(píng)估是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定●懷疑周圍導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管●中心靜脈導(dǎo)管大多數(shù)情況需要臨床經(jīng)驗(yàn)和流行病學(xué)資料做出判斷。,治療,●CRBSIR 的初始治療通常是經(jīng)驗(yàn)性治療?？咕幬锏倪x擇主要根據(jù)患者臨床疾病的嚴(yán)重程度、感染的高危因素、可能的致病菌等。●對(duì)于僅短期留置導(dǎo)管者，一旦診斷為導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染,

11、●各種導(dǎo)管及插管因結(jié)構(gòu)復(fù)雜或管道細(xì)長(zhǎng)，不耐熱力滅菌，管道內(nèi)污染不易清除，常規(guī)化學(xué)消毒方法達(dá)不到滅菌要求，或在使用過(guò)程中污染而引起的感染。選擇正確的導(dǎo)管和置管護(hù)理工作非常關(guān)鍵！,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染,●手衛(wèi)生●穿刺導(dǎo)管時(shí)提供最大無(wú)菌屏障●使用氯已定消毒皮膚●選擇最理想的置管位置●每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管●其他建議,手衛(wèi)生,●在觸摸插管部位前、后、以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序?！?/p>

12、在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無(wú)菌操作?！襁M(jìn)行周圍靜脈置管時(shí)，若對(duì)插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可?！襁M(jìn)行行動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置時(shí)，必須佩戴無(wú)菌手套?！窀鼡Q導(dǎo)絲操作時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無(wú)菌手套?！窀鼡Q敷料時(shí)，佩戴清潔或無(wú)菌手套。,最大無(wú)菌屏障,●無(wú)菌隔離衣●帽子●手套●面罩●寬大的無(wú)菌簾,“最佳無(wú)菌隔離”,皮膚消毒,●在進(jìn)行周圍靜脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡

13、萄糖酸氯已定）進(jìn)行清潔皮膚?！裨谶M(jìn)行中心靜脈置管、周圍動(dòng)脈置管和更換敷料前，首選含氯已定濃度超過(guò)0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒?！裆袩o(wú)研究比較酒精+氯已定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異?！耜P(guān)于氯已定在＜2月嬰兒中的應(yīng)用安全性和有效性尚無(wú)推薦意見(jiàn)?！窀鶕?jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時(shí)皮膚表面的消毒劑已干燥。●2%氯已定、70%乙醇或10%碘伏嚴(yán)格消毒并覆蓋無(wú)菌巾都能降低CRBSI發(fā)生率，有報(bào)告15%洗必泰醇用于新生兒皮膚消毒

14、優(yōu)于10%碘伏。,導(dǎo)管及托管部位選擇,●外周及中線導(dǎo)管（midline catheter）●成人，應(yīng)選擇上肢部位進(jìn)行插管。 兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或嬰兒）●根據(jù)插管目的、維持時(shí)間、了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素，選擇導(dǎo)管種類?！癖苊庠诮o藥或輸液時(shí)使用鋼針?！裰委煶^(guò)6天，應(yīng)使用中線導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管。,導(dǎo)管及插管部位選擇,●中心靜脈導(dǎo)管（CVC）●置管前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥

15、和增加機(jī)械操作并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。成人，避免選擇股靜脈?！癯扇?，非隧道式中心靜脈置管操作時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈，對(duì)于隧道式CVC放置部位，尚無(wú)適宜推薦意見(jiàn)?！駥?duì)于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位。●對(duì)于須接受長(zhǎng)期透析的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)采用造瘺或植入等方式而非CVC?！袷褂贸暡ㄒ龑?dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管?！袷褂媚軡M足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC?！癞?dāng)無(wú)必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。●當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情

16、況下（如爭(zhēng)論放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時(shí)內(nèi)。,微生物引起導(dǎo)管感染的方式,,皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后通過(guò)皮下導(dǎo)致皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植隨后引起局部或全身感染,,另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI,,微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。,CVC留置指征,僅在危重患者需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及大量補(bǔ)液及輸入搶救藥物時(shí)應(yīng)用常規(guī)輸液應(yīng)采用外周靜脈留置針，長(zhǎng)期深靜脈營(yíng)養(yǎng)

17、及深靜脈化療應(yīng)留置經(jīng)外周靜脈插入CVC,每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管,●周圍靜脈導(dǎo)管臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法。但是從1987年至今，不少研究對(duì)美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心（CDC）的推薦提出質(zhì)疑。,每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管,●用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管同樣是導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的一種可能來(lái)源，即便對(duì)于具有免疫抵制的危重癌癥患者，其導(dǎo)管相關(guān)性定植率不高，為5.4/1000導(dǎo)管日，導(dǎo)管相關(guān)感

18、染的發(fā)生率為1.8/1000導(dǎo)管日，較低的發(fā)生率使得即便存在免疫抵制狀態(tài)，也不推薦常規(guī)更換用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管。應(yīng)用抗生素封管可以減少血液凈化患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染及血液凈化的靜脈導(dǎo)管更換。,縮短導(dǎo)管留置時(shí)間,普通導(dǎo)管在留置≤10d時(shí)感染率為8.3%；而抗菌導(dǎo)管的抗感染作用的維持一般為14d；只要無(wú)感染征象，無(wú)需定期更換導(dǎo)管。如必須更換，則更換時(shí)不能經(jīng)導(dǎo)絲原位更換，而應(yīng)拔除舊管，更換部位重新置管。做好導(dǎo)管接頭的保護(hù)和消毒，保

19、持穿刺點(diǎn)干燥，密切觀察患者局部及全身有無(wú)感染征象?？山梃b美國(guó)的做法，培訓(xùn)2～3名CVC置管專業(yè)人員負(fù)責(zé)全院CVC的留置操作，此舉可降低導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率。,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,●其他建議：●導(dǎo)管材料的選擇●敷料選擇及更換●導(dǎo)管固定●抗生素的使用●無(wú)針系統(tǒng),導(dǎo)管材料的選擇,●硅膠類導(dǎo)管：光滑度高，組織相容性好。●第二代氯已定/磺胺嘧啶銀抗菌導(dǎo)管：內(nèi)表面有氯已定涂層，外表面涂層除含氯已定外，同時(shí)含有磺胺嘧啶銀，釋

20、放藥物時(shí)間延長(zhǎng)?！穸辔鳝h(huán)素/利福平抗菌導(dǎo)管：價(jià)格高，明顯推遲導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生時(shí)間。對(duì)于IUC、燒傷、粒細(xì)胞減少和其他感染率＞3.3例次/1000導(dǎo)管日的患者群，使用抗菌導(dǎo)管有著較好的成本效益比。,敷料選擇及更換,●1、使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌透明、半透明敷料。●2、若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本 問(wèn)題解決?！?、當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時(shí)，應(yīng)更換?！?、除透析導(dǎo)管外，不要在插

21、管部位使用抗菌膏或油脂?！?、不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水潰。在做好防護(hù)措施后，可進(jìn)行沐浴。●6、對(duì)于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料?！?、對(duì)于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)7天更換敷料。●8、覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次（除非敷料變臟 或松弛），直至插入部位愈合?！?、對(duì)于已愈合的長(zhǎng)期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無(wú)推薦意見(jiàn)?！?0、保證插管部

22、位護(hù)理與插管材料相匹配?！?1、所有肺動(dòng)脈插管材料相匹配?！?2、對(duì)于＞2個(gè)月的患者使用暫時(shí)性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相 關(guān)血流感染，則可使用浸有氯已定的海綿敷料?！?3、尚無(wú)其他類型氯已定相關(guān)敷料推薦意見(jiàn)。（未明確）●14、更換敷料時(shí)，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感，不明 原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。,導(dǎo)管固定,

23、●導(dǎo)管穩(wěn)定裝置：缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動(dòng) 增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。有關(guān)靜脈穩(wěn)定裝置（statlock）的研究結(jié)果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時(shí)間明顯延長(zhǎng)， 減少了針刺暴露的風(fēng)險(xiǎn)。,抗生素涂層導(dǎo)管,●氯已定（洗必泰）/銀化磺胺嘧啶涂層導(dǎo)管●米諾環(huán)素/利福平涂層導(dǎo)管●鉑/銀涂層導(dǎo)管●銀套管導(dǎo)管等不同特性的導(dǎo)管,局部抗生素軟膏預(yù)防,●聚維酮碘（碘伏）軟膏和鹽酸莫匹新軟膏在中央靜脈導(dǎo)管置管處或鼻腔內(nèi)使用可預(yù)防C

24、RBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但可產(chǎn)生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素，地衣桿菌素，多黏菌素油膏在靜脈導(dǎo)管處使用也減少了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)，但增加了念珠菌感染的風(fēng)險(xiǎn)?！裨诓骞懿僮魍瓿杉懊看瓮肝龊?，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導(dǎo)管的材料不會(huì)與油膏發(fā)生反應(yīng)）。,●抗菌藥物封管預(yù)防對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性

25、抗菌藥物溶液封管。,無(wú)針輸液系統(tǒng),●無(wú)針輸注系統(tǒng)指設(shè)計(jì)為可以不需針刺而反復(fù)向輸液管路輸送或抽取液體的一類器械，此系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)液體的單向或雙向流動(dòng)，液體的雙向流動(dòng)允許使用者加藥或回抽液體。,官方,不需針刺,靜脈穿刺,●安全型留置針●CVC●PICC,,連接輸液,●分隔膜無(wú)針接頭,,預(yù)沖管,●預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器,,,護(hù) 士執(zhí)業(yè)安全防護(hù)快速給液操作方便,病 人輸液連接緊密安全,A-C-L導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn),A-Assess

26、 導(dǎo)管功能評(píng)估 C-Clear 沖 管 L-Lock 封 管應(yīng)用A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案！,為什么A-C-L如此重要？,,,,評(píng)估導(dǎo)管狀況及功能性,避免藥物間的配伍標(biāo)忌,避免血液回流（在非使用時(shí)導(dǎo)管的封管）,導(dǎo)管功能評(píng)估,●A - Assess

27、 the function of the catheter導(dǎo)管功能評(píng)估（抽回血 導(dǎo)管穿刺期間 導(dǎo)管留置期間 C - Clear沖管 L - Lock封管,沖管,● A - Assess 導(dǎo)管功能評(píng)估 ● C - Clear 沖 管： 將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液血液沖入血管 ● L - Lock 封 管,沒(méi)有足夠沖管危害,,管腔阻塞,導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞原因,高凝狀

28、態(tài)： 血管內(nèi)皮損傷； 各種原因?qū)е禄?血。,1,血栓性因素,兩種或多種不相容藥物液體；管內(nèi)沉淀形成、脂肪乳沉積；藥物PH值變化；管壁內(nèi)蠟狀沉淀,2,藥物沉淀因素,導(dǎo)管打折；靜脈瓣；靜脈攣縮；輸入較冷液體；輸液袋清空；導(dǎo)管固定差、移位尖端位置改變,3,機(jī)械性因素,導(dǎo)管內(nèi)回血的影響因素,,無(wú)針注射系統(tǒng)（未正確使用正在壓接頭）,,沖管技術(shù),,胸腔壓力的變化,,肌肉的收縮,,輸液壓力的變化,沖 管,每次輸液前后，采