vte接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術(shù)期血栓管理解析

1、接受抗栓藥物治療的普通外科病人圍術(shù)期血栓管理,《普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南》2016年4月最新發(fā)布,2016年4月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)牽頭，依據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考相關(guān)學(xué)科專家的意見和已有的工作基礎(chǔ)，制定并發(fā)布《普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南》,,,《普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南》第二部分制定初衷,越來越多的患者在接受外科手術(shù)的同時(shí)應(yīng)用抗栓藥物北美每年約250,000名長期服用維生素K阻斷劑或抗血小板藥物

2、的患者接受外科手術(shù)1每年使用華法林的房顫患者中約1/6可能遇到因?yàn)槭中g(shù)或侵入性操作需要中斷抗凝藥物治療的情況2術(shù)中抗栓藥物的應(yīng)用策略至關(guān)重要在美國和歐洲，每年約一百萬例冠心病患者行PCI3，支架內(nèi)血栓形成是PCI后的嚴(yán)重并發(fā)癥4，主要原因與停用抗血小板治療相關(guān)約1/3患者發(fā)生支架內(nèi)血栓與非心臟手術(shù)圍術(shù)期停用抗血小板治療密切相關(guān)5,6,,為規(guī)范和推動(dòng)我國普通外科圍手術(shù)期病人血栓管理實(shí)踐，2015 年11 月，由

3、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)牽頭，依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考相關(guān)學(xué)科專家意見和已有工作基礎(chǔ)，制定此指南，希望對(duì)國內(nèi)廣大臨床醫(yī)師有所幫助,1.Douketis JD,et al.CHEST.2012.141(2):e326S~e350S. 2.Douketis J, et al.N Engl J Med.2015;373(9):823~833.3.Lloyd~Jones D, et al.Circulation.2009;119(3):480~

4、486. 4.van Werkum J W, et al.Circulation.2009;119(6):828~834.5.van Werkum J W, et al.J Am Coll Cardiol.2009;53(16):1399~1409. 6.Ferreira~Gonzalez I,et al.Circulation.2010;122(10):1017~1025. 7.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國實(shí)用外科雜志 2016 Vo

5、l.36(5): 469~474.8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,主要內(nèi)容,接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術(shù)期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議特殊人群的橋接治療圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管的處理,*NOAC：新型口服抗凝藥,目前臨床常用口服抗凝藥物,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心律失常學(xué)雜志.2014;18(5)

6、:321~329.,房顫、機(jī)械瓣膜置換及VTE患者是最常見的長期應(yīng)用華法林患者類型,Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):63~9.,一項(xiàng)前瞻性、觀察性、多中心、隊(duì)列研究，在美國共選取101個(gè)中心進(jìn)行，共納入1293例華法林治療患者。時(shí)間從2000年4月4日至2002年3月6日，主要結(jié)果是短期中斷華法林治療的30天內(nèi)血栓栓塞和出血事件。從試驗(yàn)人群基線特征可以獲得華法林患者

7、適應(yīng)癥分布,N=1024,長期應(yīng)用華法林患者的主要處方適應(yīng)癥分布,%,長期接受抗凝治療患者圍術(shù)期同時(shí)存在兩種風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估,術(shù)前暫?？鼓幙山档统鲅怕剩珖g(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加1手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起血管痙攣、血小板活性增強(qiáng)1手術(shù)止血、纖溶活性1、停藥導(dǎo)致的高凝狀態(tài)反彈2,術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估出血和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，以分別決定患者是否需暫?？鼓幬镆约巴Ｋ幒笫欠裥铇蚪涌鼓?,4,,1.季閩春,等.中國臨床藥理學(xué)雜志.2013;3(161)

8、:228~237. 2.Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):823~33.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國實(shí)用外科雜志 2016 Vol.36(5): 469~474. 4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,根據(jù)手術(shù)類型評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),常見的手術(shù)及操作出血風(fēng)險(xiǎn),1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(

9、5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,華法林應(yīng)在術(shù)前5d停藥,藥物的抗凝作用從第一個(gè)半衰期開始逐漸減退，經(jīng)5個(gè)半衰期以后殘留抗凝作用僅3.1

10、25%，但并不是所有患者都遵循此規(guī)律1華法林半衰期36~42h2，單劑經(jīng)2~5d后抗凝作用被消除3,1.Douketis JD,et al.Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl)e326S~50S. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華內(nèi)科雜志.2013;52(1):76~82.3. Armstrong MJ,et al.Neurology. 2013 May 28;80(22):2065~9. 4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外

11、科學(xué)分會(huì).中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,,術(shù)前 5d 停用華法林，術(shù)前1d監(jiān)測(cè)INR，若INR仍延長（>1.5）但病人須及早手術(shù)，則口服小劑量維生素K（1~2mg）使INR盡快恢復(fù)正常,研究證實(shí)華法林停藥≥7d將導(dǎo)致血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)升高,Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008

12、Jan 14;168(1):63~9.,血栓栓塞發(fā)生率(%),4/984,3/135,95%CI:0.2%~1.0%,95%CI:0.8%~6.3%,一項(xiàng)前瞻性、觀察性、多中心、隊(duì)列研究，共納入1293例華法林治療患者，主要終點(diǎn)為短期中斷華法林治療的30天內(nèi)血栓栓塞和出血事件。在所有試驗(yàn)者中，短期中斷華法林治療的30天內(nèi)，血栓栓塞的發(fā)生率為0.5%（7/1293, 95% CI, 0.3%~1.1%），其中停藥時(shí)間小于等于5天的試驗(yàn)者血

13、栓栓塞發(fā)生率為0.4%（ 4/984, 95% CI, 0.2%~1.0% ），停藥時(shí)間超過7天的試驗(yàn)者血栓栓塞發(fā)生率為2.2%（3/135, 95% CI, 0.8%~6.3%）,*,*最長10d,與華法林不同，NOAC半衰期受腎功能影響較大,Mar PL,et al.Int J Cardiol. 2016 Jan 1;202:578~85.,NOAC與華法林在不同腎功能患者中的半衰期比較,對(duì)長期應(yīng)用NOAC患者的停藥建議,1.中華醫(yī)

14、學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志 2016 Vol.36(5): 469~474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327. 3. Mar PL,et al.Int J Cardiol. 2016 Jan 1;202:578~85.,腎功能減退患者可能需要術(shù)前停藥更長時(shí)間對(duì)主要經(jīng)腎臟排泄的NOAC術(shù)前停藥時(shí)間還需考慮病人腎功能情況1,2,,根據(jù)腎功能決定NOAC停藥時(shí)間,機(jī)械性瓣膜置換

15、患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)主要與瓣膜類型、位置相關(guān)，中~高?；颊咝铇蚪涌鼓?根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)決定是否橋接抗凝,按照血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為高、中、低危，高危指年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)＞10%，中危指年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)為5%~10%，低危指年血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)＜5%,心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分層及橋接抗凝推薦,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5

16、): 321-327.,VTE病史患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)與距前次VTE事件發(fā)生時(shí)間長短相關(guān)，中~高?；颊咝铇蚪涌鼓?VTE病史患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分層及橋接抗凝推薦,根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)決定是否橋接抗凝,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,房顫患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分層及橋接抗凝推薦,根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)決定是否橋接抗凝,注：CHA

17、DS2評(píng)分：充血性心力衰竭1分，高血壓1分，年齡＞75歲1分，糖尿病1分，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作2分,最新BRIDGE研究證實(shí)：對(duì)于接受華法林治療的房顫患者，不采取橋接抗凝治療不劣于橋接抗凝組，這可能由于納入患者多為中~低?；颊咚隆；诖俗C據(jù)，具有血栓栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者仍然應(yīng)停藥并橋接抗凝,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2

18、016, 54(5): 321-327.,最新 BRIDGE 研究證實(shí)：對(duì)于接受華法林治療的房顫患者，不采取橋接抗凝治療組不劣于橋接抗凝組,因擇期手術(shù)或其他擇期有創(chuàng)操作而中斷華法林治療的房顫患者中：未橋接抗凝治療不劣于圍手術(shù)期用LMWH*橋接抗凝的效果，并且能降低大出血的發(fā)生危險(xiǎn),非劣效性P=0.01,優(yōu)效性P=0.005,Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):823~33.

19、,*LMWH：低分子肝素,一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，納入1884例接受華法林治療的房顫且需手術(shù)的患者，在圍手術(shù)期中斷華法林治療后將患者隨機(jī)分為橋接抗凝組(n=934,低分子量肝素100 IU/kg)和無橋接抗凝組(n=950)，評(píng)估無橋接抗凝是否非劣于橋接抗凝,,,結(jié)果討論：可能由于納入患者多為中~低危患者所致,BRIDGE研究納入的患者中，＞95%的患者均屬于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)中低危患者，因此對(duì)于血栓中低危患者，無需橋接抗凝治療，而高

20、危患者需要,Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):823~33.,CHADS2評(píng)分：,患者比例(%),一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，納入1884例接受華法林治療的房顫且需手術(shù)的患者，在圍手術(shù)期中斷華法林治療后將患者隨機(jī)分為橋接抗凝組(n=934,低分子量肝素100 IU/kg)和無橋接抗凝組(n=950)，評(píng)估無橋接抗凝是否非劣于橋接抗凝,NOAC具有“開關(guān)”效應(yīng)，無需肝素

21、橋接,與維生素K阻斷劑相比，NOAC能快速“打開”——快速起效(1~3h)，并快速“關(guān)閉” ——半衰期短（9~15h）3,,大多數(shù)不需要肝素橋接治療,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327. 3. Liew A,et al.Intern Emerg Med. 2013 Sep;8(6):477~84

22、.,,橋接抗凝時(shí)間,術(shù)前：一般在停用華法林后第二天啟用普通肝素活低分子肝素治療術(shù)前4~6h停用普通肝素術(shù)前20~24h停用低分子肝素術(shù)后：根據(jù)不同出血風(fēng)險(xiǎn)選擇24h~72h開始使用普通肝素或低分子肝素對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的大手術(shù)，普通肝素或低分子肝素在術(shù)后48~72h恢復(fù),1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5)

23、: 321-327.,橋接抗凝藥物劑量推薦,,橋接抗凝劑量,,,治療劑量,中間劑量(介于兩者之間),低劑量(預(yù)防劑量),依諾肝素 1mg/kg ，2次/d，皮下注射或每日總用量1.5mg/kg達(dá)肝素 100 IU/kg，2次/d，皮下注射或每日總用量200 IU/kg普通肝素靜脈用量保持aPTT 1.5~2倍于標(biāo)準(zhǔn)aPTT,依諾肝素 30mg，2次/d，皮下注射或每日總用量40mg達(dá)肝素每日用量5000 IU，皮下注射普通

24、肝素 5000~7500 IU，2次/d皮下注射,依諾肝素 40mg，2次/d，皮下注射,,,,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,,,低危病人：一般無須橋接抗凝，如果手術(shù)伴隨明顯的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，則應(yīng)使用橋接抗凝中危病人：建議給予低劑量或中間劑量的低分子肝素或普通肝素橋接高危病人：建議

25、采用治療劑量的低分子肝素或普通肝素行橋接抗凝,高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需在中斷VKA 治療后，進(jìn)一步評(píng)估其血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),不同血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者適合的橋接劑量不同,房顫病人：,對(duì)于CHADS2評(píng)分5~6分的高危病人：仍推薦治療劑量橋接抗凝,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,停止橋接及術(shù)后恢復(fù)抗

26、凝時(shí)間,大多數(shù)外科手術(shù)和操作，應(yīng)在手術(shù)后1~2d(有些病人須延遲到術(shù)后3~5d)出血風(fēng)險(xiǎn)下降后再開始服用NOAC對(duì)于大多數(shù)手術(shù)類型，術(shù)后48~72h如直接使用完整劑量利伐沙班可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議開始減量至10~15mg，1次/d(血栓風(fēng)險(xiǎn)高使用15mg)，72h內(nèi)恢復(fù)至完整劑量劑量20mg,術(shù)后病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)12~24h恢復(fù)華法林治療(常用劑量，一般在手術(shù)當(dāng)晚或第二天)當(dāng)INR達(dá)到2或以上時(shí)，停用肝素類藥物,,華法林,,

27、NOAC,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,橋接抗凝給藥方案—以華法林為例,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,主要內(nèi)容,接受抗凝藥物治療病人圍手

28、術(shù)期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術(shù)期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議特殊人群的橋接治療圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管的處理,目前臨床常用抗血小板藥物,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2013;41(3)183~194.,,對(duì)長期接受抗血小板治療患者，圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行心腦血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2013;41(3):183~194.,抗血小板藥被廣

29、泛用于心腦血管病,心腦血管病二級(jí)預(yù)防,心腦血管病一級(jí)預(yù)防,高血壓糖尿病高膽固醇血癥肥胖、吸煙等,冠心病卒中急性期冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)其他,這類患者具有潛在的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行普外科手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行心腦血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以減少不良心臟事件(如心源性猝死或心肌梗死)的發(fā)生,依據(jù)手術(shù)或介入類型評(píng)估手術(shù)中心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn),1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5):

30、 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,,,應(yīng)用抗血小板單藥和雙聯(lián)方案患者的停藥策略不同,單藥,雙聯(lián),出血風(fēng)險(xiǎn)低的小手術(shù)，可以不停用抗血小板藥物服用阿司匹林單藥病人：心血管事件低危者，術(shù)前7~10d停用，術(shù)后24h恢復(fù)心血管事件中至高危者，可不停藥，但需注意出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)很難控制者，術(shù)前可考慮暫時(shí)停用阿司匹林治療服用P2Y12阻滯劑單藥的病人：如不

31、伴嚴(yán)重心血管缺血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮停用替格瑞洛或氯吡格雷5d后再手術(shù)，或停用普拉格雷7d后再手術(shù),推遲外科手術(shù)至金屬裸支架植入后至少6周，藥物洗脫支架植入后至少6個(gè)月：圍手術(shù)期可繼續(xù)服用阿司匹林術(shù)前5d停用替格瑞洛或氯吡格雷，或術(shù)前7d停用普拉格雷，術(shù)后24h恢復(fù)使用裸支架植入術(shù)后6周內(nèi)或藥物洗脫支架植入術(shù)后6個(gè)月內(nèi)需要外科手術(shù)時(shí)：推薦在手術(shù)前繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療若發(fā)生嚴(yán)重出血，可輸注單采血小板或其他止血藥物,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分

32、會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,停用抗血小板藥物患者是否需“橋接”？,該研究有7名支架患者，術(shù)前5~7天停用雙聯(lián)抗血小板治療，并在術(shù)前96-6h使用短效GPIIb/IIIa抑制劑(eptifibatide)橋接，術(shù)后24~48h恢復(fù)雙抗血小板藥物。術(shù)前利用ADP集合度測(cè)定法檢測(cè)血小板功能，所有患者術(shù)前血小板抑制

33、在57%~100%,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).中國實(shí)用外科雜志 2016 Vol.36(5): 469~474. 2.Bigalke B, et al.Clin Res Cardiol. 2009 May;98(5):335~9.,對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)極高的冠狀動(dòng)脈支架患者，即6周內(nèi)置入金屬裸支架和6月內(nèi)置入藥物洗脫支架的患者，進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，有研究報(bào)道圍術(shù)期使用短效GPIIb/IIIa抑制劑橋接，隨訪3個(gè)月，臨床狀況良好并均無血栓發(fā)生3,目

34、前，尚無證據(jù)表明長期服用抗血小板藥物病人，圍手術(shù)期需用肝素橋接治療。有研究提出圍手術(shù)期可使用短效GPⅡb/Ⅲa 抑制劑進(jìn)行橋接，但證據(jù)尚不充分,,,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327. 3.Bigalke B, et al.Clin Res Cardiol. 2009 May;98(5

35、):335~9.,主要內(nèi)容,接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術(shù)期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議特殊人群的橋接治療圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管的處理,指南對(duì)長期服用抗栓藥物患者行急診手術(shù)的建議,,①,仔細(xì)詢問病史和查體，以了解病人血小板和凝血功能,②,,術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，一般INR＜1.5，大部分手術(shù)均可安全進(jìn)行而無需特殊處理,,③,,對(duì)于術(shù)前口服華法林等藥物的病人，若

36、需急診手術(shù)，而INR明顯延長，可以給予輸注新鮮冰凍血漿(5~8mL/kg)或凝血酶原復(fù)合物,術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的病人，若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血，可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物對(duì)于雙聯(lián)抗血小板治療病人，可測(cè)定血小板動(dòng)態(tài)功能和靜態(tài)功能，但檢測(cè)結(jié)果僅供臨床參考，不作為手術(shù)依據(jù),1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54

37、(5): 321-327.,主要內(nèi)容,接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理接受抗血小板治療病人圍手術(shù)期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議特殊人群的橋接治療腎功能不全低體重年齡>75歲圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管的處理,肝素的清除與患者腎功能緊密相關(guān)，腎功能不全或受損患者應(yīng)用時(shí)需進(jìn)行劑量調(diào)整,1.Becker RC,et al.Am Heart J. 2002 May;143(5):753~9

38、. 2.Hirsh J,et al.Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):188S~203S.,肌酐清除率(ml/min),依諾肝素的表觀清除率*和肌酐清除率之間相關(guān)性,,*基于對(duì)抗Xa活性的測(cè)定,群體藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，患者肌酐清除率與LMWH表觀清除率之間存在明顯的線性相關(guān)性1,2與腎功能正常(肌酐清除率88ml/min)患者相比，肌酐清除率≤40ml/min患者對(duì)LMWH的表觀清除率下降22%1,對(duì)445例非

39、ST段抬高急性冠脈綜合癥患者進(jìn)行的研究，給藥方案：依諾肝素30mg靜脈滴注，隨后根據(jù)體重調(diào)整劑量，1mg/kg或1.25mg/Kg，q12h,腎功能受損患者適合應(yīng)用低劑量低分子肝素橋接,Hammerstingl C,et al.Thromb Haemost. 2009 Jun;101(6):1085~90.,事件發(fā)生率(%),,大部分為輕微出血(90%),N=373,出血事件發(fā)生率(%),P=0.08,(N=99),(N=274),腎功

40、能受損患者應(yīng)用小劑量LMWH橋接的血栓栓塞和出血發(fā)生率較低且輕微,腎功能受損程度不同患者應(yīng)用小劑量LMWH橋接的出血發(fā)生率無顯著性差異,一項(xiàng)對(duì)373例腎功能受損需進(jìn)行侵入性手術(shù)的患者進(jìn)行的研究，患者在終止口服抗凝藥治療以后應(yīng)用依諾肝素1mg/kg·d，INR＜1.5時(shí)進(jìn)行手術(shù)，旨在觀察LMWH減量用于腎功能受損患者橋接抗凝的效果和安全性,腎功能受影響的三類特殊患者進(jìn)行橋接抗凝時(shí)應(yīng)減量,腎功能不全,,嚴(yán)重腎功能不全患者(肌酐清

41、除率<30 mL/min)應(yīng)使用比標(biāo)準(zhǔn)劑量低的低分子肝素劑量,建議評(píng)估低體重患者的肌酐清除率，并調(diào)整用藥劑量,如果采取治療劑量的橋接，依諾肝素可減量至0.75mg/kg，1次/12h,,,,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中華外科雜志, 2016, 54(5): 321-327.,主要內(nèi)容,接受抗凝藥物治療病人圍手術(shù)期藥物管理接受抗血小板治

42、療病人圍手術(shù)期藥物管理長期服用抗凝或抗血小板藥物病人行急診手術(shù)的建議特殊人群的橋接治療圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管的處理,若病人術(shù)前已經(jīng)接受了抗栓藥物，采取硬膜外麻醉必須慎重。需格外關(guān)注置管或拔管與抗凝藥物用藥時(shí)間間隔,硬膜外麻醉置管或拔管與抗凝藥物的用藥時(shí)間間隔（h）,圍手術(shù)期麻醉和術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管的處理,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì). 中國實(shí)用外科雜志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)