腎移植術(shù)后直腸癌病例

1、腎移植術(shù)后直腸癌病例,劉海義 梁小波山西省腫瘤醫(yī)院 肛腸外科,,病例1：一般資料,,患者龐xx，男性，55歲主訴：腎移植術(shù)后7個月，大便伴血4個月。既往史：2009年6月因雙腎慢性腎盂腎炎、腎衰竭行腎移植術(shù)肛門指檢（膝胸位）：距肛緣4.0cm可觸及癌腫下限，上限距肛門約8.0cm，瘤體質(zhì)硬、活動度差，占據(jù)2/4腸周,術(shù)前輔助檢查,免疫功能測定：細(xì)胞免疫功能低下CA系列：CEA：1.05（-）

2、 CA199：33.26（+） CA242：32.65（+） AFP：0.43 CA724：33.60（++）,術(shù)前輔助檢查,結(jié)腸鏡：距肛門4.0cm—9.0cm直腸可見結(jié)節(jié)樣腫物生長，潰爛不平，質(zhì)脆，鉗取易出血?；顧z病理報(bào)告：直腸腺癌 II級,術(shù)前輔助檢查,直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）：直腸壁環(huán)周增厚性病變

3、，達(dá)漿膜外—癌可能腹部彩超：雙側(cè)腎臟萎縮，右髂區(qū)移植腎正常。CT：直腸增厚性病變，癌,術(shù)前治療方案,術(shù)前臨床診斷：cT4NxM0問題1：術(shù)前應(yīng)如何準(zhǔn)備？問題2：圍手術(shù)期注意事項(xiàng)？問題3：按NCCN指南，新輔助治療？,術(shù)中注意腎臟灌注 合理使用免疫抑制劑,具體用法：術(shù)日：術(shù)前4小時口服一次免疫抑制劑靜脈補(bǔ)液術(shù)日>3000ml烏司他丁20萬u入NS 100ml靜點(diǎn)（術(shù)中/術(shù)后各

4、一次）術(shù)后第一日：口服免疫抑制劑術(shù)后第1-5日，靜點(diǎn)烏司他丁20萬u,外科治療,全麻下行直腸癌TME腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）出血量：約200ml補(bǔ)液量：3850ml術(shù)畢，麻醉清醒時，由于血壓較高，予硝酸甘油 iv后，血壓降至80/50mmHg，尿量減少,術(shù)后恢復(fù)（按fast-track理念）,胃腸功能恢復(fù)：術(shù)后第一天予莫沙比利2# tid，胃腸蠕動恢復(fù)，進(jìn)流食——半流食——普食；定時排尿2天——拔尿管；骶前引流管36小時

5、后，滲液<10ml、拔管；36小時后，下床活動8天出院,術(shù)后病理診斷,術(shù)后病理報(bào)告（病理號 20106248）：直腸腺癌II級，部分為黏液腺癌，潰瘍型，侵犯全層達(dá)漿膜外，腫瘤大小為4.5x6x1.5cm，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結(jié)1/6，其中1枚淋巴結(jié)被膜外脈管內(nèi)見癌栓，腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)0/3。術(shù)后病理診斷：pT4N1M0 IIIB期,術(shù)后治療方案如何確定？,按照NCCN指南，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行為期6個月的輔助治療:

6、包括：5-FU ±LV或FOLFOX （2B）或卡培他濱（2B）的輔助化療。然后進(jìn)行同期5-FU/放療（civ[2A]或iv+LV[2B]）或同期卡培他濱/放療（2B）然后再進(jìn)行5-FU ±LV或FOLFOX （2B）或卡培他濱（2B）的輔助化療,化療方案：,只要腎功能正常，根據(jù)病理分期：IIIB期，按NCCN指南，應(yīng)用FOLFOX方案和XELOX方案？雖然腎功能正常，還應(yīng)考慮病人長期服用免疫抑制劑，免

7、疫功能低下，對化療的耐受程度可能會降低，所以降低化療方案的標(biāo)準(zhǔn)，單用Xeloda ?？,奧沙利鉑,藥代動力學(xué)：多達(dá)50％的藥物在給藥48小時之內(nèi)由尿排出(55％的藥物在6天之后清除)。在腎功能衰竭的病人中，僅有可過濾性鉑的清除減少，而并不伴有毒性的增加，因此并不需要調(diào)整用藥劑量。 危險人群：腎功能不全者 ：目前尚無奧沙利鉑用于嚴(yán)重腎功能不全患者的資料。中度腎功能不全者，開始治療時可給予推薦的劑量。對于輕度腎功能不全者，無需調(diào)整劑量。,

8、5-FU,無明顯的腎毒性,希羅達(dá),清除 ：卡培他濱的代謝產(chǎn)物主要由腎臟排除，71%在尿中恢復(fù)原形，α-氟-β-丙氨酸為其主要代謝產(chǎn)物（52%）。 腎功能 ：尚未對腎功能不全者（指血清肌酐升高）進(jìn)行本品藥代動力學(xué)研究。,,三種藥物5-FU ，Oxaplatin和卡培他濱，均無明顯腎臟損害情況。在化療期間，除注意藥物的腎臟損害外，還需注意什么？如消化道的副作用，是否會影響免疫抑制劑的服用與吸收，即是否會影響免疫抑制劑的作用。,放療

9、方案,是否采用；如采用，放療中的注意事項(xiàng)、放療強(qiáng)度和放療劑量如何？與非移植病人有何不同?移植腎在右側(cè)髂窩，放療是否會對其產(chǎn)生不良影響；如顧及對移植腎的影響，而調(diào)整放療野（縮?。瑢Ψ暖煹寞熜欠駮蛘劭?。,目前術(shù)后治療方案,化療：卡培他濱 單藥方案未予放療最近復(fù)查，病人一般狀況良好,病例2 一般資料,于xx， M，68y ID：0710027診斷：直腸癌；腎移植術(shù)后；I型糖尿??；高血壓病既往史：1987年

10、患腎病綜合癥；1993年發(fā)展為尿毒癥，行腎移植術(shù)（右側(cè)）；2002年因腎功能不全再次行腎移植術(shù)（左側(cè)）手術(shù)：直腸癌TME前切除術(shù)（Dixon）,病例2 術(shù)前檢查,術(shù)前檢查：免疫功能低下CA系列：CEA：26.20（++） CA199：80.85（+） CA242：147.11（++） AFP：1.32（

11、-） CA724：22.36（++）,病例2 TNM分期,術(shù)后病理報(bào)告（病理號：0716278）：直腸管狀腺癌，潰瘍型，侵全層達(dá)漿膜外，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結(jié)1/7。術(shù)后病理診斷：pT4N1M0 IIIB期,病例2 輔助治療與預(yù)后,輔助治療：患者術(shù)后未予任何輔助治療預(yù) 后：術(shù)后2年7個月，死于肝、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移,病例3 一般資料,仝xx， M，44y

12、ID：0902653診斷：直腸癌；腎移植術(shù)后既往史：2004年因尿毒癥，行腎移植術(shù)（右側(cè)）手術(shù)：直腸癌TME前切除術(shù)（Dixon）,病例3 術(shù)前檢查,免疫功能：免疫功能低下CA系列：CEA：0.03（-） CA199：14.85（-） CA242：14.64（++） AFP：6.03（-）

13、 CA724：0.19（-）,病例3 TNM分期,術(shù)后病理報(bào)告（病理號：092113）：直腸管狀腺癌，潰瘍型，侵及漿膜下層，腫瘤大小為3.5x5x1.5cm，上下切緣未見癌；腸系膜淋巴結(jié)0/10。術(shù)后病理診斷：pT3N0M0 IIA期,病例3 輔助治療與預(yù)后,輔助治療：卡培他濱 單藥化療 6個月預(yù) 后：目前術(shù)后13個月，

14、最近復(fù)查隨 訪，一般情況良好,個案報(bào)道 ---器官移植與結(jié)直腸癌的預(yù)后,患者在腎移植6.5年后，患直腸癌在新輔助放化療后，行直腸低位前切除術(shù)（TME）隨后，因孤立性肝轉(zhuǎn)移、孤立性肺轉(zhuǎn)移和胸壁轉(zhuǎn)移行手術(shù)切除最終在開始治療后32個月時，死于癌轉(zhuǎn)移，但直到患者死時，其移植器官的功能一直良好。,,移植病人患惡性腫瘤，只要他們的 全身情況和移植器官的功能正常， 就應(yīng)該

15、接受標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤治療，包括 新輔助治療和術(shù)后的輔助治療。Treatment of advanced rectal cancer in a patient after combined pancreas-kidney transplantation. Langenbecks Arch Surg. 2004 Feb;389(1):6-10. Zittel TT, Mehl CF, Reichmann U, Becker HD, Je

16、hle EC.,腎移植病人 惡性腫瘤的發(fā)病率及預(yù)后,1973 ~2007：腎移植 2535例 惡性腫瘤 193例次（188例病人） 發(fā)病率 7.6%死亡率（觀察期間）：48.9%（92/188）死亡時間：6個月內(nèi)：36.9%（n=34）

17、 12個月內(nèi)：55.4%（n=51） 24個月內(nèi)：70.6%（n=65） 60個月內(nèi)：84.7%（n=78）,死因分析,32.6%（n=30）：腫瘤進(jìn)展30.4%（n=28）：感染（肺炎和敗血癥）37%（n=34）：心臟疾病、肺栓塞、腦血管疾病、肝硬化、肝衰竭、急性胰腺炎、結(jié)核等Malignancies after Re

18、nal Transplantation during 33 Years at a Single Center. Pathology Oncology Research ,13(1): 63–69.Gyula VÉGSÔ, Mária TÓTH，Márta HÍDVÉGI,et al。,器官移植人群 結(jié)直腸癌的特征,美國一項(xiàng)研究顯示：器官移植人群的結(jié)直腸

19、癌發(fā)病與總?cè)巳簾o增加。但發(fā)病年齡更年輕，預(yù)后更差。Dis Colon Rectum. 2004 Nov;47(11):1898-903. Characteristics and survival patterns of solid organ transplant patients developing de novo colon and rectal cancer. Papaconstantinou HT, Sklow B,

20、 Hanaway MJ, et al.,器官移植組與總?cè)巳航M 的結(jié)直腸癌發(fā)病及預(yù)后對比,移植病人患結(jié)直腸癌的預(yù)后,移植病人組各期的5年生存率均低于總?cè)巳航M移植病人的癌腫在生物學(xué)上表現(xiàn)為更具侵襲性Transplantation. 2009 May 15;87(9):1347-59. De novo cancers arising in organ transplant recipients are associate

21、d with adverse outcomes compared with the general population. Miao Y, Everly JJ, Gross TG, et al.,移植病人患結(jié)直腸癌的預(yù)后,免疫抑制和診斷時病期較晚是預(yù)后差的主要原因。Colorectal cancer in patients with chronic renal failure: the effect of dialysis or

22、 renal transplantation. Colorectal Dis. 2002 ;4(3):193-196. Hanh-Tam Ho , G. Russ , J. Stephens & N. Rieger ，et al.,腫瘤與免疫的關(guān)系,免疫監(jiān)視學(xué)說： 機(jī)體的免疫系統(tǒng)可以發(fā)揮監(jiān)視作用，識別并消滅任何表達(dá)新抗原的“異己”成分或突變細(xì)胞，以保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時，無法有效清除異己成分和突變細(xì)胞，

23、就可能發(fā)生腫瘤。,腫瘤與免疫關(guān)系,一般來說，腫瘤患者的免疫功能低下常規(guī)腫瘤放療和化療可引起免疫功能抑制；免疫功能恢復(fù)慢或嚴(yán)重低下者，提示預(yù)后較差手術(shù)、放療和化療間歇期患者免疫功能低下，是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險期。,思考 1 治療方案,只要腎功能正常，全身情況允許，是否按NCCN指南進(jìn)行？新輔助治療？術(shù)后輔助治療？,思考 2,移植病人免疫功能低下，預(yù)后差，癌相關(guān)死亡僅占1/3一般而言， II期病人在化療中的受益率為5%左

24、右， III期病人在化療中的受益率為10%左右，移植后結(jié)直腸癌病人在化療中的受益率可能更低是否化療，化療方案如何選擇?,思考 3,患者及家屬在腎移植時，已花費(fèi)了大量錢財(cái)，對移植腎非常非常珍惜，容不得風(fēng)吹草動；如果化療或放療期間，因其他原因出現(xiàn)腎功能異?；蚱渌眢w不適，患者及家屬極可能“嫁禍于人”。,Thanks for your attention !,烏司他丁,一種糖蛋白，屬蛋白酶抑制劑具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，抑