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文檔簡介
1、內(nèi)容,概述術(shù)語及定義病因病因調(diào)查診斷流程處理,概述,中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組重癥急性胰腺炎診治指南(草案)(2000)重癥急性胰腺炎診治指南(2006)Bollen TL :改良急性胰腺炎CT評分(2004)國際胰腺炎專題討論會(亞特蘭大)急性胰腺炎分級和分類系統(tǒng)(2012)中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組中國急性胰腺炎診治指南(草案)(2003)中國急性胰腺炎診治指南(2013),術(shù)語及定
2、義,臨床術(shù)語影像學術(shù)語其他術(shù)語,臨床術(shù)語(胰腺炎新的分級),輕度急性胰腺炎:臨床表現(xiàn) 生化改變中度急性胰腺炎:臨床表現(xiàn) 生化改變 一過性器官功能衰竭(48小時內(nèi)自行恢復); 或局部/全身并發(fā)癥而無持續(xù)性功能衰竭(48小時不能自行恢復),臨床術(shù)語(胰腺炎新的分級),重度急性胰腺炎:臨床表現(xiàn)生化改變持續(xù)性器官功能衰竭(持續(xù)48小時以上) Note:重度急性胰腺炎病死率36~50%如后期并發(fā)感染,死
3、亡率極高,臨床術(shù)語(胰腺炎新的分級),NOTE:中度急性胰腺炎(MSAP, moderately severe acute pancreatitis)由2003版的重度急性胰腺炎( SAP, severe acute pancreatitis )劃分出來。不建議使用“爆發(fā)性胰腺炎”:“72小時”不能反映預后和嚴重程度。,影像學術(shù)語,間質(zhì)水腫性急性胰腺炎:彌漫性胰腺腫大,偶有局限性腫大胰腺實質(zhì)均勻強化,但胰周脂肪間隙模糊,可伴
4、有胰周積液(CT)壞死性急性胰腺炎:胰腺實質(zhì)或胰周組織壞死胰腺實質(zhì)壞死表現(xiàn)為無增強區(qū)域(CT)NOTE:早期增強CT可能低估壞死情況,起病一周后更有價值,其他術(shù)語,急性胰周液體積聚:早期胰腺內(nèi)、胰周、胰腺遠隔間隙缺乏完整包膜胰腺假性囊腫:晚期完整非上皮包膜,,其他術(shù)語,急性壞死物積聚:早期胰腺實質(zhì),胰周含混合的液體和壞死組織缺乏完整包膜包裹性壞死:晚期囊實性,含胰腺和或胰周壞死組織具有境界分明的炎
5、性包膜,,其他術(shù)語,胰腺膿腫:胰腺內(nèi)、胰周膿液積聚纖維囊壁氣泡征(增強CT)細菌/真菌培養(yǎng)陽性(細針穿刺),病因,膽石癥酒精高三油甘脂、高鈣血癥ERCP術(shù)后自身免疫性乳頭擴約肌功能不良藥物、毒物腫瘤先天性特發(fā)性等,病因調(diào)查,詢問病史:家族史,飲酒史,服藥史,體重指數(shù)基本檢查:淀粉酶,脂肪酶,血脂,血鈣……進一步檢查:病毒,免疫,CEA,CA19-9,CT,ERCP/MRCP,超聲內(nèi)鏡,診斷流程,內(nèi)容:臨
6、床表現(xiàn)實驗室檢查影像學,診斷流程,診斷標準臨床表現(xiàn):腹痛等(與急性胰腺炎相符)實驗室檢查:血清淀粉酶和/或脂肪酶>3倍正常上限影像學:增強CT/MRI/超聲(與急性胰腺炎相符)NOTE: 符合以上的兩項,診斷流程,臨床表現(xiàn)——全身并發(fā)癥(局部略)器官功能衰竭(48小時;呼吸、循環(huán)、腎臟)SIRS全身感染腹腔內(nèi)高壓/腹腔間隔室綜合征胰性腦病,診斷流程,實驗室檢查淀粉酶:強調(diào)血清淀粉酶意義高低與病情嚴重程
7、度不相關(guān)尿淀粉酶僅做參考血清標志物:發(fā)病72 h 后CRP > 150 mg /L 提示胰腺組織壞死動態(tài)監(jiān)測IL-6增高,提示預后不良,診斷流程,影像學檢查超聲:24~48小時CT:推薦為標準檢查方法一周左右的增強CT更有價值重度急性胰腺炎,建議每周一次改良CT 嚴重度指數(shù)( modified CT severity index,MCTSI),診斷流程,MCTSI評估系統(tǒng)胰腺炎癥:4分胰腺壞死:4分胰腺外并發(fā)
8、癥:2分,診斷流程,診斷流程,MCTSI評估嚴重程度:輕度急性胰腺炎:0~2分中度急性胰腺炎: 4~6分重度急性胰腺炎: 8~10分,診斷流程,完整的診斷:急性胰腺炎(膽源性,重度,ARDS)疾病診斷病因診斷分級診斷并發(fā)癥診斷警惕: 輕度急性胰腺炎 重度急性胰腺炎,,處理,內(nèi)容一般處理臟器功能維護抑酶營養(yǎng)支持抗菌藥物,處理,內(nèi)容內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥的治療手術(shù),處理,一般處理
9、禁食:腹痛減輕/消失,腸功能恢復/部分恢復,開始進食不以淀粉酶高低作為開發(fā)飲食必要條件胃腸減壓:嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻時采用監(jiān)測及監(jiān)護:血氣分析…維持水電平衡:..,處理,臟器功能維護控制性液體復蘇:第一階段:快速擴容第二階段:調(diào)整體內(nèi)液體分布急性肺損傷:吸氧,氧飽和度>95%ARDS:機械通氣,激素腎:肝:DIC:肝素,處理,臟器功能維護腸道:生大黃/乳果糖:灌腸/胃管注入芒硝:外敷谷氨
10、酰胺,處理,胰酶抑制胰腺外分泌:生長抑素/奧曲肽質(zhì)子泵抑制劑蛋白酶抑制劑(早期,足量):烏司他丁 加貝酯,處理,營養(yǎng)支持輕度胰腺炎:不需要中/重度胰腺炎:48小時內(nèi)開始,處理,營養(yǎng)支持內(nèi)鏡/X線引導放置鼻腸營養(yǎng)管先腸外,過度到腸內(nèi)短肽過度到整蛋白脂肪乳:高脂血癥患者,減少用量(監(jiān)測血脂)補充谷氨酰胺,處理,抗菌藥物應(yīng)用指征不推薦使用抗菌藥物:非膽源性急性胰腺炎常規(guī)使用抗菌藥物:膽源性輕度急性胰腺炎感
11、染的中/重度急性胰腺炎,處理,抗菌藥物選擇針對菌群:革蘭陰性菌厭氧菌“降階梯”策略廣譜到窄譜根據(jù)藥敏實驗調(diào)整足量,足療程警惕真菌感染,處理,抗菌藥物選擇推薦方案: 碳青霉烯類;青霉素+ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第三代頭孢菌素+ 抗厭氧菌喹諾酮+ 抗厭氧菌,處理,內(nèi)鏡治療指征膽道癥狀重:膽管炎、黃疸膽源性重度急性胰腺炎初診為膽源性輕度急性胰腺炎,治療過程中惡化,處理,內(nèi)鏡治療時機膽源性輕度急性胰腺炎:住院期間均
12、可膽源性重度急性胰腺炎:48~72小時最佳內(nèi)鏡治療方式乳頭切開(EST)鼻膽管引流(ENBD),處理,局部并發(fā)癥處理早期:急性胰周液體積聚急性壞死物積聚大多不需干預(自行吸收)如感染,需引流,處理,局部并發(fā)癥處理晚期(4周后):胰腺假性囊腫包裹性壞死無菌者,大多不需干預(自行吸收)需要引流情況:>7cm,且有壓迫癥狀持續(xù)增大出現(xiàn)感染癥狀,處理,手術(shù)治療指征及時機胰腺壞死合并感染(后期)早期
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