2013版中國急性胰腺炎診治指南解讀 ppt課件

1、內(nèi)容,概述術(shù)語及定義病因病因調(diào)查診斷流程處理,概述,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組重癥急性胰腺炎診治指南（草案）（2000）重癥急性胰腺炎診治指南（2006）Bollen TL ：改良急性胰腺炎CT評(píng)分（2004）國際胰腺炎專題討論會(huì)（亞特蘭大）急性胰腺炎分級(jí)和分類系統(tǒng)(2012）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組中國急性胰腺炎診治指南（草案）（2003）中國急性胰腺炎診治指南（2013）,術(shù)語及定

2、義,臨床術(shù)語影像學(xué)術(shù)語其他術(shù)語,臨床術(shù)語（胰腺炎新的分級(jí)）,輕度急性胰腺炎：臨床表現(xiàn) 生化改變中度急性胰腺炎：臨床表現(xiàn) 生化改變 一過性器官功能衰竭（48小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)）； 或局部/全身并發(fā)癥而無持續(xù)性功能衰竭（48小時(shí)不能自行恢復(fù)）,臨床術(shù)語（胰腺炎新的分級(jí)）,重度急性胰腺炎：臨床表現(xiàn)生化改變持續(xù)性器官功能衰竭（持續(xù)48小時(shí)以上） Note:重度急性胰腺炎病死率36~50%如后期并發(fā)感染，死

3、亡率極高,臨床術(shù)語（胰腺炎新的分級(jí)）,NOTE:中度急性胰腺炎（MSAP, moderately severe acute pancreatitis）由2003版的重度急性胰腺炎（ SAP, severe acute pancreatitis ）劃分出來。不建議使用“爆發(fā)性胰腺炎”：“72小時(shí)”不能反映預(yù)后和嚴(yán)重程度。,影像學(xué)術(shù)語,間質(zhì)水腫性急性胰腺炎：彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴

4、有胰周積液（CT）壞死性急性胰腺炎：胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織壞死胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為無增強(qiáng)區(qū)域（CT）NOTE:早期增強(qiáng)CT可能低估壞死情況，起病一周后更有價(jià)值,其他術(shù)語,急性胰周液體積聚：早期胰腺內(nèi)、胰周、胰腺遠(yuǎn)隔間隙缺乏完整包膜胰腺假性囊腫：晚期完整非上皮包膜,,其他術(shù)語,急性壞死物積聚：早期胰腺實(shí)質(zhì)，胰周含混合的液體和壞死組織缺乏完整包膜包裹性壞死：晚期囊實(shí)性，含胰腺和或胰周壞死組織具有境界分明的炎

5、性包膜,,其他術(shù)語,胰腺膿腫：胰腺內(nèi)、胰周膿液積聚纖維囊壁氣泡征（增強(qiáng)CT）細(xì)菌/真菌培養(yǎng)陽性（細(xì)針穿刺）,病因,膽石癥酒精高三油甘脂、高鈣血癥ERCP術(shù)后自身免疫性乳頭擴(kuò)約肌功能不良藥物、毒物腫瘤先天性特發(fā)性等,病因調(diào)查,詢問病史：家族史，飲酒史，服藥史，體重指數(shù)基本檢查：淀粉酶，脂肪酶，血脂，血鈣……進(jìn)一步檢查：病毒，免疫，CEA，CA19-9，CT，ERCP/MRCP，超聲內(nèi)鏡,診斷流程,內(nèi)容：臨

6、床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué),診斷流程,診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：腹痛等（與急性胰腺炎相符）實(shí)驗(yàn)室檢查：血清淀粉酶和/或脂肪酶>3倍正常上限影像學(xué)：增強(qiáng)CT/MRI/超聲（與急性胰腺炎相符）NOTE: 符合以上的兩項(xiàng),診斷流程,臨床表現(xiàn)——全身并發(fā)癥（局部略）器官功能衰竭（48小時(shí)；呼吸、循環(huán)、腎臟）SIRS全身感染腹腔內(nèi)高壓/腹腔間隔室綜合征胰性腦病,診斷流程,實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶意義高低與病情嚴(yán)重程

7、度不相關(guān)尿淀粉酶僅做參考血清標(biāo)志物：發(fā)病72 h 后CＲP ＞ 150 mg /L 提示胰腺組織壞死動(dòng)態(tài)監(jiān)測IL-6增高，提示預(yù)后不良,診斷流程,影像學(xué)檢查超聲：24~48小時(shí)CT：推薦為標(biāo)準(zhǔn)檢查方法一周左右的增強(qiáng)CT更有價(jià)值重度急性胰腺炎，建議每周一次改良CT 嚴(yán)重度指數(shù)( modified CT severity index，MCTSI),診斷流程,MCTSI評(píng)估系統(tǒng)胰腺炎癥：4分胰腺壞死：4分胰腺外并發(fā)

8、癥：2分,診斷流程,診斷流程,MCTSI評(píng)估嚴(yán)重程度：輕度急性胰腺炎：0~2分中度急性胰腺炎: 4~6分重度急性胰腺炎: 8~10分,診斷流程,完整的診斷：急性胰腺炎（膽源性，重度，ARDS）疾病診斷病因診斷分級(jí)診斷并發(fā)癥診斷警惕： 輕度急性胰腺炎 重度急性胰腺炎,,處理,內(nèi)容一般處理臟器功能維護(hù)抑酶營養(yǎng)支持抗菌藥物,處理,內(nèi)容內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥的治療手術(shù),處理,一般處理

9、禁食：腹痛減輕/消失，腸功能恢復(fù)/部分恢復(fù)，開始進(jìn)食不以淀粉酶高低作為開發(fā)飲食必要條件胃腸減壓：嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻時(shí)采用監(jiān)測及監(jiān)護(hù)：血?dú)夥治觥S持水電平衡:..,處理,臟器功能維護(hù)控制性液體復(fù)蘇：第一階段：快速擴(kuò)容第二階段：調(diào)整體內(nèi)液體分布急性肺損傷：吸氧，氧飽和度>95%ARDS：機(jī)械通氣，激素腎：肝：DIC：肝素,處理,臟器功能維護(hù)腸道：生大黃/乳果糖：灌腸/胃管注入芒硝：外敷谷氨

10、酰胺,處理,胰酶抑制胰腺外分泌：生長抑素/奧曲肽質(zhì)子泵抑制劑蛋白酶抑制劑（早期，足量）：烏司他丁 加貝酯,處理,營養(yǎng)支持輕度胰腺炎：不需要中/重度胰腺炎：48小時(shí)內(nèi)開始,處理,營養(yǎng)支持內(nèi)鏡/X線引導(dǎo)放置鼻腸營養(yǎng)管先腸外，過度到腸內(nèi)短肽過度到整蛋白脂肪乳：高脂血癥患者，減少用量（監(jiān)測血脂）補(bǔ)充谷氨酰胺,處理,抗菌藥物應(yīng)用指征不推薦使用抗菌藥物：非膽源性急性胰腺炎常規(guī)使用抗菌藥物：膽源性輕度急性胰腺炎感

11、染的中/重度急性胰腺炎,處理,抗菌藥物選擇針對(duì)菌群：革蘭陰性菌厭氧菌“降階梯”策略廣譜到窄譜根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整足量，足療程警惕真菌感染,處理,抗菌藥物選擇推薦方案: 碳青霉烯類;青霉素+ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第三代頭孢菌素+ 抗厭氧菌喹諾酮+ 抗厭氧菌,處理,內(nèi)鏡治療指征膽道癥狀重：膽管炎、黃疸膽源性重度急性胰腺炎初診為膽源性輕度急性胰腺炎，治療過程中惡化,處理,內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)膽源性輕度急性胰腺炎：住院期間均

12、可膽源性重度急性胰腺炎：48~72小時(shí)最佳內(nèi)鏡治療方式乳頭切開（EST）鼻膽管引流（ENBD）,處理,局部并發(fā)癥處理早期：急性胰周液體積聚急性壞死物積聚大多不需干預(yù)（自行吸收）如感染，需引流,處理,局部并發(fā)癥處理晚期（4周后）：胰腺假性囊腫包裹性壞死無菌者，大多不需干預(yù)（自行吸收）需要引流情況：>7cm，且有壓迫癥狀持續(xù)增大出現(xiàn)感染癥狀,處理,手術(shù)治療指征及時(shí)機(jī)胰腺壞死合并感染（后期）早期