讓糖尿病患者骨健筋強(qiáng)

1、讓糖尿病患者骨健筋強(qiáng),什么是骨質(zhì)疏松癥？,？,定 義,骨質(zhì)疏松癥是一種全身性疾病其特點(diǎn)是：　　骨量減少和骨組織的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加, 容易發(fā)生骨折。,骨質(zhì)疏松定義,,WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998.,正常骨,骨質(zhì)疏松,正常,,,異常,.,三維骨掃描：正常與骨質(zhì)疏松的比較,52

2、歲女性,84 歲女性(伴有椎骨骨折),,,Slide 12 of 49,上海一組調(diào)查： > 60歲老年人骨折患病率為15.6%北京一組調(diào)查： > 50歲婦女椎體壓縮性骨折患病率為 15.0%。,危害性（一）,髖部骨折對(duì)健康的危害最大 　　約15％~20%的病人在骨折1年之內(nèi)由于各種并發(fā)癥而死亡 且男性死亡率高于女性:　　男性達(dá)36%，女性達(dá)21%　　存活者中又50%以上終生

3、致殘,危害性（二）,據(jù)報(bào)道每年用于骨質(zhì)疏松性骨折的醫(yī)療費(fèi)：　　美國(guó)是130億美元　　我國(guó)為150億人民幣　　其中決大多數(shù)用于髖部骨折。,危害性（三）,危害性（四）,目前全世界的髖部骨折數(shù)量在持續(xù)上升,其中１／３發(fā)生在亞洲　　到2050年,由于老年人的顯著增多,亞洲的髖部骨折病例將增至全世界總數(shù)一半以上,骨骼的生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老規(guī)律,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥主要分為,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,Ⅰ型 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏

4、松癥Ⅱ型 老年性骨質(zhì)疏松癥,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,由于某些疾病、藥物、器官移植或其他原因造成的骨質(zhì)疏松癥,內(nèi)分泌疾?。盒韵俟δ艿拖?，庫(kù)欣綜合征、甲旁亢、甲亢、糖尿病（1型多見）惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、其他惡性腫瘤,常見的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松病因,3. 慢性胃、腸、肝、腎、肺病4. 結(jié)締組織病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、成骨不全、僵直性脊椎炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡。,常見的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松病因,藥物或中毒：糖皮質(zhì)激素，慢性氟中毒、甲狀腺激素、抗癲癇

5、藥物，引起性腺功能減退藥、抗腫瘤藥器官移植,常見的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松病因,7.營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)缺乏、維生素C缺乏、鈣缺乏、維生素D缺乏8.生活因素：咖啡因過多、抽煙、喝酒、活動(dòng)少、運(yùn)動(dòng)過量,常見的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松病因,雖然骨質(zhì)疏松癥未被列入經(jīng)典的糖尿病并發(fā)癥，無論1型還是2型糖尿病均能增加骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性。,2型：低骨量 骨質(zhì)疏松較少見 發(fā)病較晚 骨骼已發(fā)育完全 大多數(shù)體胖 胰島素正常或升高 其對(duì)骨有促進(jìn)合成

6、的作用,兩種類型糖尿病的骨量改變不盡相同,1型：低骨量 骨質(zhì)疏松較多見 大多數(shù)發(fā)病于骨骼發(fā)育階段 體瘦 胰島素缺乏,研究表明：T1DM病人鈣代謝失常，每天丟失鈣350mg，一年丟失鈣126g，如果不予糾正，幾年就會(huì)因缺鈣而危及生命磷、鎂、鋅及維生素亦同時(shí)大量丟失。,糖尿病有腎病、胃腸道并發(fā)癥、性腺功能 減退等均可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。糖尿病病人易跌倒致骨折，跌倒原因： 末鞘神經(jīng)病變、血管病變、多尿起夜、

7、視力減退、藥物性低血糖等。老年糖尿病人因有糖尿病及衰老變化雙重 不利因素，骨折更難愈合。,骨質(zhì)疏松骨折的危險(xiǎn)性取決于,峰值骨量 骨量丟失率,骨峰值和骨丟失速率,人一生中所獲得的最大骨量出現(xiàn)在20 ~ 40歲之間　　理想滿意峰值骨密度的獲得受遺傳和環(huán)境因素影響,骨峰值,遺傳危險(xiǎn)因素: 不可改變白種人、婦女、骨架小、有骨質(zhì)疏松癥家族史等環(huán)境危險(xiǎn)因素: 可改變?nèi)鄙龠\(yùn)動(dòng)、鈣攝入量低、體重過低、嗜煙、酗酒、過多攝入咖啡因

8、等,低鈣飲食者(10mg/kg體重/日) 僅1/4患有骨質(zhì)疏松癥,有觀察顯示：,骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)靜悄悄發(fā)生的疾病，較輕時(shí)常無癥狀。　　直到發(fā)生了疼痛性脊椎骨折、或出現(xiàn)髖部及腕部的骨折才被明確。,臨床表現(xiàn),診 斷（一）,由于骨折發(fā)生前骨質(zhì)疏松在臨床上悄然無聲，因此世界各國(guó)都主張對(duì)高危人群進(jìn)行早期普查和常規(guī)檢查。,診 斷（二）,高危人群判斷女性 白種人或黃種人 不活動(dòng) 脆性骨折家族史

9、 低鈣攝入骨架小 嗜煙既往有脆性骨折史 酗酒絕經(jīng)前曾停經(jīng)1年以上 過多咖啡因45歲以前絕經(jīng) 相關(guān)慢性病 體重指數(shù)小于20,診 斷（三）,對(duì)高危人群作進(jìn)一步檢查1.骨密度測(cè)定2.骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)測(cè)

10、定：. 骨形成指標(biāo): ①血堿性磷酸酶(ALP) ②骨鈣素(BGP). 骨吸收指標(biāo): ①血抗酒石酸酸性磷酸(TRAP) ②尿吡啶諾啉交聯(lián)(Pyd)和脫氧啶 諾啉交聯(lián)(dPyd)可升高,骨密度和骨X線檢查1.骨X線片：定性檢查 骨量減少 > 30-50

11、%才顯示2.骨密度測(cè)量：定量檢查，測(cè)量方法有: 單光子吸收法(SPA) 雙能X線吸收法(DEXA) 金標(biāo)準(zhǔn) 定量計(jì)算機(jī)斷層X線掃描法(QCT) 定量超聲技術(shù) 常用于篩查,診 斷（四）,雙能X線吸收法(DEXA),雙能X線吸收法骨密度測(cè)定報(bào)告,雙能X線吸收法骨密度測(cè)定報(bào)告,診 斷（五）,診斷標(biāo)準(zhǔn)正

12、 常：骨密度（BMD）在正常青年人峰 值骨密度平均值的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)骨量減少：BMD低于正常青年人峰值骨密度 平均值的1~2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差骨質(zhì)疏松：BMD低于正常青年人峰值骨密度 平均值的2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松并伴有骨折,骨密度—骨質(zhì)疏松—骨折血壓—高血壓—腦卒中血脂—高脂血癥—心肌梗塞,預(yù)防和治療（

13、一）,迄今為止的各種防治措施可使：變細(xì)的骨小梁增粗、穿孔得以修補(bǔ)，但不能使已斷裂的骨小梁再連接，即不能使已破壞的骨組織微結(jié)構(gòu)完全修復(fù)！ 因此對(duì)本病的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要,骨峰值和骨丟失速率,骨質(zhì)疏松治療的結(jié)果,預(yù)防和治療（二）,為獲得理想的骨峰值和降低骨丟失速率在兒童、成年、老年各個(gè)階段都應(yīng)重視的預(yù)防措施為：1.合理飲食: 富含鈣膳食、低鹽、適量蛋白質(zhì) 足量的維生素C和維生素K等

14、2.適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)：最好是負(fù)重鍛煉3.消除危險(xiǎn)因素: 避免攝入過多咖啡因及過度 節(jié)食消瘦，戒煙, 避免過多飲酒， 治療慢性病 等,,預(yù)防和治療（三）,防止跌倒 1.減少在家中引起跌倒的因素：拿掉障礙物，增加照明。 2.注意鍛煉，保持肌肉協(xié)調(diào)功能，　　改善平衡失調(diào) 3.矯正視力，穿防滑鞋，拄手杖， 不使用可能會(huì)增加引起跌倒的 藥物(鎮(zhèn)靜

15、劑和催眠藥)。,骨質(zhì)疏松防治藥物,抑制骨吸收鈣劑雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑降鈣素雙膦酸鹽維生素D及衍生物,促進(jìn)骨形成氟化物甲狀旁腺素蛋白質(zhì)合成劑維生素D及衍生物,國(guó)人鈣攝入量的部分調(diào)查結(jié)果,,,,,,,,,鈣劑的作用（一）,預(yù)防作用 鈣是骨骼中的一種主要礦物質(zhì)成分 對(duì)骨骼的正常成長(zhǎng)和維護(hù)至關(guān)重要多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鈣對(duì)理想骨峰值的獲得以及減緩骨丟失速率非常有益,鈣劑的作用（二）,

16、治療作用　　已有共識(shí)：對(duì)具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素的高危人群和骨質(zhì)疏松癥患者補(bǔ)充鈣劑具有積極的作用。鈣劑是骨質(zhì)疏松癥治療的基礎(chǔ)用藥,鈣劑的作用（三）,治療作用1.單純補(bǔ)充鈣劑：骨密度 在以往的骨質(zhì)疏松癥治療研究中，我們觀察到：相當(dāng)一部分患者的骨密度得以保持或輕度增加,但較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥單純補(bǔ)鈣不能奏效；骨 折 有報(bào)道稱可降低低鈣攝入人群的骨折發(fā)病率,鈣劑的作用（四）,治療作用 2.鈣劑主要作為輔助用

17、藥： 　　有報(bào)道能增強(qiáng)骨質(zhì)疏松防治藥物，如性激素替代治療、維生素D及其衍生物、降鈣素等的作用,鈣的補(bǔ)充和吸收,1.補(bǔ) 充合理充分首選天然食物食物攝取不足時(shí)再加服鈣劑2.增加吸收保證適量VitD攝入（老年人400~800單位）,鈣 制 劑,鈣的日推薦量,19 ~ 50歲 1000mg 女性妊娠哺乳期 1200mg絕經(jīng)后婦女+性激素

18、 1000mg>50歲男性和婦女 1200mg,鈣劑的服用方法,分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于低胃酸者；如胃酸分泌正常，主張兩餐之間服鈣劑，因鈣劑與飯同服會(huì)影響食物中鐵的吸收咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失,攝入的鈣量與吸收,攝入 400mg 以上時(shí)，膳食鈣可吸收 25 %；攝入鈣為 300-400mg 時(shí)，吸收率增加到

19、35%；攝入量在 150mg 以下時(shí)其吸收率可高達(dá) 50%。,鈣補(bǔ)充的安全性（一）,美國(guó)NIH報(bào)告一項(xiàng)觀察：補(bǔ)鈣1500mg/日 連續(xù)四年 腎結(jié)石發(fā)生率低于攝鈣不足人群NIH規(guī)定鈣的可耐受最高攝入量：為2000mg/日以內(nèi)我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦量為800mg/日規(guī)定鈣攝入限度與NIH相同，但在臨床實(shí)踐中仍需注意結(jié)石病的危險(xiǎn)性,鈣補(bǔ)充的安全性（二）,過高的鈣攝入可導(dǎo)致異位鈣化、腎損傷、反跳性胃酸分泌等有觀察認(rèn)為過量鈣攝入可加速成骨

20、細(xì)胞總數(shù)消耗。雖然骨礦增加，但形成的骨質(zhì)量不好,骨質(zhì)疏松防治藥物,抑制骨吸收鈣劑雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑降鈣素雙膦酸鹽維生素D及衍生物,促進(jìn)骨形成氟化物甲狀旁腺素蛋白質(zhì)合成劑維生素D及衍生物,二 膦 酸 鹽,羥乙膦酸鈉 Etidronate 依膦、邦得林氯甲雙膦酸鹽 Clodronate帕米膦酸鈉 Pamidronate阿倫膦酸鈉

21、 Alendronate 進(jìn)口 福善美(Fosamax) 國(guó)產(chǎn) 固邦、天可,維生素D1α (OH)D3（阿法D3、萌格旺、 蓋諾真、藥友立慶、霜葉紅）1,25(OH)2D3（鈣三醇 羅蓋全）,維生素D及其衍生物,降鈣素,鮭魚降鈣素（Salmon Calcitonin, Malcalcic,密蓋息）鰻魚降鈣素衍生物（依降鈣素， Elcatonin，益蓋寧）,謝 謝！