臨床指南的評價和應用

1、臨床指南的評價和應用,,關(guān)于扁桃體炎的一些事實,兒童扁桃體切除術(shù)與使用抗生素保守治療相比？益害相當－2篇系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)與藥物治療相比手術(shù)可以減少咽喉感染的幾率，但手術(shù)的痛苦已超過手術(shù)所帶來的不多的好處。成人扁桃體切除術(shù)與使用抗生素相比？效果不明－無系統(tǒng)綜述和隨機對照試驗,關(guān)于普通感冒的一些事實,抗組胺藥很可能有效，能夠減輕流涕和打噴嚏，但與安慰劑相比總體癥狀上沒有顯著性差異維生素C效果不明；與安慰劑比較在控制感冒的持續(xù)時間和嚴

2、重程度上沒有顯著性差異抗生素很可能無效甚至有害；幾篇系統(tǒng)綜述顯示抗生素組在應用6-14天時與安慰劑組在感冒治愈和感冒總體癥狀改善兩方面沒有顯著性差異,主要內(nèi)容,臨床指南概述臨床指南的制定方法和過程臨床指南的評價原則（熟悉）臨床指南的應用（掌握）,概　述,指人們針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當處理的指導意見。同義詞：方案(protocols)、標準(standards)、推薦(recommend

3、ations)、實踐政策(practice policies)、共識性聲明(consensus statements)等,臨床實踐演變過程,教材+臨床實踐經(jīng)驗各單位的“診療常規(guī)”地方衛(wèi)生部門組織編寫“臨床診療指南”全國范圍的“臨床實踐指南”,,,,影響臨床指南出現(xiàn)和發(fā)展的因素,臨床實踐的極大差異 同樣的臨床問題，不同國家或同一國家的不同地區(qū)甚至在一個地區(qū)的不同社區(qū)，其處理方法也大相徑庭醫(yī)療費用問題 有限的衛(wèi)

4、生資源不能滿足對醫(yī)療保健無限增長的巨大需求，根據(jù)科學證據(jù)制定規(guī)范化的診療措施，對合理高效地使用有限的衛(wèi)生資源又重要意義,影響臨床指南出現(xiàn)和發(fā)展的因素,醫(yī)療措施的不當使用 研究發(fā)現(xiàn)在所有的醫(yī)療保健行為中，大約1/4至1/3的醫(yī)療措施沒有必要使用，同時還存在誤用或使用不足等問題,臨床指南的意義,提高醫(yī)療質(zhì)量，提供最佳治療改變醫(yī)療行為，減少水平差異經(jīng)過成本-效果分析，減少醫(yī)療費用內(nèi)容不斷更新，有助繼續(xù)教育為政府對醫(yī)療機構(gòu)進行質(zhì)量

5、檢查提供依據(jù)作為醫(yī)療保險機構(gòu)掌握醫(yī)療政策的憑據(jù),臨床指南的制定方法和過程,非正式的共識性方法正式的共識性方法明晰指南制定法循證制定指南的方法,非正式的共識性方法informal consensus development,多建立在專家意見的基礎(chǔ)上，20世紀90年代以前多用只包括推薦意見，但缺乏證據(jù)基礎(chǔ)及制定指南的背景及方法介紹優(yōu)點：簡單、快速、經(jīng)濟缺點：可靠性不能保證，容易受各種因素的影響，質(zhì)量和可靠性較差國內(nèi)目

6、前的多數(shù)指南屬于此類,正式的共識性方法 formal consensus development,就某一療法給專家組提供相關(guān)研究證據(jù)的綜述文章及可能的適應癥清單專家組成員各自對每一個可能的適應癥打分評價其適用性開會討論小組集體打分和個人不一致的地方，重復打分評價仍以專家的主觀意見為主，雖然考慮了研究證據(jù)，但未將推薦意見與相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量明確聯(lián)系,明晰指南制定法explicit guideline development,指南制定

7、者特別說明治療措施的益處、危害和化費，并明晰估計出每種結(jié)局的概率，盡可能使用科學證據(jù)和正式的分析方法來進行估計出發(fā)點好，但分析方法復雜，操作難度大，目前很少使用,循證制定指南的方法evidence-based guideline development,確定指南擬解決問題的重要性及制定指南的必要性和適用范圍成立專門小組，確立制定指南的規(guī)范程序全面收集資料，系統(tǒng)分析，對證據(jù)分級依據(jù)對證據(jù)客觀評價結(jié)果提出推薦意見，對推薦意見進行強

8、度標注組織小組以外的專家對指南評審，修改發(fā)布指南定期更新指南,臨床實踐指南,是針對某一特定的臨床問題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人作出恰當處理的指導性意見，其目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用的不斷上漲指南主要包括兩方面內(nèi)容：一是證據(jù)的綜合和概括，對證據(jù)進行分級，二是如何將這一證據(jù)應用于具體病人，提出建議，并注明建議的級別，讓讀者應用時可以權(quán)衡建議的可靠性,以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的實踐指南,定義：官方政府機構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成的醫(yī)療文

9、件目的：提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用的不斷上漲檢索：1993年年起在Index Medicus可用“實踐指南” 作為關(guān)鍵詞檢索， 網(wǎng)址：http://www.guideline.gov/index/asp定義：官方政府機構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成的醫(yī)療文件目的：提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用的不斷上漲檢索：1993年年起在Index Medicus可用“實踐指南” 作為關(guān)鍵詞檢索， 網(wǎng)址：http://

10、www.guideline.gov/index/asp,循證醫(yī)學證據(jù)分級,,,EBM的臨床證據(jù)分為5級（級別越低結(jié)論越科學可靠）：,,I級：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗,II級：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計良好的RCT,III級：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計良好的準臨床試驗如非隨機、單組對照、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列,IV級：研究結(jié)論來自設(shè)計良好的非臨床試驗如比較和相關(guān)描述及病例分析,

11、V級：病例報告和臨床總結(jié)及專家意見,推薦意見分級,推薦分級證據(jù)類別病因、治療、預防證據(jù)A1aRCTs，系統(tǒng)綜述1b單項RCT，95%可信限較窄1c全或無(傳統(tǒng)治療全部無效)B2a隊列研究的系統(tǒng)綜述2b單項隊列研究及質(zhì)量差的RCT2c結(jié)局研究3a病例對照研究的系統(tǒng)綜述3b單項病例對照研究C4病例分析或質(zhì)量差的病例對照研究D

12、5沒有分析評價的專家意見,臨床指南的評價原則,指南是否真實 是否完成一年來全面的,能重復性的文獻綜述 證據(jù)是否有推薦分級、類別以及特定的范圍,臨床指南的評價原則,這個真實指南能否用于我的病人是否存在疾病的負擔太低或病人太少不能保證實施病人或社區(qū)利益與指南推薦的是否相符合應用指南的花費和社區(qū)的資源是否不匹配 在實施指南中有一些不能克服的障礙（地域、結(jié)構(gòu)、傳統(tǒng)、權(quán)威、法律和行為等）,臨床應用指南的原則,指南只是參

13、考性文件，不是法規(guī)不能強制，盲目，教條地使用指南是普遍性指導原則，不可能解決每一患者的所有問題,指南的臨床應用方法,了解指南的制定方法，循證指南＞非循證指南閱讀證據(jù)水平與推薦意見強度對照表的解釋，判斷推薦意見的可靠程度根據(jù)推薦意見強度確定臨床應用,指南的臨床應用方法,A 級推薦，則基本上沒有禁忌證就可以使用B 級推薦，可以使用但應注意其證據(jù)并不充分，在理由充分時可用或不用，應隨時注意新證據(jù)的發(fā)表C 或D 級推薦，則提

14、示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生應更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用,指南的臨床應用方法,總的原則是如果沒有充分理由，就應該參考指南的意見，因為即使是B 級或C 或D 級推薦，也是大量復習文獻和多人多次討論的結(jié)果，比起個人有限的經(jīng)驗來說，其參考價值更大,我國的現(xiàn)狀,普及循證醫(yī)學的原理和方法，培訓系統(tǒng)綜述和實踐指南人員。制定實踐指南要求廣泛全面收集文獻，對臨床證據(jù)進行分類和分級。我國極缺乏這方面的人才　進行

15、高質(zhì)量的隨機對照研究（RCT）是開展以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的臨床實踐指南工作的基礎(chǔ)。但國內(nèi)RCT數(shù)量很少，從數(shù)量上、質(zhì)量上均不能滿足制定實踐指南的需求,,學會團體和政府的重視和支持。需要成立一個專門工作組，同時需要相當?shù)慕?jīng)費　參考國外現(xiàn)有的實踐指南時，要注意其質(zhì)量高低，要判斷其真實性、可靠性、合理性，要結(jié)合國內(nèi)實際情況，如需要考慮政府政策、醫(yī)療保險政策、病人接受能力、醫(yī)療機構(gòu)條件等,應用循證指南案例分析,一位65y女性患者因為右側(cè)半身無力，

16、言語不清5h收入我院神經(jīng)內(nèi)科。急診頭顱CT未見明顯異常。有高血壓史15年，查體：神清，BP 160/100mmHg，運動性失語，右側(cè)上下肢肌力Ⅱ度。,步驟一：提出問題,報紙、電視和醫(yī)學雜志都說早期溶栓對病人有益，能否對這個病人使用溶栓藥物？患者血壓高，是否可以降血壓？其他還有什么辦法？,步驟二：尋找證據(jù),美國指南2003——循證歐洲指南2003——循證中國指南？關(guān)于溶栓——美國指南意見：對發(fā)病3h以內(nèi)的急性腦梗死患者，在具有處

17、理出血并發(fā)癥及治療腦卒中?？茥l件的單位可以靜脈使用rt-PA(A級推薦)；歐洲指南推薦3~4.5 h以內(nèi)可以靜脈使用rt-PA(A級推薦)；Cochrane的系統(tǒng)評價顯示３h內(nèi)溶栓效果更好，６ h內(nèi)僅限于條件好的醫(yī)學中心，并且需非常謹慎地選擇患者，大范圍常規(guī)使用尚無充分的依據(jù),,關(guān)于血壓——美國指南意見急性缺血性腦卒中患者血壓處理應非常謹慎，首先應密切監(jiān)測血壓，同時處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、止痛和顱內(nèi)壓增高等， BP 仍持續(xù)升高

18、>220/120mmHg時可用降壓藥，但須慎重進行，緩慢降壓，對有溶栓指征的患者， BP 應<185/100mmHg（Ｃ級推薦）,,關(guān)于血壓——歐洲指南意見腦梗死血壓持續(xù)>200~220/120mmHg,腦出血患者血壓持續(xù)>180/105mmHg時可用降壓藥．有溶栓指征的患者，收縮壓應降至180 mmHg以下．另外，對有心衰、急性心肌梗死、急性腎衰、使用溶栓或抗凝等情況的患者，應立即降血壓（Ｃ級推薦）,,關(guān)于其

19、他療法證據(jù)充分廣泛使用的有卒中單元、阿司匹林100mg/d~300mg/d(A級推薦）目前不推薦使用的有各種類型肝素無選擇地廣泛使用、血液稀釋療法、神經(jīng)保護劑等（A級推薦）,步驟三：評價證據(jù),指南的真實性和可靠性推薦意見的證據(jù)級別和文獻出處執(zhí)行指南意見帶來的益處是否大于害處推薦意見是否適用于所實際面對的患者指南推薦意見的強度如何，A級最強，D級最弱,步驟四：應用證據(jù),可以考慮立刻靜脈使用rt-PA－指南不推薦，僅Cochra

20、ne的系統(tǒng)評價有建議，但價格昂貴且風險較高，如果患方或醫(yī)方不同意，可以不用口服阿司匹林－Ａ級推薦，使用卒中單元－Ａ級推薦，使用控制血壓－血壓不高，暫時不需使用，Ｃ級推薦,循證醫(yī)學實踐的后效評價,上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院急救中心 潘曙明,,循證臨床實踐的后效評價的意義進行循證實踐的后效評價（治療或隨訪結(jié)果，發(fā)布新的結(jié)論與實踐結(jié)果，進一步指導臨床實踐 ）,后效評價循證實踐的意義,后效評價是循證醫(yī)學中的重要部分，通過對

21、提出問題、尋找證據(jù)、評價證據(jù)和具體應用證據(jù)4個步驟，醫(yī)生應對診治的成功經(jīng)驗和失敗教訓進行具體分析，以提高下一次診治經(jīng)過循證方案治療后，療效如何，有何不良反應？病人和家屬對治療有何評價,后效評價循證實踐的意義,評價應用當前最佳證據(jù)指導解決具體問題的效果如何，若成功，可用于指導進一步實踐；反之，應具體分析原因，找出問題，再針對問題進行新的循證研究和實踐，以不斷去偽存真，止于至善達到質(zhì)量持續(xù)改進的過程,,,,,,,,,,,從2005美國CP