病例討論 兒童慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、病例討論,,兒童慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)內(nèi)珠海會(huì)議）,年齡：0—14歲 內(nèi)生肌酐清除率(CCr)1年，如隱匿起病者>1／2年，或病程雖<1／2年，但腎臟病理顯示慢性病變或因先天性遺傳性腎臟疾病致腎衰者。,82例兒童慢性腎功能衰竭臨床分析同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)周建華提出診斷標(biāo)準(zhǔn),有明確的腎臟病史>1年或隱匿起病者>半年或病程8.57 mmol／L(與SCr平行升高)，SCr>176.8 pmoL／L。有腎性貧血、

2、生長(zhǎng)落后、高血壓以及各種尿毒癥癥狀等。,9 1所醫(yī)院1 990～2002年小兒慢性腎衰竭1268例調(diào)查報(bào)告,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組1268例完整資料分析顯示：男女比例1.49：1，平均發(fā)病年齡8.2歲，平均確診前病程2.5年。主要原發(fā)病為慢性腎炎和腎病綜合征，占52.7％，先天／遺傳性疾病約1/4，以腎發(fā)育異常和腎囊性病為主。確診時(shí)主要臨床表現(xiàn)為貧血、胃腸反應(yīng)、水腫、高血壓和體格發(fā)育落后；平均血清肌酐(SCr)594.7 mo

3、l／L，BUN 39.1 mmol／L，腎功能分級(jí)≥IV級(jí)者占80％；1／3有腎萎縮，部分見(jiàn)囊性病變。,慢性腎衰竭的鑒別診斷,急性腎衰竭：既往無(wú)腎臟病史（？），病情急，少尿表現(xiàn)，有致腎衰因素。原患有某些腎臟合并急性腎衰竭：當(dāng)發(fā)生脫水、高分解代謝、感染、發(fā)熱、消化道出血、皮質(zhì)激素應(yīng)用而尿量減少至發(fā)生暫時(shí)性急性腎前性氮質(zhì)血癥。原有慢性腎衰竭，出現(xiàn)急性加重。誘因：感染、梗阻、低血容量、腎毒性藥物、突然高蛋白飲食,中草藥腎損害,馬兜鈴酸腎病

4、：關(guān)木通、廣防己、青木香、 細(xì)辛、旱蓮草大劑量：急性腎損害；小劑量：慢性腎損害病理：腎小管損害臨床表現(xiàn)：管型蛋白尿、凡可尼綜合征等,繼續(xù)檢查,腎臟穿刺適應(yīng)癥？ 急性腎炎綜合征、腎病綜合征，血尿蛋白尿、繼發(fā)性和遺傳型腎病、急性腎衰竭、移植性病變、慢性腎衰竭。 禁忌癥?絕對(duì)禁忌癥：出血素質(zhì)、抗凝治療（10天內(nèi)）、孤立腎、小腎、腎內(nèi)腫瘤相對(duì)禁忌癥：腎盂積水、腎周膿腫、多囊腎、腎位置高、嚴(yán)重高血壓（1周內(nèi)）、腎鈣化、重度貧

5、血、顯著肥胖、腹水、全身感染、嚴(yán)重尿毒癥，BUN>35.7mmol/L者。,繼續(xù)檢查,腎血管彩超血甲狀旁腺素,2004年全國(guó)兒童血尿暨慢性腎衰竭專(zhuān)題討論會(huì)紀(jì)要,一、緩解尿毒癥癥狀、保護(hù)殘存腎功能： 強(qiáng)調(diào)CRF兒童營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的重要性，應(yīng)盡力保證足夠的熱量供給，每日所需熱卡應(yīng)不低于同齡正常兒童的需求；低蛋白飲食(LPD)是營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題中的基礎(chǔ)，建議：在GFR<60 ml／(min·1.73 m2)開(kāi)始低蛋白

6、飲食，<1歲，1.8 g／(kg·d)；1～2歲，1.0～1.5 g／(kg·d)；2～l6歲，1 g／(kg·d)；嚴(yán)重者0．6～1．0 g／(kg·d)。在LPD基礎(chǔ)上酌情添加必需氨基酸,酮酸和水溶性維生素(VitB ，VitC和葉酸等)。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華兒科雜志》編輯委員會(huì),補(bǔ)充：根據(jù)GFR決定蛋白供應(yīng)量,建議當(dāng)GFR下降至50％或以下必須限制蛋白的攝

7、人 GFR0.35g/kg ·d ；對(duì)GFR<25ml/min.1.73m ,未行透析的病人,如熱卡不足，可供蛋白 0.75g·kg d ；當(dāng)GFR 5-25ml/min ·1.73m 時(shí)，可添加0.3g·kg ·d 需氨基酸或ketoanaloge KA。 對(duì)血透病人：蛋白供給1.2g/kg ·d,有關(guān)CRF時(shí)貧血的治療：建議盡量減少輸血，早期使用rhEPO

8、，兒童用量一般為25～50 U／kg，每周1～2次，皮下注射，其新目標(biāo)值為：Hb達(dá)120g／L，Hct達(dá)36％,有關(guān)腎性骨病治療：首先應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防與監(jiān)測(cè)，限制磷、鋁的攝入；使用碳酸鈣作磷結(jié)合劑時(shí)，應(yīng)注意高鈣血癥，防止轉(zhuǎn)移性鈣化,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)具有抗高血壓、降蛋白尿、拮抗腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化等作用，對(duì)慢性腎臟病(CKD)具有保護(hù)作用，能明顯降低腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，與血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯(lián)合效果更好；專(zhuān)家建議