vte的治療

1、VTE的治療,2010年2月3日B12業(yè)務學習王臻,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,ACCP抗栓溶栓指南2008年美國胸科醫(yī)師學院(ACCP),1986年發(fā)表第一次指南，每3年左右更新一次，2008年6月發(fā)表第八次指南；與2004年發(fā)表的第七次指南相比較：1A證據(jù)由123條增加到182條充分考慮了資源整合和成本效益問題充分關注新型抗凝藥物肝素引起的血小板減少問題抗凝治療患者需要其他有創(chuàng)操作時的過渡治療問題

2、兒童以及孕期抗栓的有關問題,Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition),www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,主要內(nèi)容,抗凝藥物HIT關于VTE預防的推薦建議關于VTE治療的推薦建議抗凝治療患者的

3、圍手術期管理問題,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,抗凝藥物,間接抗凝藥物普通肝素、LMWH、 VKA、 fondaparinux磺達肝癸鈉 、生物素化依達肝素直接抗凝藥物直接凝血酶抑制劑hirudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran直接Xa因子抑制劑Rivaroxaban、Apixaban,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,普通肝素,,Reprint from R

4、osenberg R, et al. Chest, 1998,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,普通肝素,Reprint from Chest,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,LMWH,普通肝素分子量3000~30000，只有1/3的肝素分子具有戊多糖序列。LMWH與普通肝素比較：分子鏈短，不能同時與AT、凝血酶結(jié)合，抗X/II增加；與AT以外的其他蛋白結(jié)合減少，生物活性更具可預測性，抗凝無需監(jiān)測；與內(nèi)

5、皮細胞、巨噬細胞結(jié)合減少，因此，半衰期更長，主要經(jīng)腎清除；與血小板、PF4結(jié)合減少，因此，HIT發(fā)生率更低；與成骨細胞結(jié)合減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率更低；,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,Fondaparinux安卓,合成戊多糖在VTE的初始治療和預防中，至少與LMWH、普通肝素一樣的有效性和安全性；可用于HIT患者，腎功能不全者（CCr100kg者：10mg SC QD,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,直

6、接抗凝藥物,直接凝血酶抑制劑Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran直接與凝血酶活性中心結(jié)合，抑制其活性被批準用于HIT患者直接X因子抑制劑Rivaroxaban、 Apixaban,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,HIT,什么是HIT？是抗體介導的肝素的一種不良反應，表現(xiàn)為：肝素依賴性抗體的產(chǎn)生血小板減少血栓栓塞事件發(fā)生發(fā)生機制是什么？肝素依賴性抗體與

7、血小板表面的Fc受體結(jié)合，血小板被清除；抗體激活血小板，血小板微粒釋放，同時，激活的血小板為凝血因子復合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的發(fā)生,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,HIT,如何診斷HIT？存在HIT抗體同時存在以下條件之一：血小板較基礎值下降超過30%，即使血小板絕對值仍>150×109，且不能用其他原因解釋。（注意：基礎值是患者應用肝素前2周內(nèi)血小板計數(shù)的最高值）靜脈或動脈血栓栓塞；

8、（約25%的HIT患者，出現(xiàn)在血小板減少之前 ）肝素注射部位的壞死樣皮損；注射肝素后，出現(xiàn)急性過敏樣全身反應，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心動過速、呼吸困難等；注意：單純的血小板減少或血栓栓塞，沒有肝素依賴的抗體，或者單純存在抗體，沒有血小板減少，都不能診斷HIT。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,HIT,如何檢測HIT抗體？PF4依賴酶聯(lián)免疫吸附測定;洗脫血小板激活分析; 哪些患者容易發(fā)生HIT？主要危險因素包括：應用

9、普通肝素>4d；近3月內(nèi)曾應用普通肝素；普通肝素>LMWH；術后患者>內(nèi)科患者>產(chǎn)科患者,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,HIT,HIT發(fā)生率如何？根據(jù)不同人群，發(fā)生情況不同預計HIT發(fā)生率>1%：術后患者，應用預防或治療劑量的普通肝素>4d預計HIT發(fā)生率0.1%~1%：內(nèi)科或產(chǎn)科患者應用普通肝素>4d；內(nèi)科或產(chǎn)科患者初始應用普通肝素后，改用LMWH；術后患者應

10、用LMWH>4d,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,HIT,如何監(jiān)測血小板計數(shù)？對于應用治療劑量UFH的患者，建議在第4至14天內(nèi)（或直至停用肝素），至少每隔2-3天進行血小板計數(shù)（2C級）過去100天內(nèi)曾應用UFH的患者，推薦在肝素治療24小時內(nèi)復查血小板計數(shù)（1C級）對于應用肝素或計劃應用肝素治療的患者，如果不存在血小板減少、血栓形成、肝素誘導的皮膚損害等HIT癥狀，不推薦常規(guī)進行HIT抗體監(jiān)測（1C級）。,

11、www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,HIT,對于HIT患者，如何治療？對于高度可疑HIT患者，無論是否合并血栓形成，推薦應用另一種非肝素抗凝劑（danaparoid[1B級]、hirudin[1C級]、阿加曲班[1C級]、磺達肝癸鈉[2C級]、比伐盧定[2C級]），優(yōu)于繼續(xù)應用UFH或LMWH治療或開始/繼續(xù)應用VKA（1B級）。 對于高度可疑或確診的HIT患者，不推薦應用VKA治療，除非血小板計數(shù)恢復正常（通常至少達15

12、0X109/L）[1B級]；VKA初始劑量應?。ㄈA法林最大劑量5mg）[1B級]；并且繼續(xù)應用非肝素抗凝劑（如重組水蛭素、阿加曲班、達那肝素）直至血小板計數(shù)達穩(wěn)態(tài)、INR達目標范圍，并且非肝素抗凝劑與VKA至少重疊應用5天（1B級）。 對于無活動性出血的高度可疑或確診的HIT，不建議預防性輸注血小板（2C級）,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE的預防,VTE的預防措施有哪些？藥物：普通肝素、LMWH、fondapa

13、rinux、華法林（1A）機械性血栓預防措施：分級加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵如何選用VTE預防措施？以抗凝藥物為主機械性血栓預防措施主要用于高出血風險患者（Grade 1A）或者在應用抗凝藥物的基礎上的輔助應用（2A）對于任何人群，都不推薦單獨應用阿司匹林預防VTE （1A）,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE的預防,哪些人群需要預防VTE？主要包括各種手術、外傷、骨折患者，多種內(nèi)科疾病、癌癥、重癥監(jiān)護患者

14、、長途旅行人群外科手術患者如何預防VTE？根據(jù)不同人群之血栓危險因素的不同，采取不同強度的血栓預防措施，危險分層手術類型（大手術或小手術）患者年齡（60歲）是否存在其他危險因素（癌癥、既往VTE病史） 出血風險,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE的預防,外科手術患者如何預防VTE ? 對于手術過程簡單，且無其他血栓危險因素的低?；颊?，建議術后盡早下床活動，不推薦常規(guī)采取其他血栓預防措施；對于相對大手

15、術、或存在其他血栓危險因素的中危人群，建議常規(guī)抗凝，UFH、LMWH、fondaparinux，至出院。（關節(jié)置換）對于因癌癥手術、或既往VTE的高?；颊?，建議術后抗凝，至少至出院1月對于存在高出血風險的患者，推薦應用GCS和/或IPC，直至出血風險下降，改為藥物抗凝外科手術患者預防VTE時，抗凝藥物的給藥方法術前12h可以開始給予LMWH、LDUH或fondaparinux術后12~24h給藥，或術后4~6h給予半量抗凝藥物

16、,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE的預防,內(nèi)科疾病患者如何預防VTE ? 50％－70％癥狀性血栓栓塞事件，70％－80％致死性PE發(fā)生在非手術患者 ；急性內(nèi)科疾病可使患者發(fā)生VTE的相對危險度增加8倍，內(nèi)科疾病患者約占所有VTE事件的1/4 主要危險因素包括NYHAⅢ級或Ⅳ級心功能不全、COPD加重期、膿毒血癥、中風、高齡、臥床等；對于因急性充血性心力衰竭或嚴重呼吸系統(tǒng)疾病入院的患者，或者那些臥床并具有

17、一種或以上危險因素，包括惡性腫瘤，敗血癥，嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，炎癥性腸病或既往VTE史的患者，推薦應用LMWH（Grade 1A），LDUH（Grade 1A）或fondapainux（Grade 1A）預防血栓。對于存在VTE危險性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推薦應用GCS或IPC預防血栓（Grade 1A）。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE的預防,ICU患者如何預防VTE ? 推薦常規(guī)對ICU患者進行VT

18、E風險評估，并對多數(shù)患者常規(guī)應用血栓預防措施(1C)對于中度VTE風險的患者（如病重或普外科術后患者），推薦應用LMWH或LDUH進行血栓預防（1A）對于高血栓風險的ICU患者（如嚴重創(chuàng)傷后或整形外科術后患者），推薦應用LMWH進行血栓預防（1A）對于存在高出血危險的ICU患者，推薦恰當應用機械性的GCS和/或IPC預防血栓，直到出血危險降低（1A）；當出血危險性下降后，推薦應用藥物預防血栓，或與機械性血栓預防措施聯(lián)用（1C）。,

19、www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE的預防,腫瘤患者如何預防VTE ? 對于癌癥患者，如果不存在其他血栓危險因素，不推薦常規(guī)通過進行血栓的一級預防來提高生存率(Grade 1B) 對于正在接受化療或激素治療的癌癥患者，不推薦常規(guī)應用血栓預防措施預防VTE (Grade 1C) 對于留置中心靜脈導管的癌癥患者，不推薦應用預防劑量的LMWH(Grade 1B)或者華法林 (Grade 1B) 預防導管相關栓塞,ww

20、w.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE的抗凝治療,抗凝治療的時機？對于臨床高度疑似VTE的患者，推薦在等待檢查結(jié)果的同時進行抗凝治療（Grade 1C） 推薦治療的第一天即開始應用VKA聯(lián)合LMWH、UFH或者fondaparinus抗凝治療，而不是延遲應用VKA（Grade 1A）。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE的抗凝治療,抗凝治療的方法選擇？對于確診VTE的患者，推薦短期皮下注射LMWH、靜脈

21、輸入UFH、監(jiān)測條件下皮下注射UFH、固定劑量皮下注射UFH、或者皮下注射fondaparinus，（均為Grade 1A）至少5天監(jiān)測條件下皮下注射UFH：推薦UFH初始劑量17500U，或者250U/kg，一天兩次，注射6小時后監(jiān)測APTT，調(diào)整UFH劑量 固定劑量皮下注射UFH：推薦UFH負荷劑量333 U/kg，并續(xù)以UFH 250 U/kg SC BID,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE的抗凝治療,抗凝

22、治療的方法選擇？對于急性非大面積PE，相對于靜脈注射UFH，更推薦給予LMWH作為初始治療（Grade 1A）。對于急性大面積PE患者，由于皮下注射可能影響藥物吸收以及患者可能進行溶栓治療；因此，相對于皮下注射LMWH、Fondaparinux或者UFH，更建議應用靜脈注射UFH（Grade 2C）。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE的抗凝治療,抗凝治療的療程 ？對于無明確危險因素的PE患者，推薦至少3個月的V

23、KA治療（1A） 對于復發(fā)的沒有明確危險因素的VTE患者，推薦長期抗凝治療（ 1A）對于長期抗凝治療的患者，應定期評估其繼續(xù)治療的風險-受益比 對于合并惡性腫瘤的VTE患者，推薦VKA或LMWH終生治療或直至腫瘤被清除（ 1A），推薦在最初3~6月應用LMWH治療（1A）。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,特殊情況下的抗凝治療問題,妊娠女性如何抗凝治療？推薦在妊娠期間應用UFH 或LMWH替代VKAs (1A)建

24、議抗凝治療一直持續(xù)到產(chǎn)后6周(最少6個月) [2C] 推薦在產(chǎn)前24小時以上，停止LMWH或UFH治療(1C) 長期應用VKAs而考慮懷孕的女性，建議經(jīng)常進行妊娠試驗，如妊娠，則應用UFH或LMWH代替VKAs (2C) 哺乳女性如何抗凝治療？對于應用抗凝藥物而需要哺乳的女性，推薦繼續(xù)應用 華法令(1A)或UFH (1A)或LMWH (2C)或重組水蛭素(2C)，不建議應用戊多糖(2C),www.niuwk.com 牛牛文庫文檔

25、分享,DVT的治療,急性DVT患者是否需要制動？推薦在抗凝治療的同時，盡可能早期活動，而不是臥床休息（Grade 1A）。 DVT患者是否需要置入IVC？不推薦在抗凝治療基礎上常規(guī)應用靜脈濾器（Grade 1A）對于急性近端DVT患者，如出血風險大，不宜抗凝治療時，推薦置入下腔靜脈濾器（Grade 1C）DVT患者如何預防PTS？對于有癥狀的近端DVT患者，推薦盡早應用彈力襪， 至少應用2年（1A）偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀DVT是

26、否需要治療？推薦和癥狀性DVT患者一樣的初始和長期抗凝治療策略（Grade 1C）。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,DVT的溶栓治療,哪些DVT患者需要溶栓治療？某些廣泛的急性近端DVT患者（如髂股靜脈 DVT，癥狀<14天，機體功能狀態(tài)良好，預期生存時間≥1年），如出血風險較低，可溶栓治療。近20項不同設計的研究，比較了急性髂股靜脈DVT者經(jīng)導管溶栓與單純抗凝治療的效果，結(jié)果顯示，經(jīng)導管溶栓治療者，血管再通

27、率、靜脈瓣功能、生活質(zhì)量優(yōu)于抗凝組，多數(shù)研究顯示，大出血發(fā)生率無明顯增加。15項不同設計的研究，比較了系統(tǒng)溶栓與單純抗凝治療的效果，結(jié)果顯示，系統(tǒng)溶栓組患者血管再通率、血栓后綜合征的降低等優(yōu)于抗凝組。多數(shù)研究也顯示，大出血發(fā)生率無明顯增加。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,DVT的溶栓治療,經(jīng)導管溶栓？還是系統(tǒng)溶栓？對于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風險較低，且醫(yī)院技術水平等條件允許，建議可以進行經(jīng)導管溶栓，可減

28、少DVT的急性癥狀和降低栓塞后死亡率（Grade 2B）。對于某些廣泛的急性近端DVT患者，如出血風險較小，且不具備經(jīng)導管溶栓的條件，建議可以進行系統(tǒng)的溶栓治療，可減少急性癥狀，降低栓塞后死亡率（Grade 2C）。目前尚沒有比較經(jīng)導管溶栓與系統(tǒng)溶栓效果的RCT研究，有回顧性研究資料顯示，經(jīng)導管溶栓較系統(tǒng)溶栓者血栓溶解率更高（50% vs 31%），靜脈瓣功能恢復更好（44% vs 13%）。,www.niuwk.com 牛牛文庫文

29、檔分享,PTE的溶栓治療,如何把握PTE溶栓治療的適應證？對所有PTE患者，應進行快速的危險分層（1C）對于明確存在血流動力學異常者，推薦溶栓治療，除非存在禁忌證（1B）大量的研究結(jié)果表明，與抗凝治療比較，溶栓治療組血栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血發(fā)生率也有所增加。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,PTE的溶栓治療,如何把握PTE溶栓治療的適應證？與上次指南不同，對于某些高危患者，即使無低血壓，如經(jīng)評估出

30、血風險較小，仍建議溶栓治療（Grade 2B）是否采取溶栓治療取決于臨床醫(yī)生對肺栓塞的嚴重程度、患者預后及出血風險的評估。 源于對PTE患者預后研究的資料，2007年歐洲開始次大面積PTE溶栓與抗凝隨機對照研究，入組目標為1000例患者。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,PTE的溶栓治療,如何評價高危？一般情況差：明顯的呼吸困難、焦慮、低氧血癥；查體提示右心功能不全體征；肌鈣蛋白增高，提示心肌微梗死灶；心臟超

31、聲提示右心功能不全；胸部CT提示右心增大，右室直徑≥左室直徑的90%；如何評價出血風險？顱內(nèi)病變；嚴重高血壓；近期創(chuàng)傷或手術,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,PTE的溶栓治療,溶栓方案的選擇？各種方案的比較研究發(fā)現(xiàn)：長時間給藥方案（≥12h）者出血幾率增加；2h給藥者血栓溶解更為迅速；2h給藥方案中，鏈激酶與r-tPA比較，療效和安全性無顯著差異；與經(jīng)外周靜脈給予溶栓藥物相比較，經(jīng)導管溶栓并不加快血栓溶解

32、，而穿刺部位出血幾率增加； 溶栓治療方案的推薦建議：對于急性PTE，溶栓治療時，推薦經(jīng)外周靜脈給藥，而不是經(jīng)導管溶栓（1B）推薦短程給藥（如2小時），而不是長程給藥（如24小時）[1B],www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,特殊類型靜脈血栓的治療,上肢DVT如何處理？對于急性上肢DVT，推薦應用同下肢DVT同樣的治療方案（1C）；大部分上肢DVT患者的血栓形成和中心靜脈置管有關，建議如果導管仍然有用，則不主張拔除導管

33、（2C）；對于大部分和中心靜脈置管相關的上肢DVT患者，當導管拔除后，推薦長期抗凝治療時間不短于3個月（2C）。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,特殊類型靜脈血栓的治療,輸液所致血栓性靜脈炎如何處理？建議口服雙氯芬酸或者其他非甾體抗炎藥物(2B),局部應用雙氯芬酸凝膠 (2B)或者肝素凝膠(2B)，直至癥狀緩解或者用藥兩周。不推薦系統(tǒng)應用抗凝治療(1C)。 淺表靜脈血栓如何處理？對于自發(fā)的淺表靜脈血栓，建議給予至少

34、4周預防劑量或者中等劑量的LMWH(2B)，或者中等劑量的UFH (2B)；建議也可應用VKA替代4周的LMWH或UFH治療（INR范圍2.0~3.0），但需先和UFH或LMWH重疊5天（Grade 2C）；不建議在抗凝基礎上增加口服的非甾體抗炎藥物（Grade 2B）；對于淺表靜脈血栓，推薦內(nèi)科抗凝治療而不是外科治療(Grade 1B)。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,抗凝治療患者的圍手術期管理,進行有創(chuàng)操作時是

35、否應停用抗凝藥物？權衡血栓栓塞與出血的相對風險對于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推薦操作期間繼續(xù)應用VKAs，同時口服促凝劑（1B級） 對于對于進行較小的皮膚科操作的接受VKAs治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)服用VKAs（1C級）對于進行白內(nèi)障摘除的接受VKAs治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)服用VKAs（1C級）。 多數(shù)研究表明，以上操作中，繼續(xù)應用VKA與停藥相比，大出血發(fā)生率無差異，具有臨床意義的出血發(fā)生率增加,www.n

36、iuwk.com 牛牛文庫文檔分享,抗凝治療患者的圍手術期管理,進行有創(chuàng)操作時如何停用抗凝藥物？術前需暫時停用VKA并使INR達正常范圍的患者，推薦在術前5天左右停用VKAs，（1B級） 對于術前需暫時停用VKA，且術前1-2天INR仍處于較高水平（≥1.5）者，建議給予小劑量（如1-2mg）維生素K口服，使INR達正常值（2C級）對于接受VKAs抗凝治療，同時因緊急手術需快速逆轉(zhuǎn)抗凝效應的患者，推薦小劑量（2.5-5.0mg）維

37、生素K靜脈注射或口服（1C） 存在高血栓栓塞風險的患者，推薦暫停VKA期間給予治療劑量的皮下注射LMWH或靜脈注射UFH過渡治療（1C級）,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,抗凝治療患者的圍手術期管理,進行有創(chuàng)操作時如何停用抗凝藥物？應用治療劑量的 LMWH過渡的患者，推薦術前24小時應用最后一次LMWH，（1C級）；術前最后一次LMWH，推薦應用半量LMWH，而非全量（1C級）。應用治療劑量IV UFH過渡的患者，推

38、薦術前約4小時停用UFH，（1C級）。術后何時恢復抗凝治療？推薦根據(jù)出血風險及術后止血功能恢復情況，決定恢復抗凝的時機，而非對所有患者均采用固定的時間間隔（1C級） 較小手術，如止血功能恢復，建議術后24h恢復抗凝治療（1C級） 較大手術或出血風險較大，在止血基本恢復正常的情況下，推薦治療劑量的LMWH/UFH推遲至術后48-72小時 （1C級）,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專

39、家建議,內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,中國專家建議預防性治療的指征與方法,一、需要進行VTE 預防性治療的內(nèi)科患者二、VTE 預防性治療的方法（一）機械性預防措施（二）藥物預防性治療三、一些特殊臨床情況下的VTE 預防性治療 １、急性心肌梗死 ２、急性腦卒中 ３、重癥監(jiān)護病房（ICU）患者 ４、惡性腫瘤 ５、腎功能不全四、幾點說明,www

40、.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,需要進行VTE 預防性治療的內(nèi)科患者,國內(nèi)專家建議 40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，和 臥床≥ 3d ，同時 合并下列病癥或危險因素之一 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭（NYHA Ⅲ 或Ⅳ級） 、急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥） 、急性冠狀動脈綜合征、 VTE 病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)＞30 kg／m２ ）

41、及高齡（年齡≥ 75 歲）。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE 預防性治療的方法機械性預防措施,適應證無機械預防性治療禁忌證的VTE 高?；颊?， 建議與藥物預防聯(lián)合應用對抗凝藥物治療有禁忌證的VTE 高?；颊叱鲅阅X卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊大于利的患者患肢無法或不宜應用機械性預防措施者可在對側(cè)實施預防,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE 預防性治療的方法機械性預防措施,禁忌

42、證嚴重下肢動脈硬化性缺血充血性心力衰竭肺水腫下肢DVT（GCS 除外）血栓性靜脈炎下肢局部嚴重病變（皮炎、壞疽、近期手術及嚴重畸形）,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE 預防性治療的方法,藥物預防性治療單獨應用阿司匹林無助于預防VTELDUH方法： 5000 U ，SC，1次／12 h ，6-14 d 禁忌證:出血性疾病凝血功能障礙外傷與術后滲血先兆流產(chǎn)惡性高血壓細菌性心內(nèi)膜炎對肝素過

43、敏者,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE 預防性治療的方法,LDUH 應用中需要特別重視的幾個問題密切觀察出血并發(fā)癥和嚴重出血危險發(fā)生出血，立即停用肝素，可靜脈注射硫酸魚精蛋白（1mg／100 U肝素）對高危人群監(jiān)測APTT 以調(diào)整劑量年齡≥75 歲腎功能不全進展期腫瘤監(jiān)測血小板計數(shù)，警惕HIT,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,VTE 預防性治療的方法,LMWH使用方法依諾肝素40mg

44、，1 次／d達肝素5000 U ，1次／d療程： 6-14 d 禁忌證對LMWH過敏其余禁忌證同普通肝素磺達肝癸鈉2.5 mg ，1次／d ，建議治療6～14d,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,住院患者血栓預防治療流程,患者是否屬于高危人群,,是,,患者是否無法接受藥物性血栓預防,,,開始血栓預防治療：法安明5000IU/依諾肝素4000IU 1/d或普通肝素5000IU 1/12h血栓預防治療一般需要維

45、持6-14天，同時應考慮其他臨床因素或住院時間的長短以確定血栓預防的療程,隨著病情的變化，對可能導致靜脈血栓栓塞性疾病的危險因素進行重新評估,,,考慮非藥物血栓預防方法如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵,否,否,,,,,是,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,一些特殊臨床情況下VTE預防性治療,急性心肌梗死（AMI ）無需常規(guī)用藥預防VTE經(jīng)評估VTE 高危的AMI 患者如無禁忌證，可延長LMWH 治療時間至２周延長

46、治療期間改為預防劑量可聯(lián)合使用機械性預防措施,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,一些特殊臨床情況下VTE預防性治療,急性腦卒中缺血性腦卒中無禁忌證，給予LDUH 或LMWH 用藥前必須仔細權衡血栓和出血的風險建議聯(lián)合機械性預防措施預防VTE 出血性腦卒中如無禁忌證，應使用機械性預防措施預防VTE,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,一些特殊臨床情況下VTE預防性治療,ICU 患者無禁忌證，使用LDU

47、H 或LMWH 進行預防，并建議聯(lián)合應用機械方法預防VTE ；有高出血風險的患者，先采取GCS 和（或）IPC 預防血栓直至出血風險降低，然后用藥物代替機械方法預防血栓，或藥物與機械方法聯(lián)合應用；對藥物和機械預防措施均有禁忌證的患者，應加強臨床監(jiān)護和床旁超聲檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)和治療VTE,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,一些特殊臨床情況下VTE預防性治療,惡性腫瘤因內(nèi)科急癥住院的VTE 高危惡性腫瘤患者，建議常規(guī)給予血

48、栓預防性治療行化療或糖皮質(zhì)激素治療的惡性腫瘤患者，不建議常規(guī)使用血栓預防性治療進展期乳腺癌接受化療者，可考慮應用低劑量華法林預防性治療置有中心靜脈導管的惡性腫瘤患者，不推薦常規(guī)使用藥物預防血栓形成,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,一些特殊臨床情況下VTE預防性治療,腎功能不全對嚴重腎功能不全的患者，建議選擇LDUH 作為預防性抗凝治療的藥物肌酐清除率＜ 30 ml／min 的患者，如選擇LMWH ，建議減量使用

49、應用LMWH 時，如有條件，建議每1～2 天監(jiān)測凝血因子Xa 水平，據(jù)此調(diào)整劑,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,肝素過量的治療,肝素的抗凝作用與其分子中具有強陰電荷的硫酸根有關當硫酸基團被水解或被帶有強陽電荷的魚精蛋白中和后，迅即失去抗凝活力可靜脈注射硫酸魚精蛋白(1 mg／100 U肝素),www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,華法林(進口說明書),適應癥： 防治VTE，可防止血栓形成與發(fā)展治療血栓栓塞性

50、靜脈炎降低肺栓塞的發(fā)病率和死亡率減少外科大手術，風濕性心臟病、髖關節(jié)固定術、人工置換心臟瓣膜手術等的靜脈血栓發(fā)生率心肌梗塞的輔助用藥用量用法：成人開始時每日１０～１５ｍｇ?３日后根據(jù)凝血酶原時間或凝血酶原活性來確定維持量，其范圍為每日２～１０ｍｇ用藥期間凝血酶原時間應保持在２５～３０秒，凝血酶原活性至少應為正常值的２５％～４０％不能用凝血時間或出血時間代替上述２項指標作為監(jiān)測方法常使用國際標準值INR,www.niuwk

51、.com 牛牛文庫文檔分享,注意事項1,華法林主要不良反應是出血，最常見為鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等無測定凝血酶原時間或凝血酶原活性的條件時，切勿隨便使用本品凝血酶原時間超過正常的２．５倍（正常值為１２秒）、凝血酶原活性降至正常值的１５％以下或出現(xiàn)出血時，應立即停藥嚴重時可用維生素Ｋ口服（４～２０ｍｇ）或緩慢靜注（１０～２０ｍｇ），用藥后６小時凝血酶原時間可恢復至安全水平必要時，也可輸入新

52、鮮全血、血漿或凝血酶原復合物,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,注意事項2,有出血傾向病人，如血友病、血小板減少性紫癜、嚴重肝腎疾病、活動性消化性潰瘍、腦、脊髓及眼科手術病人禁用以下情況需慎用：惡病質(zhì)、衰弱、發(fā)熱、慢性酒精中毒、活動性肺結(jié)核、充血性心力衰竭、重度高血壓、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、月經(jīng)過多、先兆流產(chǎn)等在長期應用最低維持量期間，如需進行手術，可先靜注維生素Ｋ１注射液５０ｍｇ？？？，但進行中樞神經(jīng)系統(tǒng)及眼科手術前，

53、應先停藥。胃腸手術后，應查大便潛血乙酰水楊酸、保泰松。羥基保泰松、水合氯醛、雙硫醒、利尿酸、奎尼丁、甲磺丁料、氯貝丁酯消炎痛、甲滅酸、奎寧、蛋白同化激素、四環(huán)素類、磺胺類等，能增強其抗凝血作用，從而增加出血傾向苯巴比妥、格魯米特和苯妥英鈉能加速本品的代謝，減弱其抗凝作用,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,藥理毒理與藥代動力學,本品為雙香豆素類中效抗凝劑機制為競爭性對抗維生素K的作用，抑制肝細胞中凝血因子的合成，還具有降

54、低凝血酶誘導的血小板聚集反應的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能口服胃腸道吸收迅速而完全，生物利用度高達100％。吸收后與血漿蛋白結(jié)合率達98％～99％，能透過胎盤，母乳中極少。主要由肺、肝、脾和腎中儲積。由肝臟代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。服藥后12～18小時起效，36～48小時達抗凝高峰，維持3～6d，t1/2約37小時口服，成人常用量：避免沖擊治療口服第1～3天3～4mg（年老體弱及糖尿病患者半量即可），3天后可給維持量一日

55、2.5～5mg（可參考凝血時間調(diào)整劑量使INR值達2～3）因本品起效緩慢，治療初3天由于血漿抗凝蛋白細胞被抑制可以存在短暫高凝狀態(tài)，如須立即產(chǎn)生抗凝作用，可在開始同時應用肝素，待本品充分發(fā)揮抗凝效果后再停用肝素,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,孕婦及哺乳期婦女用藥,易通過胎盤并致畸胎。妊娠期使用本品可致“胎兒華法林綜合征”，發(fā)生率可達5％～30％。表現(xiàn)為骨骺分離、鼻發(fā)育不全、視神經(jīng)萎縮、智力遲純，心、肝、脾、胃腸道、頭

56、部等畸形。妊娠后期應用可致出血和死胎，故妊娠早期3個月及妊娠后期3 個月禁用本品。遺傳性易栓癥孕婦應用本品治療時可給予小劑量肝素并接受嚴密的實驗監(jiān)控。少量華法林可由乳汁分泌，哺乳期婦女每日服 5～10mg，血藥濃度一般為0.48～1.8μg/ml，乳汁及嬰兒血漿中藥物濃度極低，對嬰兒影響較小。藥物相互作用增強本品抗凝作用的藥物有：阿司匹林、水楊酸鈉、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎寧、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、別嘌呤醇、紅

57、霉素、氯霉素、某些氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類、苯碘達隆、西米替丁、氯貝丁酯、右旋甲狀腺素、對乙酰氨基酚等。降低本品抗凝作用的藥物：苯妥英鈉、巴比妥類、口服避孕藥、雌激素、考來烯胺、利福平、維生素K類、氯噻酮、螺內(nèi)酯、撲痛酮、皮質(zhì)激素等。不能與本品合用的藥物：鹽酸腎上腺素、阿米卡星、維生素B12、間羥胺、縮宮素、鹽酸氯丙嗪、鹽酸萬古霉素等。本品與水合氯醛合用，其藥效和毒性均增強，應減量慎用。維生素K的吸收障礙或合成下降也影響本品的

58、抗凝作用。,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,禁忌,肝腎功能損害、嚴重高血壓、凝血功能障礙伴有出血傾向、活動性潰瘍、外傷、先兆流產(chǎn)、近期手術者禁用。妊娠期禁用。注意事項老年人或月經(jīng)期應慎用。嚴格掌握適應癥，在無凝血酶原測定的條件時，切不可濫用本品個體差異較大，治療期間應嚴密觀察病情，并依據(jù)凝血酶原時間INR值調(diào)整用量。治療期間還應嚴密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等，用藥期間應避免不必要的手術操作，選