中國痛風臨床診治指南解讀有用

1、痛風與高尿酸血癥的再認識,高尿酸血癥（HUA）診斷標準,正常血尿酸濃度男性 150-350 umol／L女性 100-300 umol／L高尿酸血癥 男性血尿酸濃度>420 umol／L(7.0mg/dl) 女性血尿酸濃度>357 umol／L(6.0mg/dl) 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學(xué)改變。,3,高血清尿酸值的相關(guān)因素,體積，最重

2、要的高尿酸預(yù)測因素之一與體重、體表面積正相關(guān)無種族差異與智慧、動機、成就、領(lǐng)導(dǎo)、教育等相關(guān)Acheson and chan 等的名言" The associates of a high uric acid are the associates of plenty",4,痛風的認識歷史,公元前4世紀至18世紀 帝王病 富貴病1634年Antonj Van Leeuwenhock 用顯微鏡找到痛風石尿酸

3、鹽結(jié)晶1776年 瑞典藥劑師Carl W.Scheels證實尿酸結(jié)石中有“結(jié)石酸”1798年 法國化學(xué)家Antoine de Frurcroy重新命名尿酸1876年 Afred B. Garrod證實尿酸與痛風有密切關(guān)系1960s Hollander&McCarty 關(guān)節(jié)腔注射單水尿酸鈉 滑液中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶

4、體1980s H.Ralph Schumacher 無癥狀關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶體,痛風與高尿酸血癥的流行病學(xué),我國約有高尿酸血癥（HUA）者1.2億;高發(fā)年齡男性為50-59歲；女性于絕經(jīng)后；20世紀80-90年代我國部分地區(qū)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示， 痛風和HUA患病率增加近10倍，并呈逐年增加的趨勢； 5%-12%的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風。 高尿酸血癥≠痛風,6,血清尿酸平均水平的變化趨勢,方圻等：中華

5、內(nèi)科雜志 22：434 杜蕙等：中華風濕病學(xué)雜志 1998；2（2）,（均數(shù)(mg/dl)）,7,高尿酸血癥患病率變化趨勢,＊方圻等：中華內(nèi)科雜志 22：434 ＊＊ 杜蕙等：中華風濕病學(xué)雜志 1998；2（2）,（患病率%）,8,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸

6、核糖轉(zhuǎn)移酶,尿酸的產(chǎn)生,9,尿酸的排泄,10,腎臟對尿酸的排泄,11,血尿酸水平升高的原因,排出減少合成增加混合,,成年人的高尿酸血癥,排出減少占90％,高尿酸血癥的危害,血尿酸升高,沉積于關(guān)節(jié),沉積于腎臟,刺激血管壁,,痛風性關(guān)節(jié)炎,痛風性腎病尿酸結(jié)石,動脈粥樣硬化,誘發(fā)或加重糖尿病,關(guān)節(jié)變形,尿 毒 癥,加重冠心病高血壓,,,,,,,,,,,,損傷胰腺β細胞,刺激胰腺β細胞,高尿酸血癥≠痛風,◆ 5%—18.8%高尿

7、酸血癥發(fā)展為痛風 ◆ 1%痛風患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時血尿酸不高◆ 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風◆ 高尿酸血癥—生化類型 痛風—臨床疾病,14,痛風臨床表現(xiàn),顯微鏡下的關(guān)節(jié)液中的尿酸鹽結(jié)晶體（針尖狀）痛風診斷的金標準,,16,痛風的實驗室檢查,血尿酸增高>420umol/L ，正常UA：119-416umol/L（女性368），急性發(fā)作時也可正常24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食5天

8、<600mg 常規(guī)飲食<1000mg滑液尿酸鹽結(jié)晶痛風結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶,X線： B超： 早期正常 靜脈腎盂造影 軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風石沉積,輔助檢查,影像學(xué),18,痛 風,X線檢查,1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作

9、 2、1天內(nèi)炎癥達高峰 3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作 4、關(guān)節(jié)發(fā)紅 5、1MTP疼痛或腫脹 6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作 7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作 8、痛風石（證實或可疑） 9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、骨皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 須滿足至少6條或以上標準,臨床診斷標準,高尿酸血癥對心血管的危害,高尿酸血癥與心血管疾病,血尿酸對心血管的危害,

10、美國Worksite Stµdy,血尿酸每升高1mg/dl對心血管的危害至少相當于膽固醇升高20mg或收縮壓升高10mmHg,Michael H, et al. Hypertension 1999; 34:144-150.,HUA是動脈粥樣硬化發(fā)生的危險因素,Kawamoto R, et al. Association between Uric Acid and Carotid Atherosclerosis in Elde

11、rly Persons. Internal Medicine. 2005; 44: 787–793.,患者數(shù)量,0.51-4.1mg/dl,4.2-5.5mg/dl,5.6-14.1mg/dl,血清尿酸水平,314,297,308,1,2,3,頸動脈內(nèi)中膜增厚比數(shù)比,1,1.25(0.87-1.78),1.66(1.16-2.39),,,,HUA是冠心病、腦中風全病因死亡的獨立危險因素,美國第一次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查 (NHANES I

12、，1971-1975)和隨訪研究 (1976-1992) 的患者進行交叉對照分析 (共5926例，年齡25-74歲) 顯示：尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素血尿酸每升高1mg/dl危險性： 男性增加48%，女性增加126%,美國第三次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查（1995-1998，NHANES III）： 血尿酸>6mg/dl是冠心病的獨立危險因素 血尿酸>7mg/dl是腦卒中的獨立危險因素,Am J

13、 Epidemiol,1995,141:637-644 ; Cardiol Today,1999,2:15,HUA與急性心衰預(yù)后不良獨立相關(guān),Pascual-Figal等發(fā)現(xiàn)：急性心力衰竭患者血尿酸水平 男>7.2mg/dl (428umol/l) 女>7.0mg/dl (420umol/l) 與預(yù)后不良獨立相關(guān),Eur J Heart Fail,2007,9;437-439

14、,HUA是慢性心力衰竭死亡的獨立危險因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,危險因素低射血分數(shù)(LVEF)(565µmol/l),Int J Cardiol,2007,115:156-158,高尿酸血癥與代謝性疾病,高尿酸血癥與糖尿病,韓國和日本的前瞻性臨床研究： 共入選2,951例中年HUA患者，隨訪6-7年,觀察 HUA對血糖代謝的影響： 基線血尿酸水平>398umo/

15、l者，遠期糖耐量異常和2型糖尿病的發(fā)病危險，比<280umo/l者增加78%。,Euor J Epidem 2003,18:523-530;臨床內(nèi)科雜志，2005，22：797-799,高尿酸血癥與糖尿病前期密切相關(guān),空腹血糖受損亞組分析顯示：合并高尿酸血癥組，空腹胰島素FNS、HOMA-IR明顯高于尿酸正常組,中國全科醫(yī)學(xué) 2009; 1:20-21.,因此：降尿酸干預(yù)可降低這類患者的胰島素抵抗指數(shù),尿酸增高是2型糖尿病的危險因

16、素,Dehghan A, et al. High serum uric acid as a novel risk factor for type 2 diabetes mellitus. Diabetes Care published online ahead of print October 31, 2007.,4536名入選時無糖尿病的受試者，平均隨訪10.1年，觀察尿酸和2型糖尿病發(fā)生危險的關(guān)系。共有462例發(fā)生糖尿病。,高尿酸

17、血癥與代謝綜合征,代謝綜合征患者中70%同時合并HUA 因此提出代謝綜合癥概念的Reaven教授 提出將HUA納入代謝綜合征 。我國一項1,600人的橫斷面調(diào)查顯示： 我國代謝性危險因素人群中HUA的患病率 男性 20.58% 女性 30.55%,Drugs. 1999, 58 suppl1: s19-s20首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報. 2005，26（4）：520-524

18、,高尿酸血癥與代謝綜合征,Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25:1038-1044,高尿酸血癥與代謝綜合征,多元回歸分析，校正年齡，TC，吸煙因素后顯示，尿酸高的Q3,Q4患者，無論男性和女性，MS的發(fā)生率均明顯增加,Age, sex (for whole), TC, and smoking status were used as covariates.§P0.01; ?P0.000

19、1 vs the lowest quartile (reference).,Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25:1038-1044,Age, sex (for whole), TC, and smoking status were used as covariates.§P0.01; ?P0.0001 vs the lowest quartile (reference).,高尿酸血

20、癥與代謝綜合征,國內(nèi)一項以血尿酸為因變量，以TG,血糖，BMI和血壓為應(yīng)變量的logistic回歸分析，顯示： TG,血糖，BMI分別是HUA的顯著影響因素。,China Academic Journal Electric Publishishing House,2009,1,114-115,高尿酸血癥與腎臟疾病,高尿酸血癥與腎臟損害,日本對48,177例成人隨訪7年，根據(jù)性別和基線尿酸值計算終末期腎病的累積發(fā)病率，發(fā)現(xiàn):

21、血尿酸水平 男≥7.0mg/dl(420umol/l) 女≥6.0mg/dl(357umol/l)終末期腎病的發(fā)生危險 男性增加 4倍 女性增加 9倍,Am J Kidney Dis,2004,44:642-650,慢性尿酸性腎病的病理改變,尿酸石在皮髓交界處及髓質(zhì)深部沉積,,尿酸結(jié)晶形成核心，周圍白細胞、巨嗜細胞浸潤及纖維物質(zhì)包裹，呈“戒

22、指”樣,腎動脈硬化,尿酸石沉積,腎間質(zhì)纖維化,尿酸鹽結(jié)晶,痛風和高尿酸血癥的防治,,治 療,42,,改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素 避免長期應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 應(yīng)用降低血尿酸的藥物,高尿酸血癥的治療建議,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識,43,高尿酸血癥的治療建議,飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動物內(nèi)臟、海鮮?。?多吃新鮮蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別

23、要避免飲用啤酒?。?多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2000-2500ml, 增加尿酸排泄。堅持運動，控制體重,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識,44,積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素,2006年歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙,45,避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物,如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙

24、酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。,46,（預(yù)防性應(yīng)用）增加尿酸排泄的藥物,包括苯溴馬?。⒓永桑?、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬隆（立加利仙）。 丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr>20ml/min的腎功能不全患者,47,代表藥物:苯溴

25、馬?。⒓永桑?用法：起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達到357umol/l(6mg/dl)左右，堅持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。,48,為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。- 尿液pH 6.5時，大部分尿酸以陰離子尿

26、酸鹽的形式存在 將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。,堿 化 尿 液,49,抑制尿酸合成 ——代表藥物為別嘌呤醇,用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15

27、ml/min 禁用,50,50,降尿酸藥物,治療目標,血尿酸<357umol/l(6mg/dl),52,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖,危險因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常,53,痛風的治療,遺傳因素——家族易感性 （不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān) （可控）,,1. 迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2. 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風

28、石的沉積，保護腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風,治療目的,理想血尿酸值為300 umol/L以下,低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)疾病的治療,一般治療,56,急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療（1）,沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：

29、 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng),尿酸,非甾體抗炎藥（NSAIDs） 首選 早用 同類藥療效相當 療效迅速，療程1周左右 不良反應(yīng)明顯少于秋

30、水仙堿,秋水仙堿,藥典 首次1mg，以后每2～3小時0.5mg 直至①疼痛緩解 ②出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉 ③24h總量達6mg 以后改0.5mg Tid維持目前觀點： 0.5mg Bid,尿酸,糖皮質(zhì)激素對秋水仙堿和NSAIDs藥無效或有禁忌時短期使用具有迅速緩解作用停藥后癥狀易復(fù)發(fā)副作用多,尿酸,常用的降尿酸藥物種類 適用

31、于 安全性促尿酸排出 腎功正?；蜉p度受損 較好苯溴馬隆 尿尿酸<600mg/24h丙磺舒 無腎結(jié)石磺吡酮抑制尿酸合成 尿尿酸≥1000mg/24h 過敏性皮炎別嘌呤醇 腎功受損、泌尿系結(jié)石史 肝損 排尿酸藥無效

32、 骨髓抑制 輔助降尿酸藥氯沙坦 高血壓合并高尿酸血癥非諾貝特 高甘油三酯血癥合并高尿酸中藥,61,間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療,生活方式調(diào)整在開始降尿酸治療的同時預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs,進行降尿酸藥物治療 最小有效劑量，1個月—— 6個月,62,高尿酸血癥急性痛風一次以上發(fā)作痛風石形成慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時關(guān)節(jié)

33、液中MSUM微結(jié)晶,降尿酸藥物應(yīng)用指征,滿足以上1個條件即可,尿酸,,手術(shù)治療 影響關(guān)節(jié)功能或壓迫神經(jīng)的痛風結(jié)節(jié) 矯正畸形的手指或足趾,64,痛風治療的誤區(qū) 一血尿酸水平降為417μmol/L （7mg/dl)即可痛風的治療目的：血尿酸維持在理想目標值：297-357 μmol/L （5-6mg/dl）預(yù)防急性發(fā)作防治痛風結(jié)節(jié)形成保護腎功能,65,痛風治療的誤區(qū)二過分依

34、賴嚴格的飲食控制,內(nèi)源性尿酸 80%,外源性尿酸 20%,高嘌呤飲食并非是痛風的原發(fā)病因，只是痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘發(fā)因素，且嚴格限制嘌呤食物的攝入僅能降低血尿酸1mg/dl，多數(shù)病人不能達到血清尿酸濃度的理想目標值，因此并未從根本上去除痛風發(fā)作的原發(fā)病因。,66,食物嘌呤含量分類,分類 嘌呤含量（ mg/100 g ） 舉例Ⅰ類 高（150~1000） 動物內(nèi)臟，鳳

35、尾魚，沙丁魚，肉湯Ⅱ類 較高（75~150） 鯉魚、鱈魚、鱸魚、大比目魚、小蝦、 淡菜、鰻魚、鱔魚； 鵝、鴿、鴨、野雞；兔、豬肉Ⅲ類 較少（<75） 青魚、鯡魚、鮭魚、白魚、龍蝦、蟹、牡蠣

36、 雞、火腿、羊、牛肉、面包、麥片、麥麩 蘆筍、 菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇 Ⅳ類 很少 奶類；蛋類；其它谷類、蔬菜類； 水果、干果類

37、及各種飲料,,,,67,飲食選擇,Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由選擇慢性緩解期 禁吃 少吃 自由選擇 自由選擇高尿酸血癥 禁吃 少吃 自由選擇 自由選擇,,,,68,痛風治療的誤區(qū)三如何選擇降尿酸藥物,腎臟排泄減少 90%,尿酸產(chǎn)生過多 10%,在原發(fā)性痛風中，腎臟排泄減少的占90%，而由于尿酸生成過多所致的

38、僅占10%,69,痛風治療的誤區(qū)四 僅進行短期治療 苯溴馬隆（立加利仙）療程： 國外（包括2006年歐洲風濕病聯(lián)盟EULAR和2008 年10月第72屆美國風濕病學(xué)年會ACR）均主張： 降尿酸治療是連續(xù)、長期的,甚至需終生接受治 療，必須使血尿酸維持在穩(wěn)定狀態(tài)！,70,總結(jié)：強化治療 追求臨床治愈,高尿酸血癥與痛風的發(fā)病率逐年升高痛風發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來源80%的內(nèi)源性80