三級醫(yī)院評審任務分解與支撐材料目錄

1、1三級綜合醫(yī)院評審三級綜合醫(yī)院評審工作分工工作分工第一章第一章堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點支撐材料自評等級1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確規(guī)模適宜?！綜】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（院辦）2.衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于1.15:1。（人事科）3.病房護士與開放床位之比不低于0.4:1。（

2、人事科、護理部）4.在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)≥50%。5.（人事科）6.全院工程技術人員占全院技術人員總數(shù)的比例不低于1%。（人事科）1.等級批準文件2.3.4.5.6人事科出具相關證明材料?！綛】符合“C”，并1.臨床科室主任具有正高職稱≥90%。（人事科、醫(yī)務科）2.護士中具有大專及以上學歷者≥50%。（人事科、護理部）3.平均住院日≤12天。（統(tǒng)計室）4.保持適宜的床位使用率≤93%。（統(tǒng)計室）5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時

3、，有增加床位的申請記錄。（醫(yī)務科）14.相關科室出具相關材料。5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。人事科負總責【A】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設置標準。（院辦）1.1.2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急

4、診診療服務。1.1.2.1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。醫(yī)務科、門診部負總責【C】1.有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。（設備科、人事科、醫(yī)務科）2.急診科獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。（門診部、急診科）3.重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。（醫(yī)務科）4.醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（門診部、醫(yī)學

5、影像科）1.相關設備、人員名單2.現(xiàn)場查看3.重癥醫(yī)學床位數(shù)及占醫(yī)院總床位比例。4.醫(yī)院提供連續(xù)性服務的制度或規(guī)定；相關科室排班表。3【C】1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（院辦）2.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。（醫(yī)保辦、醫(yī)務科）3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病

6、、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（黨辦、醫(yī)務科）（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（醫(yī)務科）（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（預防保健科、工會、醫(yī)務科、宣傳科）（4）其他項目。（院辦）1.醫(yī)院相關材料；2.保障基本醫(yī)療服務的制度與規(guī)范（見制度匯編）；3.社會公益活動記錄。【B】符合“C”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。（醫(yī)務科、護理部、門診部、財務

7、科）2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。（院辦）1.制度匯編等；2.相關材料。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。院辦總負責【A】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。（院辦）2.社會調查滿意度高。（紀委、外聯(lián)部）1.預約診療、臨床路徑、內部運行機制改革等；2.社會滿意度調查報告。1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好

8、培訓基地建設?！綜】1.具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質。（科教科）2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經費、培訓空間等支持細則。（科教科、醫(yī)務科）3.課程設計、培訓內容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。（科教科、醫(yī)務科）4.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結。（科教科、醫(yī)務科）1.資質認定材料；2.培訓計劃及實施方案；3.見2和考試考核記錄（也可以將培訓內容、考核標準單列）；4.定期評估報告?！綛】符合“C