腰椎間盤突出病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西住院號(hào)：000000第1頁(yè)姓名：性別：男年齡：49歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：1968.03證件號(hào)碼：工作單位：暫無(wú)職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關(guān)系：配偶入院日期：2017326病歷完成日期：2017329病史申訴者：本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入院記錄主訴：主訴：腰部疼痛、放射至下肢2個(gè)月，加重1周?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于2月前無(wú)明顯誘因，突然開(kāi)始出現(xiàn)腰部疼痛并牽扯至下肢；日常活動(dòng)輕度受限，當(dāng)時(shí)未

2、引起重視，未做任何處理；近一周來(lái)上述癥狀逐漸加重；隨即到本村衛(wèi)生室，醫(yī)生按“坐骨神經(jīng)痛”病進(jìn)行輸液治療處理﹙具體藥物及劑量不詳﹚，效果欠佳，病情未見(jiàn)減輕與緩解；為求進(jìn)一步治療，遂急來(lái)我院，門診查以“腰椎間盤突出”病收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質(zhì)差，大小便正常。體重?zé)o明顯改變。既往史既往史：患者既往健康狀況尚可；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；無(wú)手術(shù)外傷、輸血及獻(xiàn)血史；無(wú)食物藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種不詳。個(gè)人史個(gè)人史

3、：生于原籍；無(wú)外地長(zhǎng)期居住久留史；無(wú)疫水、疫區(qū)接觸史；無(wú)特殊其它個(gè)人不良嗜好?；橛坊橛罚哼m齡結(jié)婚，愛(ài)人及子女身體健康，家庭關(guān)系和睦。家族史家族史：父母均體健在；否認(rèn)有家族遺傳性疾病病史。體格檢查T36.6℃P80次分R20次分BP12070mmH發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，主動(dòng)體位，神清語(yǔ)利，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形。眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等

4、圓，直徑約2.5mm對(duì)光反射靈敏，醫(yī)院姓名：科室：中西住院號(hào)：000000第3頁(yè)2017032610：20首次病程記錄患者，男，49歲，以“腰部疼痛牽扯至下肢痛2個(gè)月，加重1周”為主訴入院?；颊哂?月前無(wú)明顯誘因，突然開(kāi)始出現(xiàn)腰部疼痛并牽扯至下肢；日?；顒?dòng)輕度受限，當(dāng)時(shí)未引起重視，未做任何處理；近一周來(lái)上述癥狀逐漸加重；隨即到本村衛(wèi)生室，醫(yī)生按“坐骨神經(jīng)痛”病進(jìn)行輸液治療處理﹙具體藥物及劑量不詳﹚，效果欠佳，病情未見(jiàn)減輕與緩解；為求進(jìn)一

5、步治療，遂急來(lái)我院，門診查以“腰椎間盤突出”病收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食減少，睡眠質(zhì)差，大小便正常。體重?zé)o明顯改變。入院查體：T36.6℃P80次分R20次分BP12070mmH。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，主動(dòng)體位，神清語(yǔ)利，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在鼻道

6、通暢，無(wú)異常分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛聽(tīng)力正?？诖綗o(wú)紫紺，牙齦無(wú)充血咽無(wú)充血，扁桃體不腫大。轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，兩側(cè)對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常。胸骨無(wú)壓痛叩診雙肺呈清音，聽(tīng)診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)不可明視。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫叩診心濁音界不擴(kuò)大，心率80次分，心律整齊、各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張。未

7、見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。肝脾肋下未觸及；劍突下及左上腹壓痛（）叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢各關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢未發(fā)現(xiàn)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查及輔助檢查同上。腰椎片顯示：腰椎未見(jiàn)骨質(zhì)增生，椎間隙正常。初步診斷：腰椎關(guān)節(jié)椎間盤突出。診斷依據(jù):1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2.腰部疼痛、牽扯至下肢痛2個(gè)月；3.腹部彩超示：肝膽脾腎暫未見(jiàn)明顯異常；心電圖示：

8、竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。診療計(jì)劃：1.患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.積極給于活血通絡(luò)；舒筋解痙止痛治療；3.定期來(lái)院做腰椎牽引按摩康復(fù)理療；4.對(duì)癥支持療法。醫(yī)師：201703278:00今日查房，患者自訴腰部疼痛、下肢不適癥狀未明顯改變，腰部扭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，仍然有上述癥狀表現(xiàn)。查體:T36.5℃。BP12568mmHg。神志清精神差飲食欠佳睡眠質(zhì)差，二便正常。心肺聽(tīng)診無(wú)異常生命體征平穩(wěn)。余無(wú)不適