癌痛認識及治療

1、癌痛認識及治療的誤區(qū),重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院外一科劉先齊,,世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國際疼痛研究協(xié)會（IASP，1986年）對疼痛所下的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗”。 疼痛是一種主觀感受，是影響患者生活質量的重要因素之一。,,1995年，美國疼痛協(xié)會主席James Campbell提出將疼痛列為第5大生命體征。在2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權利”

2、。 在2002年8月第10屆IASP大會上，與會專家達成共識：“慢性疼痛是一種疾病，而不是一種癥狀”。,,GPM （Good Pain Management）原則包括：1）有效消除疼痛；2）限制藥物不良反應；3）把疼痛及治療帶來的心理負擔降至最低；4）全面提高患者生活質量。其關鍵是遵循WHO三階梯治療原則。 遵循規(guī)范化疼痛處理原則，能夠使90%以上的患者有效止痛。,,疼痛是腫瘤患者最常見和最難忍受的癥狀之一，疼痛治療

3、是腫瘤綜合治療的重要組成部分。有60%～90%的晚期腫瘤患者遭受著中重度疼痛的折磨，全球每天至少有500萬癌癥患者忍受著疼痛。相當多的患者不是直接死于癌癥，而是死于嚴重疼痛。 如此多的癌癥患者忍受著疼痛的煎熬，與患者和臨床醫(yī)師對癌痛的錯誤認識和治療不當是密切相關的。,誤區(qū)一：不相信患者的疼痛訴說,疼痛是患者一種主觀感受，目前尚無準確檢測和評估疼痛的專用設備。診斷患者是否有疼痛及疼痛嚴重程度的主要依據(jù)就是患者關于疼痛

4、的主訴，必須強調(diào)患者本人在疼痛訴說上的主導地位。相同程度的疼痛在不同的個體之間存在較大的差異，疼痛受到患者的身體狀態(tài)、自身情緒、信仰、社會經(jīng)驗、教育背景等多方面因素的影響。,,有時患者的慢性癌痛可能僅僅表現(xiàn)為精神不振。 因此，臨床醫(yī)師應充分相信患者的疼痛訴說，運用正確的疼痛評估方法給予準確的評價，以利于制定恰當?shù)陌┩粗委熡媱潯?誤區(qū)二：疼痛是癌癥臨床表現(xiàn)的一部分，不可能達到完全無痛,止痛治療的目的是緩解疼痛、改善功能、提高生

5、活質量。無痛睡眠是止痛治療的最低要求。而理想上的止痛治療除達到此目標外，還應爭取讓患者達到無痛休息和無痛活動的目標，以實現(xiàn)真正意義上提高患者生存質量的目的。,誤區(qū)三：過早使用止痛藥物，今后無止痛藥可用,這是患者抗拒應用止痛藥物最為常見的錯誤認識。止痛藥物種類較多，正確使用NSAIDs和阿片類藥物，以及合用輔助止痛藥物，可有效緩解疼痛。對NSAIDs而言，一種藥物無效，另一種藥物仍然可能有效。阿片類藥物沒有“封頂效應”

6、，劑量無極限，達到理想的止痛效果是完全可行的。,誤區(qū)四：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強度，一律從一階梯開始用藥,疼痛評估是規(guī)范化用藥的前題和基礎。要根據(jù)病人疼痛的強度選擇理想的藥物。而不是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。 所以，對待任何疼痛的患者，首先要對他進行疼痛強度的評估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。,誤區(qū)五：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療,隨著科技的發(fā)展和治療水平的提

7、高，WHO認為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應該選擇其他的給藥方式。,誤區(qū)六：只有疼痛時才使用止痛藥,WHO三階梯止痛原則提倡預防疼痛，即按時給藥，而不是按需給藥。根據(jù)止痛藥的代謝動力學按時給藥更安全有效，可使所需藥物的劑量降至最低，并保證疼痛的連續(xù)緩解

8、。按需用藥使患者在用藥前反復經(jīng)受疼痛折磨，止痛所需藥量比24小時預防用量大，按需用藥僅用于治療期間的突發(fā)性疼痛。,誤區(qū)七：不重視止痛藥物的耐受性,在癌痛治療過程中，臨床醫(yī)師需要解決或減輕藥物的耐受性：盡可能綜合應用輔助藥以加強鎮(zhèn)痛效果；交替應用不同類型的止痛藥而不要自始至終單用一種藥物；疼痛減輕后應逐漸調(diào)整劑量；配合其他止痛方法和給藥途徑。,誤區(qū)八：非阿片類藥物此阿片類藥物更安全,對于需要長期止痛的癌痛患者而言，使用

9、阿片類藥物更安全有效。非阿片類藥物主要是指非甾體類抗炎藥（NSAIDs），止痛效果相對較弱，有一個“封頂效應”。封頂效應即有一個最大劑量，超過這個劑量不再增加止痛效果，反而導致不良反應增加。長期應用NSAIDs可引起胃腸道刺激和出血、抗血小板作用和腎毒性。阿片類藥物止痛效果相對較強，沒有“封頂效應”，隨著劑量的增加，止痛作用隨之增強。正確認識阿片類藥物可能引起的副作用并給予相應處理，可以減輕或避免副作用的發(fā)生。,誤區(qū)

10、九：一旦出現(xiàn)阿片類藥物的副作用，應立即停藥,鎮(zhèn)靜是治療初始或增加劑量后的常見副作用，數(shù)日或一周后一般會出現(xiàn)耐受。沒有產(chǎn)生耐受但疼痛得到良好控制的患者應試著減量。不能減量可加興奮劑，如左旋苯丙胺或利他林。在初次使用阿片類藥物或增加劑量后約30%患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐，一般5-10天即可出現(xiàn)耐受，可口服甲哌氯丙嗪或外用東莨菪堿貼劑。,,便秘是阿片類藥物最常見的副作用之一，患者不會產(chǎn)生耐受，因此長期使用阿片類藥物的患者應常規(guī)加用緩瀉

11、劑和糞便軟化劑，保證每1-2天排便一次。頑固性便秘可選用山梨糖醇或乳果糖。其它少見的副作用包括尿潴留、膀胱痙攣、呼吸抑制、瘙癢、直立性低血壓和口干等。對阿片類藥物的副作用應有充分的認識，并給予積極預防性治療，可以減輕或避免副作用的發(fā)生。,誤區(qū)十：阿片類藥物常會出現(xiàn)呼吸抑制,急性期使用阿片類藥物可能抑制呼吸。但對麻醉藥物耐受或初次使用阿片類藥物未獲緩解的患者很少出現(xiàn)呼吸抑制。即使出現(xiàn)，在此之前也往往先有明顯的鎮(zhèn)靜作用。

12、疼痛本身即是呼吸抑制的天然拮抗劑。在連續(xù)治療5-7天后，患者通常對呼吸抑制作用產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，應緩慢注射納洛酮以防止出現(xiàn)嚴重反跳痛。如果患者使用長效阿片類藥物則納洛酮用藥時間應相應延長。,誤區(qū)十一：阿片類藥物僅用于癌痛難忍的終末期癌癥患者,正確評估癌痛患者的疼痛程度，是規(guī)范用藥的前提。疼痛在不同的患者之間存在較大的個體差異，因此止痛治療需要遵循個體化的則。對于中至重度疼痛，即使不是終末期癌癥患者，也應

13、使用阿片類藥物。,誤區(qū)十二：度冷丁是首選強止痛藥,WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦使用的藥物。度冷丁的鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/10，作用持續(xù)時間僅2-3小時，長期用藥極不方便?？诜苿┑纳锢寐屎艿?，多采用肌肉注射給藥，注射本身會產(chǎn)生疼痛。其主要代謝產(chǎn)物可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并經(jīng)腎臟清除，腎功不全的患者可能出現(xiàn)震顫、激動、癲癇等。發(fā)生體位性低血壓的可能性大大增加。度冷丁只可用于短時急性疼痛，而不能用于治療慢性癌痛。,誤區(qū)十

14、三：長期使用阿片類藥物不可避免會成癮,成癮是對藥物精神和心理上的渴求。而藥物依賴是對藥物的一種生理需求，停藥后會出現(xiàn)戒斷癥狀。因癌痛而長期止痛者很少出現(xiàn)成癮性，但確實會有生理依賴。孫燕教授在長期從事晚期腫瘤患者的診治過程中，40余年只觀察到4例發(fā)生精神依賴，而從1990開展WHO癌癥鎮(zhèn)痛以來沒有發(fā)生。國外Friedman和Porter報告用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險性低于0.04%（分別為7/24000和4/11882

15、）。,,正確了解成癮與藥物依賴的區(qū)別可避免對阿片類藥物的抗拒和恐懼。在慢性癌痛治療中，采用阿片藥物控釋、緩釋劑型，口服或透皮給藥方式，按時給藥等方法，可以避免出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度，并且使血藥濃度保持恒定。遵循規(guī)范化疼痛處理原則，既可達到理想的止痛效果，又能顯著降低成癮的風險。,誤區(qū)十四：廣泛使用阿片類藥物必然造成濫用,自1992年WHO發(fā)布癌癥三階梯止痛原則以來，嗎啡的醫(yī)療消耗量確實呈上升趨勢。20世紀90年代與80年代相

16、比，全球嗎啡的醫(yī)用消耗量增加了10倍。這一方面與癌癥患者數(shù)量增加有關，另一方面也是對癌癥的正確認識和積極治療的必然結果。,,國際上素來以一個國家的嗎啡消耗量作衡量該國疼痛控制水平的標志。1999年全國嗎啡消耗量為140kg，只占全球總量的0.7%，平均每人0.11mg，只有發(fā)達國家人均用量的0.6%，只達到發(fā)展中國家平均用量的28.9%。2000年我國嗎啡消耗量為162kg，占全球消耗量的0.8%。2001年嗎啡消耗量為

17、213kg。 遵循癌痛治療的指導原則，規(guī)范用藥、合理管理，并不會造成阿片類藥物的濫用。,誤區(qū)十五：使用阿片類藥物后可能就需要終身使用,只要疼痛得到良好控制，可以隨時減量應用阿片類藥物或換用非阿片類藥物。嗎啡日用劑量在30～60mg時，突然停藥一般是安全的。長期大劑量用藥者，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征。此時應逐漸減量停藥，在最初的兩天內(nèi)減量25%—50%，之后每兩天減量25%，直至日用量減至30～60mg時停藥。,誤