臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用

1、臨床指南的評(píng)價(jià)和應(yīng)用,,關(guān)于扁桃體炎的一些事實(shí),兒童扁桃體切除術(shù)與使用抗生素保守治療相比？益害相當(dāng)－2篇系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)與藥物治療相比手術(shù)可以減少咽喉感染的幾率，但手術(shù)的痛苦已超過手術(shù)所帶來的不多的好處。成人扁桃體切除術(shù)與使用抗生素相比？效果不明－無系統(tǒng)綜述和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),關(guān)于普通感冒的一些事實(shí),抗組胺藥很可能有效，能夠減輕流涕和打噴嚏，但與安慰劑相比總體癥狀上沒有顯著性差異維生素C效果不明；與安慰劑比較在控制感冒的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)

2、重程度上沒有顯著性差異抗生素很可能無效甚至有害；幾篇系統(tǒng)綜述顯示抗生素組在應(yīng)用6-14天時(shí)與安慰劑組在感冒治愈和感冒總體癥狀改善兩方面沒有顯著性差異,主要內(nèi)容,臨床指南概述臨床指南的制定方法和過程臨床指南的評(píng)價(jià)原則（熟悉）臨床指南的應(yīng)用（掌握）,概　述,指人們針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見。同義詞：方案(protocols)、標(biāo)準(zhǔn)(standards)、推薦(recommend

3、ations)、實(shí)踐政策(practice policies)、共識(shí)性聲明(consensus statements)等,臨床實(shí)踐演變過程,教材+臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)各單位的“診療常規(guī)”地方衛(wèi)生部門組織編寫“臨床診療指南”全國范圍的“臨床實(shí)踐指南”,,,,影響臨床指南出現(xiàn)和發(fā)展的因素,臨床實(shí)踐的極大差異 同樣的臨床問題，不同國家或同一國家的不同地區(qū)甚至在一個(gè)地區(qū)的不同社區(qū)，其處理方法也大相徑庭醫(yī)療費(fèi)用問題 有限的衛(wèi)

4、生資源不能滿足對(duì)醫(yī)療保健無限增長(zhǎng)的巨大需求，根據(jù)科學(xué)證據(jù)制定規(guī)范化的診療措施，對(duì)合理高效地使用有限的衛(wèi)生資源又重要意義,影響臨床指南出現(xiàn)和發(fā)展的因素,醫(yī)療措施的不當(dāng)使用 研究發(fā)現(xiàn)在所有的醫(yī)療保健行為中，大約1/4至1/3的醫(yī)療措施沒有必要使用，同時(shí)還存在誤用或使用不足等問題,臨床指南的意義,提高醫(yī)療質(zhì)量，提供最佳治療改變醫(yī)療行為，減少水平差異經(jīng)過成本-效果分析，減少醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)容不斷更新，有助繼續(xù)教育為政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量

5、檢查提供依據(jù)作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療政策的憑據(jù),臨床指南的制定方法和過程,非正式的共識(shí)性方法正式的共識(shí)性方法明晰指南制定法循證制定指南的方法,非正式的共識(shí)性方法informal consensus development,多建立在專家意見的基礎(chǔ)上，20世紀(jì)90年代以前多用只包括推薦意見，但缺乏證據(jù)基礎(chǔ)及制定指南的背景及方法介紹優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)缺點(diǎn)：可靠性不能保證，容易受各種因素的影響，質(zhì)量和可靠性較差國內(nèi)目

6、前的多數(shù)指南屬于此類,正式的共識(shí)性方法 formal consensus development,就某一療法給專家組提供相關(guān)研究證據(jù)的綜述文章及可能的適應(yīng)癥清單專家組成員各自對(duì)每一個(gè)可能的適應(yīng)癥打分評(píng)價(jià)其適用性開會(huì)討論小組集體打分和個(gè)人不一致的地方，重復(fù)打分評(píng)價(jià)仍以專家的主觀意見為主，雖然考慮了研究證據(jù)，但未將推薦意見與相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量明確聯(lián)系,明晰指南制定法explicit guideline development,指南制定

7、者特別說明治療措施的益處、危害和化費(fèi)，并明晰估計(jì)出每種結(jié)局的概率，盡可能使用科學(xué)證據(jù)和正式的分析方法來進(jìn)行估計(jì)出發(fā)點(diǎn)好，但分析方法復(fù)雜，操作難度大，目前很少使用,循證制定指南的方法evidence-based guideline development,確定指南擬解決問題的重要性及制定指南的必要性和適用范圍成立專門小組，確立制定指南的規(guī)范程序全面收集資料，系統(tǒng)分析，對(duì)證據(jù)分級(jí)依據(jù)對(duì)證據(jù)客觀評(píng)價(jià)結(jié)果提出推薦意見，對(duì)推薦意見進(jìn)行強(qiáng)

8、度標(biāo)注組織小組以外的專家對(duì)指南評(píng)審，修改發(fā)布指南定期更新指南,臨床實(shí)踐指南,是針對(duì)某一特定的臨床問題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人作出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見，其目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲指南主要包括兩方面內(nèi)容：一是證據(jù)的綜合和概括，對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，二是如何將這一證據(jù)應(yīng)用于具體病人，提出建議，并注明建議的級(jí)別，讓讀者應(yīng)用時(shí)可以權(quán)衡建議的可靠性,以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南,定義：官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成的醫(yī)療文

9、件目的：提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲檢索：1993年年起在Index Medicus可用“實(shí)踐指南” 作為關(guān)鍵詞檢索， 網(wǎng)址：http://www.guideline.gov/index/asp定義：官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成的醫(yī)療文件目的：提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲檢索：1993年年起在Index Medicus可用“實(shí)踐指南” 作為關(guān)鍵詞檢索， 網(wǎng)址：http://

10、www.guideline.gov/index/asp,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí),,,EBM的臨床證據(jù)分為5級(jí)（級(jí)別越低結(jié)論越科學(xué)可靠）：,,I級(jí)：研究結(jié)論來自對(duì)所有設(shè)計(jì)良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn),II級(jí)：研究結(jié)論至少來自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCT,III級(jí)：研究結(jié)論至少來自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)如非隨機(jī)、單組對(duì)照、前后隊(duì)列、時(shí)間序列或配對(duì)病例對(duì)照系列,IV級(jí)：研究結(jié)論來自設(shè)計(jì)良好的非臨床試驗(yàn)如比較和相關(guān)描述及病例分析,

11、V級(jí)：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見,推薦意見分級(jí),推薦分級(jí)證據(jù)類別病因、治療、預(yù)防證據(jù)A1aRCTs，系統(tǒng)綜述1b單項(xiàng)RCT，95%可信限較窄1c全或無(傳統(tǒng)治療全部無效)B2a隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述2b單項(xiàng)隊(duì)列研究及質(zhì)量差的RCT2c結(jié)局研究3a病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述3b單項(xiàng)病例對(duì)照研究C4病例分析或質(zhì)量差的病例對(duì)照研究D

12、5沒有分析評(píng)價(jià)的專家意見,臨床指南的評(píng)價(jià)原則,指南是否真實(shí) 是否完成一年來全面的,能重復(fù)性的文獻(xiàn)綜述 證據(jù)是否有推薦分級(jí)、類別以及特定的范圍,臨床指南的評(píng)價(jià)原則,這個(gè)真實(shí)指南能否用于我的病人是否存在疾病的負(fù)擔(dān)太低或病人太少不能保證實(shí)施病人或社區(qū)利益與指南推薦的是否相符合應(yīng)用指南的花費(fèi)和社區(qū)的資源是否不匹配 在實(shí)施指南中有一些不能克服的障礙（地域、結(jié)構(gòu)、傳統(tǒng)、權(quán)威、法律和行為等）,臨床應(yīng)用指南的原則,指南只是參

13、考性文件，不是法規(guī)不能強(qiáng)制，盲目，教條地使用指南是普遍性指導(dǎo)原則，不可能解決每一患者的所有問題,指南的臨床應(yīng)用方法,了解指南的制定方法，循證指南＞非循證指南閱讀證據(jù)水平與推薦意見強(qiáng)度對(duì)照表的解釋，判斷推薦意見的可靠程度根據(jù)推薦意見強(qiáng)度確定臨床應(yīng)用,指南的臨床應(yīng)用方法,A 級(jí)推薦，則基本上沒有禁忌證就可以使用B 級(jí)推薦，可以使用但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分，在理由充分時(shí)可用或不用，應(yīng)隨時(shí)注意新證據(jù)的發(fā)表C 或D 級(jí)推薦，則提

14、示證據(jù)更加缺乏，具有更大的不確定性，臨床可以使用，但醫(yī)生應(yīng)更加靈活，只要理由充分則可選擇用或不用,指南的臨床應(yīng)用方法,總的原則是如果沒有充分理由，就應(yīng)該參考指南的意見，因?yàn)榧词故荁 級(jí)或C 或D 級(jí)推薦，也是大量復(fù)習(xí)文獻(xiàn)和多人多次討論的結(jié)果，比起個(gè)人有限的經(jīng)驗(yàn)來說，其參考價(jià)值更大,我國的現(xiàn)狀,普及循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，培訓(xùn)系統(tǒng)綜述和實(shí)踐指南人員。制定實(shí)踐指南要求廣泛全面收集文獻(xiàn)，對(duì)臨床證據(jù)進(jìn)行分類和分級(jí)。我國極缺乏這方面的人才　進(jìn)行

15、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）是開展以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐指南工作的基礎(chǔ)。但國內(nèi)RCT數(shù)量很少，從數(shù)量上、質(zhì)量上均不能滿足制定實(shí)踐指南的需求,,學(xué)會(huì)團(tuán)體和政府的重視和支持。需要成立一個(gè)專門工作組，同時(shí)需要相當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)　參考國外現(xiàn)有的實(shí)踐指南時(shí)，要注意其質(zhì)量高低，要判斷其真實(shí)性、可靠性、合理性，要結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，如需要考慮政府政策、醫(yī)療保險(xiǎn)政策、病人接受能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件等,應(yīng)用循證指南案例分析,一位65y女性患者因?yàn)橛覀?cè)半身無力，

16、言語不清5h收入我院神經(jīng)內(nèi)科。急診頭顱CT未見明顯異常。有高血壓史15年，查體：神清，BP 160/100mmHg，運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)上下肢肌力Ⅱ度。,步驟一：提出問題,報(bào)紙、電視和醫(yī)學(xué)雜志都說早期溶栓對(duì)病人有益，能否對(duì)這個(gè)病人使用溶栓藥物？患者血壓高，是否可以降血壓？其他還有什么辦法？,步驟二：尋找證據(jù),美國指南2003——循證歐洲指南2003——循證中國指南？關(guān)于溶栓——美國指南意見：對(duì)發(fā)病3h以內(nèi)的急性腦梗死患者，在具有處

17、理出血并發(fā)癥及治療腦卒中?？茥l件的單位可以靜脈使用rt-PA(A級(jí)推薦)；歐洲指南推薦3~4.5 h以內(nèi)可以靜脈使用rt-PA(A級(jí)推薦)；Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示３h內(nèi)溶栓效果更好，６ h內(nèi)僅限于條件好的醫(yī)學(xué)中心，并且需非常謹(jǐn)慎地選擇患者，大范圍常規(guī)使用尚無充分的依據(jù),,關(guān)于血壓——美國指南意見急性缺血性腦卒中患者血壓處理應(yīng)非常謹(jǐn)慎，首先應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，同時(shí)處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、止痛和顱內(nèi)壓增高等， BP 仍持續(xù)升高

18、>220/120mmHg時(shí)可用降壓藥，但須慎重進(jìn)行，緩慢降壓，對(duì)有溶栓指征的患者， BP 應(yīng)<185/100mmHg（Ｃ級(jí)推薦）,,關(guān)于血壓——?dú)W洲指南意見腦梗死血壓持續(xù)>200~220/120mmHg,腦出血患者血壓持續(xù)>180/105mmHg時(shí)可用降壓藥．有溶栓指征的患者，收縮壓應(yīng)降至180 mmHg以下．另外，對(duì)有心衰、急性心肌梗死、急性腎衰、使用溶栓或抗凝等情況的患者，應(yīng)立即降血壓（Ｃ級(jí)推薦）,,關(guān)于其

19、他療法證據(jù)充分廣泛使用的有卒中單元、阿司匹林100mg/d~300mg/d(A級(jí)推薦）目前不推薦使用的有各種類型肝素?zé)o選擇地廣泛使用、血液稀釋療法、神經(jīng)保護(hù)劑等（A級(jí)推薦）,步驟三：評(píng)價(jià)證據(jù),指南的真實(shí)性和可靠性推薦意見的證據(jù)級(jí)別和文獻(xiàn)出處執(zhí)行指南意見帶來的益處是否大于害處推薦意見是否適用于所實(shí)際面對(duì)的患者指南推薦意見的強(qiáng)度如何，A級(jí)最強(qiáng)，D級(jí)最弱,步驟四：應(yīng)用證據(jù),可以考慮立刻靜脈使用rt-PA－指南不推薦，僅Cochra

20、ne的系統(tǒng)評(píng)價(jià)有建議，但價(jià)格昂貴且風(fēng)險(xiǎn)較高，如果患方或醫(yī)方不同意，可以不用口服阿司匹林－Ａ級(jí)推薦，使用卒中單元－Ａ級(jí)推薦，使用控制血壓－血壓不高，暫時(shí)不需使用，Ｃ級(jí)推薦,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的后效評(píng)價(jià),上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急救中心 潘曙明,,循證臨床實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)的意義進(jìn)行循證實(shí)踐的后效評(píng)價(jià)（治療或隨訪結(jié)果，發(fā)布新的結(jié)論與實(shí)踐結(jié)果，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐 ）,后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐的意義,后效評(píng)價(jià)是循證醫(yī)學(xué)中的重要部分，通過對(duì)

21、提出問題、尋找證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)和具體應(yīng)用證據(jù)4個(gè)步驟，醫(yī)生應(yīng)對(duì)診治的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)進(jìn)行具體分析，以提高下一次診治經(jīng)過循證方案治療后，療效如何，有何不良反應(yīng)？病人和家屬對(duì)治療有何評(píng)價(jià),后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐的意義,評(píng)價(jià)應(yīng)用當(dāng)前最佳證據(jù)指導(dǎo)解決具體問題的效果如何，若成功，可用于指導(dǎo)進(jìn)一步實(shí)踐；反之，應(yīng)具體分析原因，找出問題，再針對(duì)問題進(jìn)行新的循證研究和實(shí)踐，以不斷去偽存真，止于至善達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程,,,,,,,,,,,從2005美國CP