中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度演化機(jī)制研究.pdf

1、農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為農(nóng)村醫(yī)療保障的主體制度，它的完善、發(fā)展和演化對于緩解農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展和構(gòu)建和諧社會具有重要意義。歷史上，我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演化表現(xiàn)出劇烈的不穩(wěn)定性；現(xiàn)實中新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行存在監(jiān)督機(jī)制不完善、醫(yī)療費用快速上漲、保障水平過低等問題，這也加劇了制度系統(tǒng)的不穩(wěn)定；理論上，缺乏從制度演化視野，對農(nóng)村合作醫(yī)療制度演化機(jī)制和動態(tài)均衡機(jī)制的研究。因此，融合制度演化理論、公共產(chǎn)品理論和博弈論方法，從新的

2、視角來研究農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的演化機(jī)制和博弈關(guān)系，對于治理當(dāng)前制度的內(nèi)在缺陷、優(yōu)化農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演化方式、促使制度可持續(xù)發(fā)展，具有積極的理論和現(xiàn)實意義。
　　 本文以制度演化為視角，針對我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的變遷過程，建立了制度演化分析的理論框架，構(gòu)建了動態(tài)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的均衡演化模型和農(nóng)村合作醫(yī)療制度演化的多因素決定模型，并結(jié)合歷史上不同時期影響農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的不同因素，對制度的演化機(jī)制進(jìn)行分析。本文還利用

3、博弈論的研究工具，分析了農(nóng)村合作醫(yī)療制度體系中對該制度演化具有決定性作用的行為主體間的博弈結(jié)構(gòu)，從而提煉出影響農(nóng)村合作醫(yī)療制度均衡的條件和影響均衡穩(wěn)定性的因素。結(jié)合對不同時期政府在農(nóng)村合作醫(yī)療制度演化中的作用分析，歸納和闡釋了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演化類型、演化方式及其缺陷，并提出了實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度創(chuàng)新的途徑。通過對城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保障內(nèi)在缺陷分析和對構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障必要性的揭示，就農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長期演化方向作出了預(yù)測和判斷

4、，并提出了構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障制度體系的演化路徑和目標(biāo)模式。
　　 本文共分八章：第一章為導(dǎo)論部分，在描述研究背景、研究意義和界定相關(guān)概念的基礎(chǔ)上，闡述了論文的研究思路和內(nèi)容框架。
　　 第二章梳理和歸納制度變遷、制度演化相關(guān)理論和農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)研究的進(jìn)展情況，試圖在現(xiàn)有理論和研究結(jié)論的基礎(chǔ)上，為以后章節(jié)創(chuàng)新性研究農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演化機(jī)制做好理論鋪墊。另外通過對已有相關(guān)文獻(xiàn)的整理，指出學(xué)術(shù)界在農(nóng)村合作醫(yī)療制

5、度的演化機(jī)制和博弈關(guān)系這個研究方向上的不足和空白。
　　 第三章回顧中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的歷史過程，對農(nóng)村合作醫(yī)療制度在不同時期的制度安排、運行機(jī)制和制度特點進(jìn)行總結(jié)歸納，為以后章節(jié)研究作出制度演化歷史和背景的鋪墊。另外，對當(dāng)前運行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從效率和公平兩個角度，進(jìn)行績效評價分析，指出該制度在降低農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)等方面效率不高，并且在制度實施效果上存在一定的不公平。
　　 第四章綜合制度變遷理論分析范式和制度

6、演化分析理論，提出了中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的均衡演化模型和農(nóng)村合作醫(yī)療制度演化的多因素決定模型。借助農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷的均衡演化模型指出中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不均衡（這種不均衡可以表現(xiàn)為農(nóng)村合作醫(yī)療制度內(nèi)部系統(tǒng)或與外部系統(tǒng)的耦合性的不均衡，也可以表現(xiàn)為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的需求與供給的不平衡），是中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度演化的內(nèi)在動力。這種不均衡是由一系列變量所引起的，既有制度系統(tǒng)本身的原因（制度系統(tǒng)內(nèi)部的耦合關(guān)系、制度的費用結(jié)構(gòu)等），也有

7、外在的因素（如政治因素、社會結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、意識形態(tài)、傳媒推動等）的作用，但在所有因素中，農(nóng)村合作醫(yī)療所處的制度環(huán)境與推動該制度演化的主體至關(guān)重要，它們決定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度演化的形態(tài)，并在促使農(nóng)村合作醫(yī)療制度形成“斷點均衡”后，可能成為打破這一斷點均衡的“擾動因素’’，促使農(nóng)村合作醫(yī)療制度再次面臨危機(jī)，并發(fā)生新一輪的演化，直至形成下一個制度均衡，如此循環(huán)往復(fù)，構(gòu)成了農(nóng)村合作醫(yī)療制度演化的動態(tài)過程。在農(nóng)村合作醫(yī)療制度演化的多因素決定

8、模型中，指出四類因素影響者農(nóng)村合作醫(yī)療制度演化：一是制度環(huán)境，二是行動集團(tuán)，三是制度效率、制度性質(zhì)等內(nèi)源性變量，四是公共政策取向、意識形態(tài)等外源性變量。其中農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷主體（行動集團(tuán)）是關(guān)鍵變量，其成員構(gòu)成、力量對比、博弈能力等很大程度上決定了均衡的農(nóng)村合作醫(yī)療制度安排。本章就制度環(huán)境、內(nèi)源性變量因素、外源性變量因素如何影響農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演化進(jìn)行了深入分析。
　　 第五章由于農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演化形態(tài)取決于行為主體間

9、的博弈均衡，本章運用博弈論方法，對政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)民這三類行為主體在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的博弈關(guān)系進(jìn)行分析，通過分析行為主體間的博弈均衡，指出農(nóng)村合作醫(yī)療制度的均衡條件和均衡狀態(tài)。其中在政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈中，如果政府監(jiān)管部門檢查成本較低、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為懲罰力度加大以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠實行醫(yī)的社會效益較高，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠實行醫(yī)的概率較大；對于政府，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不誠實行為而獲得的超額收益越小、政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為懲罰力度越強(qiáng)，則政府

10、進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)檢查的概率就越小。政府和農(nóng)民博弈的均衡狀態(tài)取決于雙方在博弈中的凈收益，均衡的結(jié)果是政府在預(yù)期收益最大化動機(jī)驅(qū)使下，選擇了由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加的農(nóng)村合作醫(yī)療制度安排。在這樣一種制度安排下，由于信息不對稱和大病統(tǒng)籌為主的政策目標(biāo)取向，農(nóng)民可能存在逆向選擇行為傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與農(nóng)民之間博弈的均衡取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不誠實行醫(yī)時獲取的超額收益、農(nóng)民患大病的概率、農(nóng)民患大病時得到合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)補償以及農(nóng)民在合作醫(yī)療中的繳

11、費等因素。在這個靜態(tài)均衡中隱含了醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于利益最大化動機(jī)的供給誘導(dǎo)需求的行為激勵和基于信息不對稱條件下的醫(yī)患雙方合謀的道德風(fēng)險。可以看出各行為主體出于自身預(yù)期收益最大化的考慮，導(dǎo)致該制度體系中存在醫(yī)療服務(wù)需求方的逆向選擇問題、醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)需求問題以及醫(yī)患合謀的道德風(fēng)險問題等等，從而容易引發(fā)制度均衡的不穩(wěn)定。因此，實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展需要政府的干預(yù)，其穩(wěn)定性主要取決于政府對合作醫(yī)療所采取的監(jiān)管力度、監(jiān)管方式以及集

12、體的信息傳播機(jī)制等因素。這要求政府加強(qiáng)對鄉(xiāng)村醫(yī)生的人力資本投入、給予醫(yī)生合適水平的經(jīng)濟(jì)收益、給予農(nóng)民一定的就醫(yī)選擇權(quán)力等。
　　 第六章結(jié)合政府在農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的作用，對不同時期農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演化類型進(jìn)行了分析，指出傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種以民間自發(fā)演化為基礎(chǔ)、政府倡導(dǎo)下的由政府和民間合力推進(jìn)的制度演化；而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的創(chuàng)建是一種具有帕累托性質(zhì)的政府推動的強(qiáng)制式制度演化，并分析了這種強(qiáng)制式制度演化的缺陷，如對民

13、間自主創(chuàng)新的排斥、與其它制度耦合的低效率、民眾制度需求的不完全滿足以及制度主體間利益兼顧的困難等。進(jìn)而對政府應(yīng)在農(nóng)村合作醫(yī)療制度演化中如何發(fā)揮作用和應(yīng)該發(fā)揮哪些作用進(jìn)行了闡釋，并對當(dāng)前施行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的政府責(zé)任、作用和問題進(jìn)行了分析和評價。另外，探討了實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度創(chuàng)新的途徑，指出首先應(yīng)該優(yōu)化農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演化模式，充分發(fā)揮民間制度創(chuàng)新動力和市場的資源配置效率，這需要我們對政府在合作醫(yī)療中的干預(yù)范圍、干預(yù)限度、干預(yù)

14、目標(biāo)進(jìn)行重新審視和厘清；其次，應(yīng)該完善政府在農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域的治理機(jī)制，如在醫(yī)療保障體系中引入市場競爭機(jī)制，建立第三方付費的制衡機(jī)制，建立多元化、高效的合作醫(yī)療籌資機(jī)制，科學(xué)合理的費用補償機(jī)制和公開、公正、有效的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管機(jī)制等。
　　 第七章旨在對農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長期演化趨勢進(jìn)行理性展望，指出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度將來的發(fā)展方向是逐步走向消除城鄉(xiāng)分割，融入與城市醫(yī)療保障系統(tǒng)相統(tǒng)一、覆蓋全民、城鄉(xiāng)一體化運作的基本醫(yī)療保障制