乳腺癌調(diào)查表

1、1保密保密編號(hào)：□□□□病例對(duì)照□婦女健康狀況調(diào)查表婦女健康狀況調(diào)查表您好，我們現(xiàn)進(jìn)行婦女健康狀況的調(diào)查研究。我們特邀請(qǐng)您參加該項(xiàng)目，了解您生育情況及健康狀況。您提供的信息我們將嚴(yán)格保密。希望您協(xié)助完成這份調(diào)查。并祝您身體健康！調(diào)查員姓名：____________□調(diào)查日期：______月______日______年□□□□□□□□開始時(shí)間：上午____：____□□□□下午____：____3第二部分：月經(jīng)史和妊娠史第二部分：月經(jīng)史和

2、妊娠史(B)右側(cè)的□不填，僅在左側(cè)選中的答案前劃圈或填數(shù)。僅用于編碼B1.您第一次來(lái)月經(jīng)時(shí)實(shí)足年齡？______歲B1□□從未有=00B2您月經(jīng)是否規(guī)則？1=是2=否B2□B3.您現(xiàn)在是否已經(jīng)停經(jīng)了B3□1=是2=否(如果是）您最后一次月經(jīng)是哪年哪月？_____年___月B3a□□□□□□B4您是否懷孕過(guò)（包括活產(chǎn)、死產(chǎn)、自然流產(chǎn)、人流、輸卵管或其它宮外孕包括活產(chǎn)、死產(chǎn)、自然流產(chǎn)、人流、輸卵管或其它宮外孕B4□以及正在懷孕）以及正在懷孕

3、）1=是2=否(跳至“第三部分”)3=是，正在懷孕9=不詳(跳至“第三部分”)B5.您共懷孕幾次（包括上述各種懷孕）_____次B6□如果正在懷孕如果正在懷孕也一并計(jì)入。也一并計(jì)入。B6.其中有下列妊娠結(jié)局的懷孕分別有幾次(沒(méi)有=0)01=活產(chǎn)次數(shù)___次B6a□02=死產(chǎn)次數(shù)___次B6b□03=自然流產(chǎn)___次B6c□06=人工流產(chǎn)___次B6d□10=宮外孕___次B6e□11=現(xiàn)在正在懷孕___次B6f□B7您有過(guò)剖腹產(chǎn)嗎？1=