壓瘡合并慢性腎衰竭的護(hù)理

1、,壓瘡合并慢性腎衰竭的護(hù)理,,腎內(nèi)科 2017.04,,,1,,01,,病例介紹,壓瘡相關(guān)知識(shí),治療要點(diǎn),護(hù)理要點(diǎn),張張龍龍龍龍,,李留鎖，男，72歲，主因“血糖升高27年，腎功能異常10年，氣緊2周”入院。現(xiàn)病史：患者于27年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷糖尿病，10年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白，肌酐當(dāng)時(shí)140umol/L，診斷糖尿病腎病，2016年3月復(fù)查肌酐大于600umol/L，在運(yùn)城同德醫(yī)院行規(guī)律血液透析治療，兩周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色

2、痰，氣緊明顯，伴全身浮腫，平躺或活動(dòng)后加重，無寒戰(zhàn)發(fā)熱；于2017年3月22日上述癥狀加重，無法平臥，既就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示雙側(cè)胸腔積液，雙肺炎性病變，給予對癥治療后，上述癥狀未見好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入我院急診科，行相關(guān)化驗(yàn)血液透析治療兩日，現(xiàn)為進(jìn)一步診治就診于我科。轉(zhuǎn)入時(shí)觀察患者左上肢有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，右側(cè)臀部有1.5cm*2.0cm的破潰壓瘡。既往史：既往有“高血壓” “糖尿病” “腦梗死”等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)手術(shù)史、外

3、傷史、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。,,體格檢查：T 36.4°C P 104次/分 R 20次/分 Bp 176/92mmHg 慢性病容，口唇發(fā)紺，神志清，精神差， 端坐位，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音， 心律齊，心臟各瓣膜未聞及病理性雜音， 腹部略膨隆，雙下肢凹陷性水腫 右側(cè)臀部有1.5cm*2.0cm的破潰

4、壓瘡 入院診斷 1、慢性腎衰竭（CKD5期 尿毒癥期） 2、腎性貧血 3、2型糖尿病、糖尿病腎病 4、高血壓3級、很高危組 5、心力衰竭、心功能IV級 6、肺部感染、雙側(cè)胸腔積液、I型呼衰 7、陳舊性腦梗死,,輔助檢查：入院當(dāng)天1、血標(biāo)本：WBC:10.6?10^9/L，PCT:0.54ug/L，

5、 AST:38u/L,ALT:77u/L， 尿素:22.42mmol/L，肌酐603.1umol/L2、尿液檢查：蛋白3+,壓瘡是指身體局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織破損和壞死。,,,,,,,DEFINITION,定義,危險(xiǎn)因素,1.力學(xué)因素垂直壓力摩擦力剪切力2.局部潮濕或排泄物刺激3.年齡4.營養(yǎng)狀

6、況5.體溫升高6.機(jī)體活動(dòng)或感覺障礙7.急性應(yīng)激因素,,,,,,絕大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的,預(yù)防措施,,,,,I期,淤血紅期潤局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻、痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。,II期,炎性浸潤期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。,III期,淺度潰瘍期全層皮

7、膚破壞,可深及皮下組織和深層組織.表皮水泡擴(kuò)大,破潰,有黃色滲出液,膿液覆蓋,形成潰瘍.疼痛感加重.,IV期,深度潰瘍期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層,可深達(dá)骨面.壞死組織發(fā)黑,膿性分泌物增多,有臭味.嚴(yán)重者可引起膿毒敗血癥,全身感染,危及生命.,病理分期,,,護(hù)理重點(diǎn)。,措施,去除致病因素,防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展.,局部使用半透明敷料或水膠體敷料加以保護(hù),壓瘡的治療與護(hù)理,壓瘡I期??????淤血紅潤期,護(hù)理重點(diǎn)。,措施,保護(hù)皮膚,預(yù)防感染

8、,除加強(qiáng)減壓措施外，局部可用紅外線照射。,對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自行吸收。大水皰用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，涂以消毒液后用無菌敷料包扎。,壓瘡的治療與護(hù)理,壓瘡II期??????炎性浸潤期,護(hù)理重點(diǎn)。,措施,清創(chuàng)后用無菌敷料包扎,創(chuàng)面有感染時(shí)，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。該期亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復(fù)。,壓瘡的治療與護(hù)理,壓瘡III/IV期??????潰瘍

9、期,16,常見護(hù)理診斷/問題,1.皮膚完整性受損 與皮膚水腫、臀部受壓、長期臥床有關(guān)、2.疼痛 與皮膚破損有關(guān)3.體液過多 與水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)4.醫(yī)用膠粘相關(guān)皮膚損傷 與護(hù)士操作不當(dāng)或患者臀部皮膚長期受壓有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn) 與皮膚破潰有關(guān),？,1.皮膚觀察 觀察有無紅腫、破損和化膿等癥狀2.皮膚護(hù)理 （1）衣著柔軟、寬松 （2）長期臥床者，

10、經(jīng)常變換體位，防壓瘡； 年老體弱者，協(xié)助翻身或用軟墊支撐受壓部位。 （3）因水腫病人皮膚菲薄，易破損而感染，故應(yīng)做好全身 皮膚的清潔。清潔時(shí)勿過分用力，避免損傷皮膚。 （4）水腫病人肌注時(shí)，應(yīng)先將水腫皮膚推向一側(cè)后進(jìn)針， 拔針后用無菌干棉簽按壓穿刺部位，以防進(jìn)針口滲液

11、 而發(fā)生感染。嚴(yán)重水腫者避免肌注，采用其他途徑給 藥。,護(hù)理措施——皮膚完整性受損,,1.休息 輕度水腫者限制活動(dòng)，重度水腫者臥床休息。 下肢明顯水腫者，臥床休息時(shí)抬高下肢，以增加靜脈回流，減輕水腫。 水腫減輕后，病人可起床活動(dòng)，但應(yīng)避免勞累。2.飲食 （1）限鈉：少鹽飲食，每天以2~3g為宜 （2）液體：液體入量視水腫程度及尿量而定。

12、 A.尿量≥1000ml，一般不需嚴(yán)格限水，但不可過多飲水。 B.尿量<500ml/d或嚴(yán)重水腫者，限水，重者量入為出， 每天液體入量≤前一天24h尿量+不顯性失水500ml （3）蛋白質(zhì)：腎功能正常者:正常量優(yōu)質(zhì)蛋白0.8~ 1.0g/(kg˙d) 有

13、氮質(zhì)血癥者:限制蛋白質(zhì)攝入，優(yōu)質(zhì)低蛋白0.6~ 0.8g/(kg˙d) （4）熱量：補(bǔ)充足夠熱量以免引起負(fù)氮平衡，≥30kcal/(kg˙d) （5）其他：注意補(bǔ)充各種維生素，低磷低嘌呤飲食飲食等3.病情觀察 準(zhǔn)確記錄24h出入量。有腹水者測量腹圍。監(jiān)測生命體征，尤其是Bp。 監(jiān)測體重。密切監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及觀察有無相關(guān)疾病并發(fā)癥發(fā)生。4.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀