心功不全伴多臟器血栓一例李學(xué)奇

1、心功不全伴多臟器血栓一例,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科 李學(xué)奇　白秀萍,患者一般情況,劉某．女．４６歲．進(jìn)行性乏力伴呼吸困難心悸半年，加重一個(gè)月 ．發(fā)現(xiàn)右頸部腫物一周．　　　一個(gè)月前就診某三甲醫(yī)院，疑診冠心病　心功不全 室性早搏．行冠脈造影及右心導(dǎo)管檢查，陰性．改善心功及可達(dá)龍抗早搏治療?！?私企財(cái)務(wù)員、無家族疾病史,患者一般情況,入院查體：血壓９０／６０mmＨg，右頸部鎖骨上窩觸及指尖大 腫物 壓痛 （-） 心

2、界輕大．心音低鈍 、早搏 兩肺底濕羅音　肝頸回流征（＋）雙下肢無浮腫,,,化驗(yàn)檢查,1、血 尿常規(guī)正常2、凝血相正常 3、生化指標(biāo),胸片所見,,臨床診斷,冠心病 急性前間壁心梗 心臟擴(kuò)大 心功不全 心律失常 頻發(fā)室早,心臟超聲所見,1、右房右室增大 左室輕大2、右房、右室、左室內(nèi)見多個(gè)附壁血栓3、EF 43%4、少量心包積液,心臟超聲所見,診斷問題,1、患者曾在院外造影未見冠脈病變2、心腔內(nèi)的血栓是

3、心梗后的附壁血栓嗎？3、患者右房、右室大能用心梗解釋嗎？3、頸部腫物是什么性質(zhì)的？和心臟病有關(guān)系嗎?,肺部的檢查,1、肺CT提示心影增大 2、肺血管CT正常,頸部腫物超聲,1、右頸部低回聲包塊 2、甲狀腺大小及血流正常,右頸部腫物活檢,1、大體所見 腫脹的鎖骨下靜脈，切開靜脈見大量血栓2、,臨床治療,1、強(qiáng)心、利尿、減輕心臟負(fù)荷2、抗神經(jīng)、內(nèi)分泌治療3、抗凝治療,病情進(jìn)展,患者入院第三天出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，持

4、續(xù)十幾個(gè)小時(shí)后恢復(fù)。 頭部核磁 （1）新發(fā)小梗塞灶 （2）腦膜部瘤,病例特點(diǎn),1、中年女性 心功不全 心臟擴(kuò)大 室早2、多臟器血栓 深靜脈靜脈 心腔附壁血栓 3、腦卒中,多發(fā)血栓原因,1、自身免疫病2、腫瘤3、血液系統(tǒng)疾病4、心衰,免疫指標(biāo),1、抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA)陰性2、抗心肌磷脂抗體,免疫指標(biāo),3、C—反應(yīng)蛋白（+）4、免疫系列（-）

5、5、腫瘤系列（-）,甲狀腺功能,,補(bǔ)充臨床診斷,抗磷脂綜合征（APS） 一、伴發(fā)心臟損害 1、冠心病 冠狀動(dòng)脈(冠狀動(dòng)脈栓塞) 2、心腔附壁血栓 二、伴發(fā)深靜脈血栓形成 三、伴發(fā)腦卒中 甲狀腺功能低下 腦膜瘤,治療,一、繼續(xù)改善心功治療二、華法林抗凝治療三、甲狀腺素替代治療四、皮質(zhì)類固醇及靜脈應(yīng)用免疫球蛋白治療 病情好轉(zhuǎn) 兩周后出院,

6、抗磷脂綜合征（APS）,抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome,APS)是由抗磷脂抗體引起的一組臨床征象的總稱，是以血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少等臨床癥狀和APA陽性為特征的一種非器官特異性自身免疫病。 臨床表現(xiàn)多樣，主要是血栓形成、栓塞及栓塞后缺血到器官功能損失。,APS心血管表現(xiàn),1、高血壓和擴(kuò)張型心肌病2、心臟瓣膜病變3、冠狀動(dòng)脈病變4、心腔內(nèi)血栓形成5、肺動(dòng)脈高壓,APS診斷

7、標(biāo)準(zhǔn),Sapporo標(biāo)準(zhǔn)（2019年 日本札幌）至少符合一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn) 1、血管栓塞：客觀證實(shí)的一處或以上的動(dòng)脈、靜脈或小血管血栓，可累及任和器官或組織：2、病態(tài)妊娠實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 1、中-高滴度IgG、IgM 兩次以上陽性、相隔6周：2、血漿LA陽性，至少2次 間隔6周,APS診斷標(biāo)準(zhǔn),修訂的Sapporo (2019年 悉尼 2019年公布）1、強(qiáng)調(diào)了抗體持續(xù)陽性重要，建議將間隔改為12周2、將抗β2

8、GP-1抗體列為獨(dú)立診斷指標(biāo),APS的治療,一、預(yù)防血栓形成 1、抗體陽性無血栓史 小劑量阿司匹林 75—325mgd po 2、既往有血栓史終生使用華法林抗凝,APS的治療,二、血栓的治療 1、急性血栓的處理 肝素加華法林標(biāo)準(zhǔn)抗凝 其他 ：溶栓 支架 取栓 2、慢性期血栓復(fù)發(fā) 增加抗凝強(qiáng)度 :