腰椎間盤突出診斷與鑒別診斷

1、腰椎間盤突出癥的診斷及鑒別診斷,永寧縣望遠(yuǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 李利云,病因概念臨床表現(xiàn)分 型體 征特殊檢查鑒別診斷注意事項(xiàng),一、病因概念,是較為常見的疾患之一，主要是因?yàn)檠甸g盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻

2、木、疼痛等一系列臨床癥狀。,瑞典的統(tǒng)計(jì)資料表明，腰痛在輕勞動(dòng)者中占53 % ，在重勞動(dòng)者中占64 %，腰痛患者有35 %為腰椎間盤突出癥(LDH) 。目前認(rèn)為，本病約占腰痛門診就醫(yī)的10 %～15 % ，占因腰痛住院治療者25 %～40 %。男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動(dòng)（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關(guān)；好發(fā)于L4/5 和L5 /S1 椎間盤，這可能與L4/5 和L5 /S1負(fù)重有關(guān)。在日常生

3、活中，腰部活動(dòng)負(fù)重最多，有些人往往存在長期腰部用力不當(dāng)，姿勢和體位不正確，就很容易引起腰部損傷。長期經(jīng)常反復(fù)的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。,一、病因概念,1、內(nèi)因：椎間盤自身的退變過程,一、病因概念,2、外因：1.腰部過度負(fù)荷，如舉重、重體力勞動(dòng)者2.腰部外傷3.腹內(nèi)壓增高4.先天發(fā)育5.遺傳因素6.其他因素：如腰椎穿刺術(shù)后等；,二、分型—按突出程度,突出型：髓核隆起較大，纖維環(huán)表層很薄，產(chǎn)生臨床癥狀。脫出型：纖維環(huán)

4、完全破裂，髓核由裂口突出，位于后縱韌帶下。游離型：纖維環(huán)完全破裂，髓核由裂口脫出，游離于后縱韌帶之下，或穿過韌帶進(jìn)入椎管。,隆起型：纖維環(huán)部分破裂，表層完整，突出物多呈半球形隆起，一般無臨床癥狀,二、分型—按突出位置,中央型：髓核突出位于后方正中如圖藍(lán)色區(qū)域旁中央型：髓核突出位于椎間盤中央偏一側(cè)如圖紫色區(qū)域旁側(cè)型：髓核突出位于椎間盤后外側(cè)如圖綠色區(qū)域極外側(cè)型：極少數(shù)髓核突出位于椎間孔內(nèi)或外側(cè)如圖黃色區(qū)域,三、臨床表現(xiàn),1.腰腿疼

5、2.馬尾神經(jīng)受損癥狀3.間歇性跛行4.肌肉麻痹 5.肢體麻木 6.肢體發(fā)涼,四、查體體征,1.步態(tài) 2.脊柱畸形3.壓痛點(diǎn) 4.腰部活動(dòng)受限 5.感覺障礙 6.運(yùn)動(dòng)障礙7.腱反射改變,五、特殊檢查,1.直腿抬高試驗(yàn)2.直腿抬高試驗(yàn)（加強(qiáng)試驗(yàn)） 3.股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 4.仰臥挺腹試驗(yàn)5.屈頸試驗(yàn),1.直腿抬高試驗(yàn),2.直腿抬高試驗(yàn)（加強(qiáng)試驗(yàn)）,3.股神經(jīng)牽拉試驗(yàn),4.仰臥挺腹試驗(yàn),5.屈頸試驗(yàn),六、鑒別診斷,腰

6、椎椎管狹窄急性腰扭傷慢性腰肌勞損梨狀肌綜合征腰椎結(jié)核第三腰椎橫突綜合癥腰椎管內(nèi)占位腰骶椎腫瘤臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征,六、鑒別診斷,1、腰椎管狹窄癥 該病典型癥狀是間歇性跛行，腰部前傾位較舒服。腰椎間盤突出癥患者40%合并腰椎管狹窄，臨床需鑒別,有急性腰扭傷史，可出現(xiàn)各種不同的癥狀和功能失調(diào)，以及突然發(fā)作的急性疼痛，常處于強(qiáng)迫體位，疼痛可向臀部放射。 屈髖屈膝時(shí)可引起腰部疼痛，直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，但無

7、坐骨神經(jīng)牽拉痛，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。,2、急性腰扭傷,常表現(xiàn)為腰骶部酸痛或鈍痛，勞累后疼痛加重，休息、改變體位及局部捶打按摩后癥狀減輕，不能堅(jiān)持彎腰工作，疼痛嚴(yán)重時(shí)可牽到臀部及大腿后側(cè)。 腰骶部豎脊肌附著點(diǎn)處是最常見的壓痛點(diǎn)，椎旁、棘間及第3腰椎橫突深壓痛，臀肌起點(diǎn)及臀部可有壓痛點(diǎn)。直腿抬高試驗(yàn)無放射痛。,3、慢性腰部勞損,4、梨狀肌綜合征,梨狀肌起自骨盆內(nèi)面2~4骶骨孔兩側(cè)，貼于骨盆內(nèi)壁經(jīng)坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神經(jīng)大多

8、數(shù)從梨狀肌下緣穿出，另一部為脛神經(jīng)或腓總神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌肌腹或其上下緣穿出。梨狀肌損傷嚴(yán)重未經(jīng)適當(dāng)治療的可產(chǎn)生坐骨神經(jīng)卡壓癥狀，臀中部可觸及條索硬物，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋受限并加重腿痛。,5、腰椎結(jié)核,可有腰腿疼征象，病程長，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時(shí)可觸及冷性膿腫。X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對(duì)邊緣有骨質(zhì)破壞。,5、腰椎結(jié)核,6、第三腰椎橫突綜合癥,為腰椎管外病變，該橫突尖部軟組織因損傷而引起一系列

9、的病理變化，并導(dǎo)致腰痛或腰臀痛。多發(fā)于青壯年、腰背肌較弱者，男性多見，有外傷史和長期工作姿勢不良者。 主要癥狀表現(xiàn)為腰部及臀部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，俯臥位檢查時(shí)可觸及一側(cè)或兩側(cè)豎脊肌輕度痙攣及壓痛，可在第三腰椎橫突末端捫及硬結(jié)和條索狀物，觸壓痛明顯，有時(shí)可在臀中肌后緣或臀大肌上緣捫及條索狀物及壓痛。直腿抬高試驗(yàn)陰性，無神經(jīng)根刺激癥狀，化驗(yàn)及影像學(xué)檢查無特殊異常。,7、腰椎管內(nèi)占位,發(fā)病較慢，病史較長，癥狀呈進(jìn)行性加重，脊柱一般無側(cè)

10、凸畸形，無腰部活動(dòng)受限，多表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)受壓癥狀，易漏診，需經(jīng)MRI檢查可明確診斷。,7、腰椎管內(nèi)占位,一般表現(xiàn)為嚴(yán)重腰痛，影響臥床休息，若腫瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛，表現(xiàn)類似腰椎間盤突出癥，為推拿禁忌癥?？赏ㄟ^病史特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。,8、腰骶椎腫瘤,表現(xiàn)為臀部彌漫性疼痛、麻木，可擴(kuò)散到大腿及腘窩，但極少涉及小腿；髂后上棘外上方髂嵴緣下壓痛明顯，可伴有臀肌痙攣。局部封閉術(shù)可立即消除疼痛，腰部壓痛（-），直腿抬高