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文檔簡介
1、,,,,,,,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,討論,,,,相關(guān)知識,病例資料,,,概 述,相關(guān)知識,定義:急性腎小球腎炎(AGN)簡稱急性腎炎,是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為急性起病,以水腫、血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓為特征的腎臟疾病,可伴有一過性氮質(zhì)血癥。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致,是兒科的一種常見病。占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%,以5-14歲多見,2歲以下少見。男女之比為2:1。,病因分類,鏈球菌感染(
2、 A組β溶血性鏈球菌最常見)感染性 梅毒螺旋體 鉤端螺旋體 非鏈球菌感染 除鏈球菌以外的細(xì)菌 病毒 支原體、弓形蟲 瘧原蟲,,,,,,,鏈球菌致腎炎菌株 抗原成分,,,
3、誘發(fā)自身免疫,,,激活補(bǔ)體,,形成循環(huán)免疫復(fù)合物,原位免疫復(fù)合物,,,,,,腎小球炎癥病變,,,腎小球基底膜破壞,,內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生,毛細(xì)血管腔閉塞,腎小球?yàn)V過率↓,球管失衡,鈉/水潴留血容量增加,少尿,無尿,水腫高血壓、急性循環(huán)充血,蛋白尿血尿管型尿,,,,,,,,,,,急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機(jī)制示意圖,病 理,電鏡特征: 可見上皮細(xì)胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布。,,上皮下駝峰狀沉積,,AGN的臨
4、床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,前驅(qū)期,臨床癥狀,,,常為1--3周,臨床表現(xiàn),(平均10日左右),前驅(qū)感染 90%病例有鏈球菌的前驅(qū)感染,以呼吸道及皮膚感染為主。 呼吸道 6-12天(平均10天),發(fā)熱、頸淋巴結(jié) 大、咽部滲出。 皮膚感染 14-28天(平均20天)。非典型表現(xiàn) 全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、 頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。,,,,,,,,,
5、,腎功能損害,高血壓,水腫,,,,尿液改變,并發(fā)癥,,,,常為首發(fā)癥狀為腎炎性水腫,臨床癥狀,尿液改變尿量減少:起病初期,1-2W逐漸恢復(fù)。血尿:首發(fā)于所有病人(肉眼或鏡下血尿),其中,幾乎所有人均有鏡下血尿。鏡下血尿持續(xù)3~6個(gè)月,肉眼血尿1~2周后消失。蛋白尿:輕中度,尿Pr<3.5g/d(少數(shù)為大量),水腫始于眼瞼,晨起明顯,2~3天, 波及全身;為輕~中度非凹陷性水腫;水腫明顯時(shí)尿明顯減少
6、甚至尿閉;1~2周尿量增多水腫消退;,,,高血壓30%-80%有血壓增高。小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn): 學(xué)齡兒童≥130/90 mmHg 學(xué)齡前兒童≥120/80 mmHg一般在1~2周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常。尿液改變約30%的病人出現(xiàn)肉眼血尿,且常為首發(fā)癥狀或病人就診的原因;少數(shù)病人可呈大量蛋白尿,一般蛋白尿:<3g/d ;肉眼血尿1~2周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿,鏡下血尿一般持續(xù)1-3個(gè)月;,
7、急性腎功能衰竭機(jī)理:腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害表現(xiàn):尿量異常:少尿:尿量<250ml/m2/d 無尿(尿閉):尿量<50ml/d氮質(zhì)血代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂(高鉀、低鈉)持續(xù)時(shí)間:3-5天(<10天),,并發(fā)癥,水鈉潴留,血漿容量增加;嚴(yán)重循環(huán)充血 毒素?fù)p害心肌,心肌間質(zhì)水腫; 高
8、血壓加重心臟負(fù)擔(dān)。高血壓腦病 由于腦血管痙攣,導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。,,機(jī)理,機(jī)理,并發(fā)癥臨床表現(xiàn),嚴(yán)重循環(huán)充血a.心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律;b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細(xì)小濕羅音,嚴(yán)重者吐出粉紅泡沫痰;c.肝短時(shí)間內(nèi)增大、硬;d.煩躁不安、胸悶;e.水腫加重、尿少;f.常發(fā)生在起病一周內(nèi),少數(shù)突然發(fā)生。,高血壓腦病 血壓升高,BP
9、≥140/90 mmHg,伴視力障礙(復(fù)視或一過性失明)、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷。,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,尿常規(guī) 尿蛋白+~+++,鏡下見大量紅細(xì)胞++~ ++++、顆粒、透明 和紅細(xì)胞管型。早期白細(xì)胞升高并非感染。尿常規(guī)4-8周恢復(fù)正常。血常規(guī)多數(shù)病例早期紅細(xì)胞和血紅蛋白下降(血容量增多、血液稀釋所致),尿量增多后恢復(fù)正常,若血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮慢性腎炎可能。 白細(xì)胞一般
10、輕度升高或正常。,抗O抗體的測定: 抗O滴度升高,滴度高低與鏈球菌感染嚴(yán)重性相關(guān)。補(bǔ)體C3: 補(bǔ)體C3和總補(bǔ)體下降,8周內(nèi)恢復(fù)正常;診斷意義Cз測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。腎功能檢查: Ccr↓、BUN↑、Cr↑Addis計(jì)數(shù)、血沉等,診斷要點(diǎn),起病前 1~3周有前期鏈球菌感染史。臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞、蛋白和管型。血清C3降低,伴或不伴A
11、SO升高。,治 療,自限性疾病,無特異治療,原則,臥床休息對 癥 處 理預(yù) 防 并 發(fā) 癥保 護(hù) 腎 功 能,,病歷資料,姓名:羅XX性別:女年齡:9歲3月 住院號:1529307床號:11床入院時(shí)間:2015-07-15 19:49主訴:血尿、蛋白尿20天入院診斷:急性腎小球腎炎,患兒于入院前20+天無明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿,無尿頻、尿急、尿痛,無發(fā)熱,無頭痛,無尿少,無顏面及四肢水腫。我院門診
12、及華西附二院尿常規(guī)示“尿紅細(xì)胞++-++”,尿蛋白+-++。入院查體: T:35.4℃ ,P:82次/分,R:15次/分, Wt 55kg BP 132/70mmHg;;急性病容,唇紅,干,咽充血,雙側(cè)扁桃體II度腫大,無膿點(diǎn);,病 史,2015-07-16 11:07 患兒面色紅潤,呼吸平穩(wěn)規(guī)則 唇紅,干,咽充血,雙側(cè)扁桃體II度腫大,無膿點(diǎn),尿肉眼血尿;2015-07-17 09:44 患兒無發(fā)熱、咽痛、頭
13、痛、嘔吐,大便正常,小便無明顯肉眼血尿,血壓穩(wěn)定正常。咽部充血,扁桃體I度無膿點(diǎn);患兒血脂正常,血清蛋白水平正常,補(bǔ)體正常,血沉升高; 2015-07-19 10:03患兒血壓穩(wěn)定正常,無頭痛嘔吐,口唇紅,咽部充血,扁桃體I度,無膿點(diǎn),四肢無水腫24小時(shí)尿蛋白定量364.09mg/24小時(shí)尿量,尿量2300ml,尿蛋白定量158.30mg/L;,2015-07-21 10:06 患兒復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白轉(zhuǎn)陰,尿隱血仍有+++,尿白細(xì)胞
14、+,血壓監(jiān)測正常,口唇紅,咽部無充血,腎區(qū)無叩痛,膀胱區(qū)無壓痛;2015-07-23 09:51 患兒復(fù)查尿常規(guī),尿隱血仍有+++,尿白細(xì)胞++,血壓監(jiān)測正常;2015-07-25 09:00 患兒無發(fā)熱咽痛,血壓監(jiān)測正常,復(fù)查尿常規(guī)2次尿蛋白轉(zhuǎn)陰,仍有尿隱血++-+++;,輔助檢查,2015-07-16血沉:31mm/h ,ASO、補(bǔ)體C3、C4、 Ccr、BUN、GFR均在正常范圍;2015-07-18 24小時(shí)尿蛋白定量3
15、84.09mg/24小時(shí)尿量 ;2015-7-19 尿常規(guī):尿蛋白+,尿潛血+++,尿沉渣鏡檢:紅細(xì)胞146.5個(gè)/ul ,白細(xì)胞20.5個(gè)/ul ,鱗狀上皮細(xì)胞8.6個(gè)/ul ,非鱗狀上皮細(xì)胞4.6個(gè)/ul ;,,,,,,,,2015-7-20 尿常規(guī):尿蛋白+,尿潛血+++,尿沉渣鏡檢:紅細(xì)胞145.2個(gè)/ul ,白細(xì)胞8.6個(gè)/ul ,鱗狀上皮細(xì)胞7.3個(gè)/ul ,非鱗狀上皮細(xì)胞0.7個(gè)/ul ;2015-7-22 尿常規(guī)
16、:尿蛋白++,尿潛血+++,尿沉渣鏡檢:紅細(xì)胞182.2個(gè)/ul ,白細(xì)胞29.7個(gè)/ul ,鱗狀上皮細(xì)胞9.2個(gè)/ul ,非鱗狀上皮細(xì)胞5.3個(gè)/ul ;2015-7-23 血沉16mm/h;,,,,,,,,,,治療情況,2015-07-15 予以青霉素320萬u iv bid 抗感染;積極完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、血沉、補(bǔ)體、肝腎功、血脂等檢查,監(jiān)測血壓bid,予以卡托普利及雙嘧達(dá)莫口服bid;2015-07-19 繼續(xù)目前治療
17、方案;2015-07-21 患兒復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白轉(zhuǎn)陰,尿隱血仍有+++,尿白細(xì)胞+,給予頭孢唑肟抗感染治療;2015-07-23 繼續(xù)給予頭孢唑肟抗感染治療;2015-07-24 一級改二級,護(hù)理診斷,體液過多 與腎小球率過濾下降導(dǎo)致水鈉潴留有 關(guān);活動(dòng)無耐力:與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等有關(guān);知識缺乏、焦慮:缺乏照顧患兒的有關(guān)知識及擔(dān)心患兒的預(yù)后; 潛在并發(fā)癥:左心衰、高血壓腦病、 急性
18、腎衰竭,護(hù)理措施,體液過多急性期嚴(yán)格限制鈉的攝入,鹽<3g/d;限蛋白質(zhì)的攝入0.5-0.8g/(kg.d);限制進(jìn)水量 每日進(jìn)水量應(yīng)為不顯性失水量(約500ml)加上24小時(shí)尿量;尿量增加、水腫消退、血壓正常后可恢復(fù)正常飲食;知識缺乏向患兒及其家屬宣傳本病是一種自限性疾病,強(qiáng)調(diào)限制患兒活動(dòng)是控制病情進(jìn)展的重要措施,尤以前2周最為關(guān)鍵;同時(shí)說明本病的預(yù)后良好,鍛煉身體,增強(qiáng)體質(zhì)、避免或減少上呼吸道感染是本病預(yù)防的關(guān)鍵
19、,一旦發(fā)生了上呼吸道或皮膚感染,應(yīng)及早用抗生素徹底治療;,活動(dòng)無耐力急性期絕對臥床休息,水腫消退,血壓正常、肉眼血尿消失后,方可離床輕微活動(dòng)或戶外散步;1-2月活動(dòng)量宜加限制;3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng);尿內(nèi)紅細(xì)胞減少、血沉正??缮蠈W(xué),但需避免體育活動(dòng);Addis計(jì)數(shù)正常后恢復(fù)正常生活;潛在并發(fā)癥觀察病情變化:觀察尿量、尿色,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量,應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)每日側(cè)體重,每周留尿標(biāo)本送尿常規(guī)檢查2次?;?兒尿量增加,肉眼
20、血尿消失,提示病情好轉(zhuǎn)。如尿量持續(xù)減少,出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等,要警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生,除限制鈉、水入量外,應(yīng)限制蛋白質(zhì)及含鉀食物的攝入,避免發(fā)生氮質(zhì)血癥及高鉀血癥;要絕對臥床休息,以減輕心臟及腎臟的負(fù)擔(dān),并作好透析前的心理護(hù)理。觀察血壓變化,若突然出現(xiàn)血壓突然升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐眼花等,提示高血壓腦部,除降壓外需鎮(zhèn)靜,腦水腫時(shí)給脫水劑;觀察呼吸、心率、脈搏等變化,警惕嚴(yán)重循環(huán)充血的發(fā)生,如出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血應(yīng)將患兒置于半臥
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