【膽知識】肝膽系統(tǒng)解剖和組織結(jié)構(gòu)

1、肝膽系統(tǒng)解剖和組織結(jié)構(gòu),肝膽外科醫(yī)院肝外一科 主講人 2019年6月,肝臟概述肝臟組織學(xué)肝周韌帶肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu) 肝動脈 門靜脈 肝靜脈 膽道系統(tǒng)肝臟的分段,肝膽系統(tǒng)解剖和組織結(jié)構(gòu),,,,肝臟解剖學(xué),肝臟人體內(nèi)最大的腺體，也是最大消化腺 我國成年人肝臟約占體積的1/40-1/50男性：重1154-

2、1447克，體積 258x152x58mm女性：重1029-1379克，體積 258x152x58mm 胎兒和新生兒的肝相對較大，可占體重的1/20 如：1個月、身長51厘米的男嬰肝臟重約140克,,,肝臟形態(tài),肝臟由于血液豐富，故活體肝呈現(xiàn)棕紅色，質(zhì)地柔軟而脆弱肝略呈現(xiàn)楔形，右端園鈍而厚，左端逐漸變窄而薄肝可分為上下兩面,（膈面、臟面），前后左右4緣膈面上有矢狀位的鐮狀韌帶,,肝的毗鄰,上面：膈、腹前壁右葉下

3、面 前為結(jié)腸右曲 中為十二指腸上曲 后為右腎和右腎上腺左葉下面：胃前壁后上方：食管腹部,,,,肝的體表投影,肝的上界：與膈穹一致。右側(cè)腋中線處起自第七肋，由此向左至右鎖骨中線處平第5肋間隙。肝下界：成人與肋弓一致，在劍突下約3cm。,,,肝臟位置,肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分達(dá)左季肋區(qū) 肝大部分被肋所掩蓋，僅在腹上區(qū)的左、右肋弓之間有小部分露于劍突下 在呼吸時肝可隨膈肌上下移動，平靜呼吸時

4、肝的上下移動范圍為2~3cm,,肝臟概述肝臟組織學(xué)肝周韌帶肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu) 肝動脈 門靜脈 肝靜脈 膽道系統(tǒng)肝臟的分段,,,,1 分泌膽汁：肝細(xì)胞分泌，消化吸收脂肪促進(jìn)脂溶性維生素吸收。2 參與物質(zhì)代謝：肝內(nèi)糖、脂類、蛋白質(zhì)等合成與分解、轉(zhuǎn)化與運輸、儲存與釋放。參與激素和維生素的代謝。3 排泄解毒和吞噬功能：通過生物

5、轉(zhuǎn)化對非營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行排泄；肝血竇內(nèi)枯否細(xì)胞能吞噬體內(nèi)細(xì)菌、異物。4 造血和再生：肝在胚胎時期是造血器官。出生后造血功能停止，仍有這方面潛質(zhì)。,肝的功能,,,肝臟組織學(xué),肝臟外層富含彈性纖維的致密結(jié)締組織--被膜 肝小葉——不規(guī)則的棱柱狀（2×1mm）,成人50 - 100萬,中央靜脈肝板（肝細(xì)胞索）肝血竇膽小管,小葉間動脈、小葉間靜脈和小葉間膽管,門管區(qū),肝小葉,,肝小葉模式圖,,,肝臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位多棱柱體

6、形中央為中央靜脈,肝小葉hepatic lobule,,,約占小葉體積80%，占肝內(nèi)所有細(xì)胞的90%體積較大（20~30μm），多面體形，25%肝細(xì)胞有雙核三種不同的功能面：血竇面、膽小管面、肝細(xì)胞之間的連接面肝細(xì)胞質(zhì)豐富：線粒體豐富 粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)多 滑膜內(nèi)質(zhì)網(wǎng)數(shù)量少于粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)

7、 高爾基復(fù)合體發(fā)達(dá) 溶酶體數(shù)量和大小不一 過氧化物酶 糖原、脂滴、色素等,肝細(xì)胞,,,肝竇內(nèi)其他細(xì)胞,,竇內(nèi)皮細(xì)胞：為有孔內(nèi)皮，細(xì)胞扁而薄，腔面可見少量微絨毛，部分細(xì)胞因有窗孔而成篩狀肝內(nèi)巨噬細(xì)胞（枯否細(xì)胞，ku

8、pffer 細(xì)胞）：是定居肝內(nèi)的巨噬細(xì)胞，位于血竇內(nèi)或血竇璧上，來源于血液單核細(xì)胞肝內(nèi)的大顆粒淋巴細(xì)胞：曾被認(rèn)為是肝內(nèi)散在的內(nèi)分泌細(xì)胞，稱為“pit”細(xì)胞，證實具有NK細(xì)胞活性和表面標(biāo)記的大顆粒淋巴細(xì)胞,,竇周隙又稱Disse 間隙（狄氏腔）：肝細(xì)胞與血竇內(nèi)皮細(xì)胞之間的狹窄間隙（0.4μm），光鏡下極難辨認(rèn)。貯脂細(xì)胞（儲脂細(xì)胞）又稱Ito細(xì)胞、竇周細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞：在竇周隙散在存在，形態(tài)不規(guī)則。光鏡下普通染色不易鑒別。電鏡下胞質(zhì)內(nèi)含許

9、多大脂滴。功能：貯存維生素A、合成膠原膽小管：相鄰肝細(xì)胞間局部質(zhì)膜凹陷形成槽并相互對接、封閉而成的微細(xì)的小管，在肝板內(nèi)連接成網(wǎng)狀管道。膽管直徑0.5~1μm。,竇周隙、貯脂細(xì)胞和膽小管,,和,和,,肝小葉,（結(jié)締組織中有）小葉間動脈、小葉見靜脈和小葉間膽管,,中央靜脈：內(nèi)皮細(xì)胞和少量結(jié)締組織,肝細(xì)胞索（肝板）、界板,肝血竇：竇內(nèi)皮細(xì)胞、肝內(nèi)巨噬細(xì)胞和肝內(nèi)大顆粒淋巴細(xì)胞,竇周隙和貯脂細(xì)胞,膽小管,門管區(qū),,,肝臟血液循環(huán),,,,,很快匯

10、入下腔靜脈,,肝內(nèi)膽汁分泌,,肝細(xì)胞分泌的膽汁經(jīng)膽小管從小葉中央,,流向,小葉周邊,在小葉周邊匯集成若干短小閏管（Hering管）,,閏管出肝小葉后匯入小葉間膽管,,肝臟概述肝臟組織學(xué)肝周韌帶肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu) 肝動脈 門靜脈 肝靜脈 膽道系統(tǒng)肝臟的分段,,,腹膜的概念:覆蓋于腹、盆腔壁內(nèi)和腹、盆腔臟器表面的一層薄而光滑的漿

11、膜。分為 壁腹膜 Parietal peritoneum 臟腹膜Visceral peritoneum 腹膜腔Peritoneal cavity:壁腹膜和臟腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，腔內(nèi)僅有少量漿液。,,腹膜與腹膜腔的概念,,,腹膜內(nèi)位器官：,腹膜間位器官：,腹膜外位器官：,胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管等。,肝、膽

12、囊、升結(jié)腸、降結(jié)腸、子宮、膀胱、直腸上段等。,腎、腎上腺、輸尿管、十二指腸降部 水平部 升部、直腸中下段、胰。,,,腹膜和腹盆腔臟器的關(guān)系,,肝的表面，有兩層被膜 內(nèi)層為纖維膜 外層為腹膜,在腹膜與肝實質(zhì)之間，為一層結(jié)締組織膜，稱為肝纖維膜。此膜在肝門處包繞肝門靜脈、肝動脈和肝管向肝內(nèi)延伸構(gòu)成血管周圍纖維囊，又稱Glisson囊。上述三種結(jié)構(gòu)在肝內(nèi)共同分支分布，組成Glisson系統(tǒng)。,肝臟的被膜,,,肝除膈面后的裸區(qū)，臟面的膽

13、囊窩、腔靜脈溝及肝門等處之外，均被有腹膜。肝的腹膜與附近器官之間，形成韌帶，以固定肝的位置。,肝的表面，有兩層被膜 內(nèi)層為纖維膜 外層為腹膜,肝臟的被膜,,,膈面 鐮狀韌帶 肝圓韌帶 左右冠狀韌帶 左右三角韌帶臟面 肝胃韌帶 肝十二指腸韌帶,,肝臟周圍韌帶的組成,,肝固有動脈及分支肝管及屬支門靜脈及分支肝靜脈及屬支,肝內(nèi)管道系統(tǒng),,,肝臟概述肝臟組織學(xué)肝周韌帶

14、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu) 肝動脈 門靜脈 肝靜脈 膽道系統(tǒng)肝臟的分段,,,肝固有動脈入肝管道 門靜脈 左右肝管出肝管道 左中右肝靜脈,,,,肝內(nèi)管道分類,,“H”型結(jié)構(gòu) 肝的臟面較凹陷，有左縱溝（由靜脈韌帶裂和肝圓韌帶裂組成）、右縱溝（由腔靜脈溝和膽囊窩

15、組成）和介于兩者之間的橫溝組成，橫溝亦稱肝門或第一肝門,肝蒂：在橫溝處有肝左、右肝管、 肝門靜脈左、 右支和肝固有動脈左、 右支、 淋巴管及神經(jīng)等出入。這些出入肝門的結(jié)構(gòu)總稱為肝蒂，走行于肝十二指腸韌帶內(nèi)。,,肝十二指腸韌帶,第一肝門,,,,,第一級肝門：左右半肝肝門第二級肝門： 葉肝門第三級肝門：段肝門,,肝門分級,,1.功能性血管，占肝供血的70-80%，分支恒定，是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。2.左支恒定，一般分為橫部、角部、矢狀

16、部及囊部。3.右支分為右前葉V、右后葉V4.尾狀葉接受肝門V左、右支分支雙重分布，以左支為主。,右后葉下支,右前葉支,尾狀葉右支,右后葉上支,左外葉上支,尾狀葉左支,左外葉下支,左內(nèi)葉支,門靜脈,,,在膈面腔靜脈溝的上部，肝左、中、右靜脈出肝處稱第二肝門，被冠狀韌帶的上層所遮蓋。,,其體外標(biāo)志是沿鐮狀韌帶向后上方的延長線，此線正對著肝左靜脈或肝左、中靜脈合干后注入下腔靜脈。,,第二肝門,,在腔靜脈下部，肝右后下靜脈和尾狀葉靜脈出肝處

17、稱第三肝門。,,第三肝門,,,肝靜脈包括肝左、中、右靜脈，肝右后靜脈和尾狀葉靜脈，分別由第二、三肝門出肝。,肝靜脈特點：無靜脈瓣，壁薄，管壁 被肝實質(zhì)固定，故損傷時出血量大，且易出現(xiàn)空氣栓塞。變異多，肝靜脈變異是肝非規(guī)則性切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)。,肝靜脈,,,毛細(xì)膽管 肝小葉的赫令管 小葉間膽管 肝段 肝葉 左肝管 肝總管

18、 膽總管 右肝管 十二指腸乳頭 膽囊

19、 膽囊管 胰管膽道體系： 臨床劃分為： 肝內(nèi)（肝管分叉部以上） 肝內(nèi) 肝外（分叉以下的，包括膽囊） 肝門 膽總管中部以上至肝門橫溝內(nèi)右，左肝管

20、 肝外 （臨床高位的膽管狹窄，肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝管分叉部腫瘤）,,,,,,,,,,,,,,膽道系統(tǒng)（Biliary system）,,,1．肝內(nèi)膽管: 一、二、三級

21、……2．肝外膽道 ⑴肝管和肝總管 ⑵膽囊 ⑶膽囊管 ⑷膽總管,直徑<1cm,分為4段3.膽囊三角(Calot三角),概述,,,膽汁的功能有排泄各種肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長繁殖等。,膽汁的生理功能,,,,,,,,,,A,B,C,P,膽固醇,卵磷脂,膽鹽,100,100,100,0,0,0,膽汁的

22、生理功能,,,膽汁排泌渠道： 肝細(xì)胞分泌進(jìn)入膽小管然后再進(jìn)入小葉內(nèi)膽小管隨后逐步匯合成較大的各級膽管（1、2級膽管），膽管和肝動脈及門靜脈伴行出肝臟，進(jìn)入膽囊進(jìn)行濃縮。,肝內(nèi)微觀膽道系統(tǒng),,,膽道的組成---肝內(nèi)膽管,,,,膽道的組成---肝外膽管,,膽囊三角,,,膽總管末端括約?。懼纫号判拐{(diào)節(jié)） 膽總管括約肌 :上下兩部，控制膽汁排泄 胰管括約肌:一肌環(huán)帶，控制胰液 壺腹括

23、約肌/ Oddi·s括約?。嚎v行肌纖維環(huán)形肌纖維 ，控制膽汁胰液的排泄,十二指腸乳頭,,,肝臟概述肝臟組織學(xué)肝周韌帶肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu) 肝動脈 門靜脈 肝靜脈 膽道系統(tǒng)肝臟的分段,,,,肝內(nèi)存在四套管道，形成兩個系統(tǒng)。,肝靜脈系統(tǒng)走行于肝段之間,,門靜脈系統(tǒng)(Glisson系統(tǒng))由血管周圍纖維囊(Glisson囊)

24、包繞門靜脈、肝動脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致。,,肝臟的分段,,根據(jù)肝外形的溝裂將肝分為左、右、方、尾4葉的形態(tài)學(xué)解剖方法,因不符合肝內(nèi)管道系統(tǒng)的分布規(guī)律,不能適應(yīng)肝切除和影像學(xué)描述的要求。肝臟的分葉和分段在臨床上對于描述病變位置,確定治療方案、特別是肝的切除范圍,以及肝腫瘤的選擇介入治療等方面都有重要意義。,,肝臟的分段,,肝的功能解剖則是按照肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)和肝靜脈的分布規(guī)律,并結(jié)合某些外形標(biāo)志來分段分葉的。

25、,左、右半肝五葉八段,Couinaud(1954年),,,,Ⅰ段Ⅱ段 上段Ⅲ段 下段Ⅳa段 上部Ⅳb段 下部Ⅴ段 下段Ⅷ段 上段Ⅵ段 下段Ⅶ段 上段,,左外葉,,左內(nèi)葉,右前葉,右后葉,尾狀葉

26、,,,,,左葉,右葉,,Couinaud的8段劃分法,,,,在肝的管道腐蝕標(biāo)本上，可見葉與葉、段與段之間有明顯的裂隙存在，這些裂隙稱肝裂，是肝葉、肝段間的分界線。,,肝葉、肝段劃分法 肝裂,,分左、右半肝表面標(biāo)志內(nèi)部結(jié)構(gòu)--肝中靜脈,正中裂（中裂/主裂/葉裂/Cantlie線),,,,,,位于肝后上緣的中部呈冠狀位而略向前凸的弧形肝裂，此裂劃分出尾狀葉。肝左、中、右靜脈在背裂處匯入下腔靜脈。上起第2肝門的下緣,下至第1肝門的上

27、緣,背裂,,,,左葉間裂（副裂/左裂/左段裂/臍裂）,分左內(nèi)葉、左外葉表面標(biāo)志-鐮狀韌帶左側(cè)1cm內(nèi)部結(jié)構(gòu)肝左靜脈的左葉間支和門靜脈的矢狀部,,,左段間裂,分左外葉上段、下段表面標(biāo)志-下腔靜脈與肝左緣中、后1/3交界處的連線內(nèi)部結(jié)構(gòu)-肝左靜脈的段間支,,,分右前葉、右后葉表面標(biāo)志-膽囊切跡之右側(cè)的肝下緣外、中1/3交點與下腔靜脈右緣的連線內(nèi)部結(jié)構(gòu) 肝右靜脈,右葉間裂（背側(cè)段裂/右段裂/右裂）,,,表面標(biāo)志-起自肝門右切跡，橫