新生兒窒息的搶救(深圳)

1、新生兒窒息復蘇,上海市兒童醫(yī)院張國琴2008.9深圳,新生兒窒息,由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因引起氣體交換障礙，在出生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，伴有低氧血癥，高碳酸血癥和酸中毒。新生兒窒息多為宮內(nèi)窘迫的延續(xù)。,,新生兒窒息的病因,母親因素 母親缺氧：肺部疾病、貧血、子癇、CO中毒 母因素導致胎盤循環(huán)障礙：妊娠高血壓、低血壓 糖尿病、過期妊娠

2、 母親應用麻醉劑、止痛劑、硫酸鎂、吸毒分娩因素 胎盤－臍帶循環(huán)障礙：難產(chǎn)、胎盤并發(fā)癥、 臍帶并發(fā)癥,新生兒窒息的病因,胎兒及新生兒因素 多胎、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩 宮內(nèi)感染及產(chǎn)時感染 先天發(fā)育不良及先天畸形 宮內(nèi)失血（胎母輸血，胎胎輸血） 貧血（同種免疫性溶血病，血紅蛋白?。?新生兒窒息的病理生理,原發(fā)性呼吸暫停,,,,

3、,腦、心肌腎上腺,低氧血癥 高碳酸血癥 酸中毒,繼發(fā)性呼吸暫停,腸、腎、肌肉、皮膚,↓,,,,↑,→,血流重新分布,→,血壓升高心輸出量增加,→,呼吸暫停青紫 心率↓血壓增高肌張力存在,呼吸深慢不規(guī)則青紫加重蒼白 心率↓,→,,呼吸停止心率更慢血壓更低肌張力消失,→,心衰休克腦損傷,新生兒窒息的評估,Apger評分 心率、呼吸、膚色 （

4、1、5 分鐘） 低Apgar評分并不等同于窒息臍動脈血氣分析 PH﹤7.0臟器功能受損 心、肝、腎功能、CKBB、CKMB 頭顱B超 、 CT 、EEG,2005新生兒窒息復蘇指南（國內(nèi)）,,,,常規(guī)處理保暖清理呼吸道評估膚色,,,,→,2005新生兒窒息復蘇指南（國內(nèi)）,,新生兒產(chǎn)房復蘇（初步復蘇）,復蘇的關鍵取決于呼吸心率和膚色,維持體溫,措施 擦干新生兒

5、 調(diào)高產(chǎn)房的溫度 預先加熱搶救輻射臺 保暖墊,維持體溫,保溫: <28周的早產(chǎn)兒即用塑料袋或塑料保鮮膜包裹，再放在常規(guī)的輻射熱臺上可顯著改善體溫避免高溫: 缺血時、缺血后高體溫與腦損傷有關，需要復蘇的新生兒應避免醫(yī)源性體溫過高,新生兒窒息復蘇,A 開放氣道B 呼吸C 循環(huán)D 藥物,A 開放氣道,新生兒仰臥，輕度伸展頸部，（氣管吸引 －如胎糞污染且新

6、生兒無活力）,B 呼吸,復蘇囊加壓呼吸 呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?心率<100次/min 持續(xù)的中心性青紫 氣管插管 經(jīng)口插管 經(jīng)鼻插管,Neopuff(T-組合復蘇器),Neopuff?嬰兒復蘇器 是一臺容易使用，人工操作，氣體驅(qū)動的復蘇裝置。它通過提供安全受控的吸氣峰壓PIP和恒定一致和精確的呼氣末正壓PEEP，從而達

7、到最佳復蘇搶救的目的,Neopuff(優(yōu)點）,壓力一致吸氣峰壓PIP、呼氣末正壓PEEP的有效控制操作者不因操作皮囊而疲勞可靠的給氧操作者的經(jīng)驗、訓練、注意力和疲倦程度都不會影響輸出的壓力恒定一致和精確的PEEP能協(xié)助嬰兒在被轉(zhuǎn)運的途中或在更換呼吸機管道的時候進行呼吸,Neopuff,通過T-型裝置更容易達到吸氣壓力和吸氣時間,Neopuff（缺點）,需要壓縮氣源不能感受肺的順應性一次復蘇中不能改變壓力,氣管插管指征,復蘇

8、囊面罩通氣無效或需長時間需要胸外按壓需要氣管內(nèi)給藥需要氣管內(nèi)吸引胎糞PS的應用先天性膈疝特殊情況：超低出生體重兒（1000g）,氣管插管,選擇合適 ET 管Tube Size (mm) Weight Gestational Age (內(nèi)徑) (g) (wks) 2.5

9、 ﹤1000 ﹤28 3.0 1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.5-4.0 ﹥3000 ﹥38,氣管插管,

10、選擇大小合適的ET管每次插管必須在30秒內(nèi)完成確定氣管插管的位置 （皮囊加壓看胸廓抬舉、聽診呼吸音、CO2監(jiān)測儀 ）x-ray胸片確認氣管插管的位置,C 胸外按壓,指征： 輔助氧氣通氣30秒后心率仍<60次/分按壓部位：胸骨下1/3處按壓深度：胸廓前后徑1/3 按壓方法：雙手拇指按壓余指托背 兩指按壓，另一手托背按壓與通氣比 3：1

11、 每分鐘120次動作中90次胸外按壓、30次通氣,C 循環(huán),心外按壓 雙指按壓法 雙拇指按壓法,D 藥物,腎上腺素用藥指征：用100%氧正壓通氣及心臟按壓，持續(xù)30秒，心率＜60次/分 心率為零用法： 1:10000 0.1ml/kg/次 靜脈 每5分鐘重復 1:1000 0.1ml/kg/次 氣管內(nèi)滴入、用生 理鹽水0.5~1c

12、c沖管 靜脈維持 0.2~1ug/kg/分,D 藥物,擴容劑 （血容量不足、循環(huán)差） 1. 生理鹽水 10cc/kg 30分鐘 2. 血漿 10~20cc/kg 60分鐘 3. 5% 白蛋白 1g/kg 60~120分鐘 4. 少漿血 15cc/kg 60~120分鐘,D 藥物,碳酸氫納（SB) 已建立良好通氣：有自主呼吸或氣管插管正壓通氣有代謝性酸中毒：臨床表現(xiàn)、血

13、氣分析 用法： 2~3ml/kg/次，加3倍的5%的葡萄糖或注射用水 計算公式：先補1/2量 SB（mmol）＝-BE×體重（kg）×0.5 或＝（22-HCO3）×體重（kg）×0.5,D 藥物,納洛酮 1、正壓人工呼吸使心率和膚色恢復正常后， 出現(xiàn)嚴重的呼吸抑制 2、母親分娩前4 h有注射麻醉藥史,

14、新生兒窒息復蘇,監(jiān)護脈搏氧飽和度監(jiān)測監(jiān)護復蘇時用21％～100％的FiO2調(diào)節(jié)FiO2的濃度，只要SpO2在85～90％,復蘇目標,保證氣道開放，氧供和通氣， 脈搏氧飽和度85～90%保證循環(huán)（正常體液灌注和血壓）心率維持在正常范圍精神意識恢復正常尿量＞1 ml/kg/hr,新生兒復蘇指南（2005）,主要適用于新生兒產(chǎn)房復蘇是否復蘇需快速評估： 1）是否足月妊娠？ 2）羊水清？

15、 3）有無呼吸或哭聲？ 4）肌張力好嗎？ 一項“否”，需復蘇，按序采取1項或多項措施 A 最初復蘇(保持體溫、體位、清理、刺激） B 人工通氣 C 胸外按壓 D 用腎上腺素或/和擴容劑 每30秒周期性評估生命體征：呼吸 心率 膚色,新生兒復蘇指南(2005),擦干和保暖：往往需要遠紅外輻射搶救臺清理呼吸道：不再建議施行產(chǎn)時吸痰術(shù)作為常規(guī)（在胎頭娩出胎肩尚未

16、娩出時行口咽和鼻咽吸痰術(shù)）對胎糞污染，生后無活力的嬰兒生后立即行氣管內(nèi)吸引術(shù)30秒間隔的周期評估復蘇時可用空氣復蘇，亦可用100％純氧如開始用空氣復蘇，生后90秒內(nèi)情況沒有明顯改善，則推薦使用外加氧復蘇,復蘇藥物,腎上腺素 濃度1:10000 推薦劑量靜脈 0.01－0.03mg/kg/次 氣管插管內(nèi) >0.1mg/kg 不推薦在產(chǎn)房新生兒呼吸抑制的初步復蘇過程中使用納洛酮

17、 擴容：疑嬰兒有失血或出現(xiàn)休克和對復蘇措施無明顯反應時，在產(chǎn)房使用擴容劑，等張晶體液比白蛋白是更好的選擇。推薦劑量為10mL/kg，必要時可重復給予,新生兒心肺復蘇國際指南進展,新生兒復蘇室內(nèi)空氣與100％氧氣？中樞性壓低溫？證實氣管導管位置？,,Three meta-analyses published: Tan et al-Cochrane (2005),

18、 Davis et al Lancet (2004) and Saugstad Biology Neonate (2005) Five trials (two masked and three unmasked) have been published enrolling 1737 infants; most babies born at term. Pooled analysis of a significant reduct

19、ion in mortality with RA resuscitation (RR 0.71 (CI 0.54-0.94). Similar benefits on mortality in non-third world countries (Vento et al) and preterm infants > 1000 grams (21%-RA group vs. 35%-O2 group p =.02)RA babi

20、es took a first breath a half minute sooner (p = .0008) and had higher Apgar scores ( p =.048)No significant differences in the rates of grade 2 or 3 HIE or adverse neurological outcomes at 18 months (one study).,Meta-a

21、nalysis: Resuscitation with 21% O2 vs 100% O2,室內(nèi)空氣與100%氧氣,動物實驗→用室內(nèi)空氣，興奮性氨基酸水平高， 腦血流灌注水平低（相反）人類研究→臨床研究中沒有差異（中立）薈萃分析→用室內(nèi)空氣能提高生存（有利）， 但只有少量數(shù)據(jù)用方法學,如需正壓通氣時，推薦給予氧氣當新生兒能呼吸，但有中央性青紫，氧氣流量需要管理如果用室內(nèi)空氣復蘇，但生后90秒后仍沒有明顯改善，推薦用氧氣是

22、有效合理的根據(jù)脈搏氧飽和度調(diào)節(jié)氧濃度，能夠使氧合快速改善到正常,室內(nèi)空氣與氧氣100%（2005指南）,亞體溫：（2005指南）,對于圍產(chǎn)期窒息而需心肺復蘇的新生兒，還沒有足夠的證據(jù)去推薦常規(guī)應用場合的全身或者局部的亞體溫治療需要避免體溫過高,確定氣管插管的位置,合適的氣管導管位置是心肺復蘇成功的首要因素其次推薦通過局部的體格檢查證實（觀察、聽診）,呼吸末二氧化碳（2005指南）,對嬰幼兒用呼氣末二氧化碳監(jiān)測來確定氣管插管的位置是