院感的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）明確感染的含義,定義：系指病原體對(duì)宿主異常侵襲所致的病原體與宿主之間相互作用的一種生態(tài)反應(yīng)。,衣原體　 支原體立克次體放射菌真菌　　原蟲(chóng)寄生蟲(chóng)　朊毒體等病原體,,宿主,,1、從微生態(tài)角度認(rèn)識(shí),2、從病理角度,由致病性或具有潛在性的微生物侵入正常無(wú)菌組織或體液或體腔所引起的病理過(guò)程。,（二）了解感染過(guò)程　結(jié)局,病原體被清除,病原體進(jìn)入機(jī)體后被特異性和非特異性免疫機(jī)制所清除,在病原體少或毒力低或宿主

2、機(jī)體抵抗力強(qiáng)的情況下,,A,,,,B、病原攜帶狀態(tài) 分潛伏期、恢復(fù)期和“健康”攜帶 “健康”病原攜帶者的共同特點(diǎn)是能排出病原體而無(wú)臨床表現(xiàn)及免疫應(yīng)答。健康攜帶者和慢性攜帶者常不易為人們識(shí)別（如MRSA攜帶者），在醫(yī)院感染中具有重要流行病學(xué)意義。,C、潛伏性感染,病原體進(jìn)入機(jī)體后或患某一傳染病后，病原體寄生于人體某一部位，機(jī)體免疫將病原體局限不顯示臨床表現(xiàn)，也不能將病原體清除，當(dāng)機(jī)體免疫功能明顯降低時(shí)，病原體又大量復(fù)制或繁殖，出現(xiàn)

3、臨床表現(xiàn)。如器官移植后的CMV感染,D 隱性感染 又稱亞臨床感染。病原體僅引起宿主發(fā)生特異性免疫應(yīng)答，而不引起或只引起輕度組織損傷，無(wú)明顯的癥狀、體征甚至生化改變，只能通過(guò)免疫學(xué)檢測(cè)才能發(fā)現(xiàn)，但宿主能排出病原體。　醫(yī)院感染流行的病原體重要來(lái)源,E、顯性感染,又稱臨床感染，系指病原體侵入人體后，不僅引起免疫應(yīng)答，而且通過(guò)病原體本身的作用和變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致組織損傷，引發(fā)病理改變和臨床表現(xiàn)。,（三）熟悉醫(yī)院感染含義、分類、特點(diǎn),醫(yī)院感染定

4、義： A、廣義：在醫(yī)院內(nèi)獲得的一切感染 　感染地點(diǎn)---醫(yī)院 　 感染對(duì)象---病人(住院、門(mén)診、急診) 　　陪護(hù)、探視 　　醫(yī)務(wù)人員,,B.窄義：,病人在住院過(guò)程中獲得的感染。,醫(yī) 院,,,,A,B,C,潛伏期,潛伏期,,,,(1)入院前不存在，入院后獲得； (2)

5、住院過(guò)程中獲得，出院后發(fā)??； (3)與診療操作相關(guān)； (4)與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè) 施、醫(yī)院環(huán)境　　　中的病原體同源； (5)本次感染與上次住院密切相關(guān)。,分類,● 按病原體來(lái)源分：,外源性感染,交叉感染,,,內(nèi)源性感染,自身感染,,,醫(yī)院感染,,,外源性感染:,傳染性疾病如 (SARS),輸注性感染如乙(丙)型肝炎,病原體來(lái)自于:外環(huán)境其它病人污染的醫(yī)用設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員手,植入物相關(guān)感染如人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染,

6、,,,,,,內(nèi)源性感染病原體來(lái)源,內(nèi)源性感染包括：,菌群失調(diào)　　　　　二重感染細(xì)菌移位　　　　　主動(dòng)移位　　　　　　　　　被動(dòng)移位潛在活化（HSV　CMV　TB）,,,,細(xì)菌移位相關(guān)因素,● 腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境改變 PH值 氧分壓 還原電勢(shì),●腸道內(nèi)常居菌數(shù)量與構(gòu)成比 失去平衡,●腸道粘膜通透性,,●按預(yù)防的難易度分：,內(nèi)源性感染（自身感染）,可預(yù)防性感染,難以預(yù)防性感染,外源性感染（交叉感染）,,,

7、（四）診斷程序:,,確定感染,醫(yī)院感染,感染部位診斷病原學(xué)診斷,,,同社會(huì)性感染,1入院至發(fā)病時(shí)間,2 潛伏期,3與醫(yī)院環(huán)境醫(yī)用設(shè)施的同源性,培養(yǎng)特異性抗體影像學(xué),,,,,1 詳細(xì)的病史 （既往史、現(xiàn)病史） 2 疾病發(fā)展過(guò)程的記錄 3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果 4 易感因素 5 流行病學(xué)資料 6 入院至發(fā)病時(shí)間 7 該感染平均潛伏期,（五）醫(yī)院感染診斷依據(jù),,診斷要點(diǎn)

8、發(fā)熱致病菌與污染菌細(xì)菌與病毒　導(dǎo)管相關(guān)感染脂肪液化輸液反應(yīng)腹瀉新生兒吸入性肺炎,四、鑒別　 診斷,,下列屬于醫(yī)院感染（1）:,1.入院 發(fā)病 具有明顯潛伏期者≥平均潛伏期 無(wú)明顯潛伏期者≥48小時(shí),時(shí)間,,2.診療操作所致病原體擴(kuò)散闌尾炎切除術(shù)所致皮膚軟組織感染,,診斷要點(diǎn),,3.與上次住院密切相關(guān)如:輸血相關(guān)感染 手術(shù)切口感染,,4.原有感染基礎(chǔ)上出

9、現(xiàn)新的病原 體或新的部位感染如 肺炎應(yīng)用抗生素后發(fā)生的曲 菌感染,,5.分娩過(guò)程或出生后發(fā)生的感染,下列屬于醫(yī)院感染（2）:,,,診斷要點(diǎn),下述不屬于醫(yī)院感染,● 非生物因子所致感染,● 慢性感染急性發(fā)作,● 病原體自然擴(kuò)散 （如肝膿腫穿孔所致膈下膿腫）,● 膿毒血癥的遷延病灶● 新生兒在宮內(nèi)發(fā)生的感染,,,診斷要點(diǎn),（一）發(fā)熱定義：正常情況下，體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，并通過(guò)神經(jīng)、體液等因素

10、使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)；當(dāng)機(jī)體在致熱源（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。程度（口溫計(jì)） 37.3-38℃為低熱　　　　　　　 38.1-39℃為中等度熱　　　　　　　 39.1-40℃為高熱　　　　　　　 40.1℃以上為超高熱?！　?短程發(fā)熱:2周,（一）發(fā)熱機(jī)制,致熱源性發(fā)熱,非致熱源性發(fā)熱,外源性,內(nèi)源性,微生

11、物病原體、微生物產(chǎn)物、炎癥滲出物、無(wú)菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等。不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞。先作用于血液中的中性粒細(xì)胞、酸性粒細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，后者產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源。,,白細(xì)胞致熱源，如IL-1，IL-6, TNF-α, INF等。通過(guò)血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)節(jié)點(diǎn),使調(diào)節(jié)點(diǎn)的溫閾上升，發(fā)生重新調(diào)節(jié)，通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過(guò)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮產(chǎn)熱。通過(guò)交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停

12、止，散熱減少。,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損,產(chǎn)熱過(guò)多,散熱減少,,,,,,,,環(huán)境溫度過(guò)高（新生兒）； 出血或梗阻或引流不暢； 大面積損傷； 病變影響體溫調(diào)節(jié)中樞； 中胚層發(fā)育不良； 腫瘤（淋巴瘤）； 結(jié)締組織疾??； 過(guò)敏或熱原反應(yīng)； 丘腦病變或手術(shù)損傷； 代謝亢進(jìn)或癲癇持續(xù)狀態(tài),上述為非感染因素所致發(fā)熱，需要排除。,非感染性發(fā)熱,（二） 致病菌與污染菌,標(biāo)本質(zhì)量：取材來(lái)源　量　是否有污染　　　　　　存放時(shí)間多次培養(yǎng)為同

13、一病原體局部標(biāo)本與血液分離的一致定量培養(yǎng)：痰≥106cfu/ml 尿≥ 105cfu/ml　　　　　　組織≥105cfu/g自身抗體凝集試驗(yàn)≥ 1：40內(nèi)毒素、外毒素測(cè)定粘質(zhì)試驗(yàn)同源性（分子生物學(xué)）,標(biāo)本采集與處理要求（1）,應(yīng)用抗菌藥物前采集；標(biāo)本容器須先消毒處理（物理方法）但不得用消毒劑；標(biāo)本采集注意無(wú)菌操作和標(biāo)本量；血標(biāo)本5－10ml 培養(yǎng)基：血液＝10：1　　尿：10－20ml　　大便：2－3g,標(biāo)本

14、要求（2）標(biāo)本采集后加蓋，以防再污染；立即送檢，如不能立即送檢一般冷藏保存。特別是淋球菌、腦膜炎雙球菌、真菌立即送檢；淋球菌、腦膜炎雙球菌標(biāo)本需保溫,（三）脂肪液化,疼痛最明顯部位穿刺抽取物抹片 部位：脂肪組織多的部位（腹部　　　　　　 　臀部） 性狀：淺黃色油狀物，無(wú)臭味 鏡檢：脂肪球，炎性細(xì)胞少 　

15、 培養(yǎng)細(xì)菌< 105cfu/g <105cfu/ml,（四）輸液及輸血反應(yīng),1 過(guò)敏反應(yīng) 存在過(guò)敏原－皮疹、神經(jīng)性水腫、嗜　　　　　　　　　　　伊紅細(xì)胞和IgE增高,2 熱原反應(yīng)?。△c試驗(yàn)等,只有菌血癥才屬于醫(yī)院感染,3 菌血癥＿某一環(huán)節(jié)被污染（）WBC增高　　　　　　　　　　　　　休克　動(dòng)物試驗(yàn)　4溶血：血紅蛋白尿　嗜伊紅細(xì)胞%增高,（五）導(dǎo)管相關(guān)感染,細(xì)

16、 菌,聚合物,靜電吸引,,粘附定植,增殖分裂,感 染,,,,,,>105cfu/ml,形成生物被膜將細(xì)菌隱蔽而難殺滅,菌毛粘質(zhì),,,,,,靜脈插管感染的現(xiàn)狀： 國(guó)外：美國(guó)每年5-10萬(wàn)人發(fā)生靜脈插管 感染占院內(nèi)感染的13%。國(guó)內(nèi)：有報(bào)道ICU中與導(dǎo)管相關(guān)的感 染占30%。 其中中心靜脈插管感染占靜脈導(dǎo)管感染的90%。靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性率為25%，其

17、中有37%的血培養(yǎng)為陽(yáng)性，血培養(yǎng)陽(yáng)性者病死率達(dá)66.6%,氣管切開(kāi)與氣管插管的肺部感染率高達(dá)7-70%；有人報(bào)道81例機(jī)械通氣病人有56例發(fā)生肺部感染，感染率高達(dá)69%。感染源： 自身皮膚、咽喉部、呼吸裝置感染途徑：口咽部定植菌下移 呼吸裝置污染 自身菌群移位 醫(yī)護(hù)人員手傳播

18、 污染的器械為媒介 周圍環(huán)境傳播（床邊、洗手池、聽(tīng)診器。）,氣管切開(kāi)與氣管插管的肺部感染,(1)血管相關(guān)感染 臨床診斷 符合下述三條之一即可診斷。①靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）。②沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。③經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛，無(wú)其它原因可解釋。,病原學(xué)診斷導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/

19、或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。說(shuō)明：① 導(dǎo)管管尖培養(yǎng) 其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm，在血平板表面往返滾動(dòng)一次，細(xì)菌菌數(shù)≥15cfu/平板即為陽(yáng)性。②從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌落數(shù)≥100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對(duì)側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的4—10倍；或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。,常見(jiàn)聚合物感染（導(dǎo)管相關(guān)感染）,,● 導(dǎo)尿管相關(guān)感染●血管內(nèi)裝置相關(guān)感染●氣管導(dǎo)管相關(guān)感染●心臟瓣膜置換術(shù)后感染●人工關(guān)節(jié)相關(guān)感染●各種

20、引流管相關(guān)感染,導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床特點(diǎn),反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈；抗炎治療效果不好；拔管可促進(jìn)愈合,（六） 腸 炎（排除下列因素）,,● 導(dǎo)瀉 腸道占位性病變 腸粘膜水腫(低蛋白血癥) 消化酶降低 BUN 等,● 慢性感染急性發(fā)作,