革蘭氏陽(yáng)性菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療ppt課件

1、革蘭氏陽(yáng)性菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療,劉書盈濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科,,,,臨床常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌,革蘭陽(yáng)性球菌葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等鏈球菌：化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、無(wú)乳腸球菌：屎腸球菌、糞腸球菌、鶉雞、鉛黃革蘭氏陽(yáng)性桿菌無(wú)芽孢革蘭氏陽(yáng)性菌李斯特菌、放線菌、棒狀桿菌、紅斑丹毒絲菌產(chǎn)芽孢革蘭氏陽(yáng)性菌芽孢桿菌屬、梭狀芽孢桿菌屬,革蘭氏陽(yáng)性球菌感染的變遷,抗生素發(fā)現(xiàn)之前，以鏈球菌和葡萄球菌為代表的G+為主要致病菌 。青霉

2、素的問(wèn)世得以解決。第一次變遷：上世紀(jì)70年代，革蘭氏陰性菌逐漸上升為主要致病菌。頭孢菌素臨床應(yīng)用越來(lái)越多。逐漸出現(xiàn)各種耐藥菌株。第二次變遷：自上世紀(jì)末，本世紀(jì)初開始，革蘭氏陽(yáng)性菌感染逐漸增加，且出現(xiàn)耐藥問(wèn)題。近年出現(xiàn)超級(jí)耐藥菌如MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）等，成為嚴(yán)重的院內(nèi)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。,革蘭氏陽(yáng)性球菌感染的變遷,革蘭氏陽(yáng)性菌13年變化趨勢(shì),,,MRSA 和MRCNS檢出率13年變遷,,肺部感染

3、經(jīng)驗(yàn)性治療的基石,如何識(shí)別革蘭氏陽(yáng)性球菌感染,臨床表現(xiàn)發(fā)熱特點(diǎn)：如稽留熱痰液顏色：如金黃色喘憋、胸痛等影像學(xué)：大葉性實(shí)變（肺炎鏈球菌）；多發(fā)空洞（金葡菌）；胸腔積液基礎(chǔ)疾病：糖尿病、免疫抑制發(fā)病場(chǎng)合社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性（易耐藥）流行病學(xué)（Chinet，本地或本院資料）,2017年革蘭氏陽(yáng)性菌分離情況,2017年呼吸道標(biāo)本分離菌種分布情況,,2017年血液標(biāo)本分離菌種分布情況,G+菌感染的基礎(chǔ)疾病和癥狀,混合感染與單一肺

4、鏈感染比較吸煙、惡性腫瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和膠原病多。基礎(chǔ)疾病、咳痰多咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難相對(duì)少,Thin-section CT findings of patients with acute Streptococcus pneumoniae pneumonia with and without concurrent infection The British Journal of Radiology, August 201

5、2,肺炎鏈球菌肺炎CT表現(xiàn),常見(jiàn)病變實(shí)變毛玻璃樣影支氣管壁增厚小葉中心結(jié)節(jié),Thin-section CT findings of patients with acute Streptococcus pneumoniae pneumonia with and without concurrent infection The British Journal of Radiology, August 2012,金葡菌肺炎CT表現(xiàn),四

6、大影像征象肺浸潤(rùn)肺膿腫肺氣囊腫膿胸或膿氣胸病變呈遷徙性當(dāng)臨床表現(xiàn)已明顯緩解時(shí)肺氣囊腫仍可存在數(shù)月，最后可自然痊愈,重點(diǎn)關(guān)注耐藥情況,Bad Bugs: ESKAPE,Enterococcus faecium;Staphylococcus aureus; Klebsiella; Acinetobacter; Pseudomonas; Enterobacter,,如何早期識(shí)別G+球菌耐藥,MRSA高危因素基礎(chǔ)疾病和

7、癥狀影像學(xué)特點(diǎn)耐藥流行病學(xué)特點(diǎn),耐藥菌流行病學(xué)情況,,耐藥菌流行病學(xué)情況,,耐藥菌流行病學(xué)情況,,耐藥菌流行病學(xué)情況,,耐藥菌流行病學(xué)情況,,耐藥菌流行病學(xué)情況,,,耐藥菌流行病學(xué)情況,,耐藥菌流行病學(xué)情況,,MRSA感染的危險(xiǎn)因素,多變量模型測(cè)試中與MRSA相關(guān)的危險(xiǎn)因素：入住長(zhǎng)期醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)院藥房處方抗生素類藥物治療年齡≥55歲年齡15-54歲DDD計(jì)算的抗生素用量,Risk Factors for Methic

8、illin Resistant Staphylococcus aureus: A Multi-Laboratory Study Catry B, et al.PLoS One. 2014 Feb 26;9(2):e89579.,多中心、回顧性隊(duì)列研究，對(duì)比利時(shí)國(guó)內(nèi)確診微生物感染的患者進(jìn)行了研究。研究者們利用多變量分析法進(jìn)行分析，以明確與MRSA定植/感染相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。,MRSA肺炎感染的危險(xiǎn)因素,有手術(shù)史過(guò)去12個(gè)月內(nèi)有住院史長(zhǎng)期

9、住院使用抗菌藥物使用左氧氟沙星使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物腸道喂養(yǎng)VAP發(fā)生前的機(jī)械通氣時(shí)間入住ICU時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分高胸腔積液有MRSA感染病史從療養(yǎng)院轉(zhuǎn)入晚發(fā)性感染鼻咽部發(fā)現(xiàn)MRSA慢性阻塞性肺病（COPD）病史,European perspective and update on the management of nosocomial pneumonia due to methicillin-resistan

10、t Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid Chastre J, et al. Clin Microbiol Infect. 2014 Apr;20 Suppl 4:19-36.,2014年2月《 臨床微生物與感染》雜志：歐洲十年應(yīng)用利奈唑胺治療MRSA 肺炎十年的啟示,MRSA鼻部定植是未來(lái)發(fā)生MRSA感染重

11、要危險(xiǎn)因素,項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，其目的是評(píng)估住院患者1年內(nèi)的MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)。分組情況：1組：鼻部樣本PCR檢測(cè)MRSA陽(yáng)性，且MRSA培養(yǎng)也呈陽(yáng)性2組：鼻部樣本PCR檢測(cè)MRSA陽(yáng)性，但MRSA培養(yǎng)呈陰性3組：鼻部樣本PCR檢測(cè)MRSA陰性,European perspective and update on the management of nosocomial pneumonia due to methicillin-res

12、istant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid Chastre J, et al. Clin Microbiol Infect. 2014 Apr;20 Suppl 4:19-36.,1年內(nèi)發(fā)生臨床培養(yǎng)MRSA感染的風(fēng)險(xiǎn)為：1組8% ， 2組3% ，3組 0.6%。（p＜0.0001）,G+菌感染的基礎(chǔ)疾病

13、及癥狀,最常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病為心血管疾病與惡性腫瘤,,Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S. aureus pneumonia: comparison of clinical and thin-section CT findings The British Journal of Radiology, 85 (2012), e168–e175

14、,MRSA肺炎CT特點(diǎn),70.6%發(fā)現(xiàn)胸腔積液51.5%雙側(cè)病灶70.6%實(shí)質(zhì)異常呈外周分布MRSA小葉中心結(jié)節(jié)樹芽征高于MSSA,Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S. aureus pneumonia: comparison of clinical and thin-section CT findings The Briti

15、sh Journal of Radiology, 85 (2012), e168–e175,G+菌感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療,依據(jù)對(duì)病原學(xué)的判斷選擇抗菌素可能的致病菌可能的耐藥情況是否混合感染依據(jù)感染嚴(yán)重程度選擇抗菌素依據(jù)PK/PD應(yīng)用抗菌素注意：對(duì)甲氧西林敏感的G+球菌感染，糖肽類等新型抗菌素療效不高于傳統(tǒng)抗菌素,經(jīng)驗(yàn)性選擇抗G+菌藥物,β內(nèi)酰胺類糖肽類喹諾酮類氨基苷類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類利福霉素類惡

16、唑烷酮類,氯霉素磷霉素SMZ-TMP夫西地酸,環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）酮內(nèi)酯類（泰利霉素）鏈陽(yáng)菌素類（奎奴普丁-達(dá)福普汀）,懷疑存在G+菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療,鏈球菌感染：可選用青霉素，頭孢菌素葡萄球菌感染：不可選青霉素，紅霉素腸球菌感染：經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該推薦用糖肽類，因腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林有一定的耐藥率，尤其是屎腸球菌耐藥率非常高 克林霉素（不推薦單獨(dú)用于治療呼吸道感染）肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率>50%，且均為高度耐藥對(duì)

17、溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染磷霉素繁殖期殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的第一步，抗菌藥物中唯一作用于此靶位的藥物（先用）幾乎不與其它藥物產(chǎn)生交叉耐藥聯(lián)合用藥：β內(nèi)酰胺類、氨苷類、萬(wàn)古、喹諾酮類,參考指南建議,中國(guó)社區(qū)獲得性肺炎診治指南2016版,MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療指證,對(duì)下列感染患者要高度懷疑MRSA感染，可以考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療具有MRSA/MRSE感染的危險(xiǎn)因素對(duì)具有高危死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者

18、，尤其是對(duì)嚴(yán)重感染患者進(jìn)行挽救性治療所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中MRSA的流行率高留置中心靜脈導(dǎo)管的患者發(fā)生感染，沒(méi)有細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)果所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中多數(shù)血流感染由G+引起如果患者接受抗G-的經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效,MRSA和MRCNS感染治療藥物選擇,萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）作為首選藥物。替考拉寧對(duì)MRSA作用與萬(wàn)古霉素相似，但對(duì)部分MRCNS作用不如萬(wàn)古霉素利奈唑胺替加環(huán)素鏈陽(yáng)霉素類(奎奴普丁/達(dá)福普丁復(fù)合制劑）夫西地酸（褐霉素）作用強(qiáng)，

19、但單用易產(chǎn)生耐藥。多用于低度耐藥的MRSA。Oritavancin(奧利萬(wàn)星),常用MRSA治療抗菌素抗菌譜比較,早期應(yīng)用利奈唑胺治療顯著提高M(jìn)RSA感染的生存率,Effects of Linezolid on Suppressing In Vivo Production of Staphylococcal Toxins and Improving Survival Outcomes in a Rabbit Model of Meth

20、icillin-Resistant Staphylococcus aureus Necrotizing Pneumonia Diep BA, et al.J Infect Dis. 2013 Jul;208(1):75-82.,利奈唑胺組存活率和存活時(shí)間顯著提升,利奈唑胺減少細(xì)菌毒素的釋放,金葡菌釋放的致病因子是引起感染癥狀重要因素，因此治療金葡菌感染：依靠抗菌藥的殺菌或抑菌作用減少金葡菌致病因子的釋放,Berna

21、rdo K et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:546-55,利奈唑胺抑制肺部炎癥因子產(chǎn)生,,,小鼠MRSA感染2h及6h后，測(cè)定肺部炎癥因子水平。結(jié)果表明： 利奈唑胺治療可明顯減少小鼠肺部炎癥因子（IL-6, IL-12, TNF-α）水平，而萬(wàn)古霉素組沒(méi)有此現(xiàn)象。,利奈唑胺可以抑制肺部炎癥因子產(chǎn)生,使用利奈唑胺或萬(wàn)古霉素治療小鼠MRSA肺炎，測(cè)定肺部細(xì)菌數(shù)量和炎癥因子的水平；亞抑菌

22、濃度利奈唑胺與MRSA培養(yǎng)液混合培養(yǎng)之后，將過(guò)濾的混合液上清液皮下注射于老鼠，以判斷此抗炎作用是否是由于抑制毒力因子的釋放。,Sadako Yoshizawa, Kazuhiro Tateda, Tomoo Saga, Yoshikazu Ishii, and Keizo Yamaguchi, Antimicrob. Agents Chemother. 2012, 56(4):1744-1748,MRSA肺炎臨床療效對(duì)比,微生物學(xué)應(yīng)答率

23、(%),EOS,EOT,EOS,EOT,58.1%(97/167),47.1%(82/174),95% CI: .4, 21.5,81.9%(149/182),60.6%(114/188),95% CI: 12.3, 30.2,61.4%(35/57),50.0%(26/52),82.6%(76/92),54.1%(59/109),68.3%56/82,49.0%73/149,48.2%55/114,51.8%(

24、59/114),51.0%(76/149),31.7%(26/82),36.1%(35/97),ZEPHyR研究：利奈唑胺治療MRSA肺炎的微生物學(xué)應(yīng)答率,利奈唑胺 萬(wàn)古霉素 利奈唑胺 萬(wàn)古霉素 利奈唑胺 萬(wàn)古霉素 利奈唑胺 萬(wàn)古霉素,Wunderink RG et al.Clinical Infectious Diseases 20

25、12;54(5):621–9.,MRSA肺炎臨床療效對(duì)比,ZEPHyR研究：利奈唑胺治療MRSA肺炎的臨床應(yīng)答率,臨床應(yīng)答率(%),主要研究終點(diǎn),次要研究終點(diǎn),EOS時(shí)PP人群,EOS時(shí)mITT人群 EOT時(shí)PP人群 EOT時(shí)mITT人群,P=.04295% CI: .5, 21.6,95% CI: .1, 19.8,95% CI: 4.9, 22.0,95% CI: 4.0, 20.7,95/165,10

26、2/186,150/180,161/201,81/174,92/205,130/186,145/214,利奈唑胺 萬(wàn)古霉素,,,一項(xiàng)IV期、隨機(jī)、雙盲、多中心、國(guó)際對(duì)照研究，對(duì)比利奈唑胺與萬(wàn)古霉素治療MRSA所致醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)及健康護(hù)理相關(guān)性肺炎(HCAP)的療效、安全性和耐受性EOS：研究終點(diǎn)；EOT：治療終點(diǎn)；PP人群：符合方案人群； mITT人群：修正意向治療人群,Wunderink RG et

27、al.Clinical Infectious Diseases 2012;54(5):621–9.,總結(jié),病原學(xué)及其耐藥性判斷是肺部感染經(jīng)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)依據(jù)流行病學(xué)、高危因素及臨床、影像學(xué)依據(jù)病原學(xué)判斷經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物應(yīng)參考可能是敏感菌還是耐藥菌相應(yīng)的指南推薦和流行病學(xué)資料抗菌藥物應(yīng)用要注意用量、方法和PK/PD病情嚴(yán)重程度對(duì)于敏感菌感染，糖肽類等新型抗菌藥療效不高于傳統(tǒng)抗菌藥,謝謝！,醫(yī)者仁心,CLSI推薦G+細(xì)菌可