急診科經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療策略

1、急診科經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療策略,抗生素濫用及原因,在美國買槍易而購抗生素難在中國買槍難而購抗生素易,抗生素濫用現(xiàn)狀,飼料添加抗生素各種藥店隨意購買抗生素醫(yī)療處方常開抗生素家庭藥箱常備抗生素感冒發(fā)燒先服抗生素,NIH研究人員報(bào)告，農(nóng)業(yè)中抗生素的應(yīng)用可能是導(dǎo)致超級耐藥致病菌出現(xiàn)和傳播更重要的原因。 PLoS Med，2005，2（8）：e232,急診科病譜,發(fā)熱(包括各種感染)；創(chuàng)傷；急性心腦血管疾病；中毒、理化因素所致疾

2、??；胃腸道、內(nèi)分泌等疾病，心臟呼吸驟停及臟器功能衰竭。,發(fā)熱性疾病,感染 41%腫瘤 18%風(fēng)濕免疫 11.9%其它疾病 14.4%病因未明 14.7%,感染性疾病,根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在感染性疾病中, 細(xì)菌性疾病與病毒、寄生蟲病大約各占50%左右。,依據(jù)急診疾病譜可以看出應(yīng)用抗生素僅占1/3左右，而事實(shí)上在三甲醫(yī)院急診科處方中60%為抗生素，在二級醫(yī)院急診科中大于80%。,抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀,高使用率！高不合

3、理率！高耐藥發(fā)生率！高醫(yī)藥費(fèi)開支！,抗生素濫用后果,抗菌素合理應(yīng)用：藥治病救命。應(yīng)用不當(dāng)：毒可致藥源性疾病， 如毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染 、細(xì)菌耐藥等。,濫用抗生素方式,對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物。劑量不足或過大。用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染。給藥時(shí)間或途徑不當(dāng)。感染已控制仍用。過分依賴抗菌素而忽視機(jī)體或其它措施, 如外科引流、清創(chuàng)。產(chǎn)生耐藥或多重感染未改用他藥。無指征預(yù)防用藥。,抗生素濫用原因,臨床醫(yī)生對

4、抗生素知識了解不夠！宣傳教育不夠！病人要求！醫(yī)院不重視合理用藥！生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響！經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)！,不合理應(yīng)用抗生素危害細(xì)菌耐藥　 增加感染機(jī)會,,,抗感染治療原則,經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)最可能感染病原菌指 導(dǎo)下治療確定性治療：在有明確的感染病原菌指 導(dǎo)下治療,,抗菌藥的PK/PD,藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)

5、特點(diǎn),藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（PD）是臨床藥理學(xué)的重要組成部分，通常以體外藥效學(xué)參數(shù)-最低抑菌濃度（MIC）、最低殺菌濃度為指導(dǎo)在PK/PD研究中，依據(jù)抗菌藥物的抗菌作用與血藥濃度或作用時(shí)間的相關(guān)性分為三類：濃度依賴、時(shí)間依賴和時(shí)間依賴且抗菌作用時(shí)間較長的抗菌藥物,濃度依賴性抗菌藥物,包括氨基糖甙類，氟喹諾酮類，兩性霉素B等殺菌作用取決于峰濃度，與作用時(shí)間關(guān)系不大提高最大藥物濃度（cMax）增強(qiáng)臨床療效，但不能超過最低毒性

6、劑量，對治療窗比較窄的氨基糖甙類藥物尤應(yīng)注意,時(shí)間依賴性抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺酶類，林可霉素類抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間相關(guān)，與峰濃度關(guān)系小主要評價(jià)參數(shù)：大于最低抑菌濃度時(shí)間(T>MIC)和大于最低抑菌濃度藥一時(shí)曲線下面積(AUC>MIC),時(shí)間依賴性抗菌藥物,提高抗菌效能：血漿半衰期短的抗菌藥可小劑量多次給藥制成長效緩釋劑型，使抗菌藥物較長時(shí)間內(nèi)不斷的釋放入血藥物聯(lián)合應(yīng)用,時(shí)間依賴性且抗菌作用時(shí)間較長的抗菌藥物,阿

7、奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類時(shí)間依賴性，但PAE(抗菌藥物后效應(yīng)）較長，因此給藥間隔適當(dāng)延長，也可通過增加給藥劑量來提高PK/PD評價(jià)指標(biāo)：Auco-24(藥時(shí)曲線下面積)/MIC,時(shí)間依賴性且抗菌作用時(shí)間較長的抗菌藥物,大環(huán)內(nèi)酯類屬于時(shí)間依賴性，但各藥物在體內(nèi)情況及藥效學(xué)特征差異大，酮內(nèi)酯類藥物Felithromycin和ABT-773呈濃度依賴性，克拉霉素和阿齊霉素呈時(shí)間依賴性,時(shí)間依賴性且抗菌作用時(shí)間較長的抗菌藥物,大環(huán)內(nèi)酯類藥物在組織

8、和細(xì)胞內(nèi)濃度常較同期血藥濃度高，阿齊霉素可積蓄于巨噬細(xì)胞并從細(xì)胞緩慢外排，在白細(xì)胞濃度較高的感染部位可激發(fā)藥物釋放系統(tǒng)，作用持久,藥物的組織通透性,化腦：青霉素、羅氏芬、西力欣易穿透血腦屏障肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強(qiáng)，組織水平高的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類,,膈上感染革蘭陽性菌多見-青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見-氧哌嗪青霉素或第二、三代頭孢菌素下消化道、婦科、口腔易有厭氧菌感染可加用甲硝唑肝膽道感染用頭

9、孢三代,細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系,抗感染治療遵循的思路： 細(xì)菌感染→抗生素→細(xì)菌耐藥→開發(fā)新抗生素抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇，而忽略機(jī)體因素。病原微生物、機(jī)體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時(shí)，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來,細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系,從機(jī)體角度出發(fā)，調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身

10、免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降，重視機(jī)體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物,細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系,機(jī)體,,抗生素,病原微生物,,,吸收、分布、代謝、排泄,防御、免疫,,幾類常見抗生素的特點(diǎn),頭孢類抗生素的特點(diǎn),第1代：抗G+強(qiáng)，對青霉素G的敏感菌和耐青霉素G產(chǎn)酶金葡菌的抗菌作用優(yōu)于第2、3代，對G-差，銅綠假單孢和厭氧菌無效代表：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定,,第2代：對G+、產(chǎn)酶的金葡菌好

11、，加強(qiáng)G-菌作用，厭氧菌有作用、對綠膿無效頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢呋辛等第3代：對G+弱，對G-作用強(qiáng)，對銅綠假單孢、厭氧菌有作用，組織滲透好，分布廣,三代的特性,頭孢噻肟：對腸科桿菌強(qiáng)，對銅綠假單胞弱頭孢他啶：銅綠假單胞、沙霉菌屬最強(qiáng)頭孢三嗪：介于上二者之間，但透過血腦屏障屬頭孢三代之首，適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，膽道系統(tǒng)感染，腎功能不全使用也安全頭孢哌酮：70%經(jīng)膽道排泄，用于膽道感染、腎功能不全頭孢曲松：雙通道肝腎

12、排泄，腎功能不全適用,,四代：在第3代母核C-3位引入C-3’季胺取代基形成特點(diǎn)：針對染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶特別是AmpC基因介導(dǎo)的酶，提高藥物耐藥水平頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭與3代比，對G+和G-作用平衡，對金葡、銅綠假單胞有好抗菌作用，特別是AmpC酶細(xì)菌,頭霉素類和氧頭孢烯類,具有與第2、3代頭孢菌素類似的分子結(jié)構(gòu)和抗菌譜，對大腸桿菌、流感嗜血、肺炎克雷伯、產(chǎn)氣桿菌、葡萄球菌、鏈球菌均好。最顯著特點(diǎn)：對包括脆弱類桿菌

13、在內(nèi)厭氧菌有很強(qiáng)作用代表：頭孢西丁、頭孢美唑 第三代頭孢米諾氧頭孢烯類有拉氧頭孢、氟氧頭孢,喹諾酮類藥物的新分類及作用,,PK/PD：口服吸收快，生物利用度高，抗菌譜廣，組織穿透力強(qiáng)，半衰期長耐藥性： 2000年對環(huán)丙沙星 17.8%、左氧氟沙星13.3%、司帕沙星12.8%、加替沙星12.2%、莫西沙星8.9%,不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、光毒性、QT間期延長、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、肝毒性、兒童關(guān)節(jié)軟骨損

14、害,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 厄他培南共性：廣譜抗菌 G- G+ 厭氧菌迅速殺菌減少內(nèi)毒素釋放對ESBL、AmpC的水解作用高度穩(wěn)定,,對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見腸桿菌發(fā)生耐藥性選擇的危險(xiǎn)性小接種反應(yīng)極小臨床療效好安全性和耐受性很好,藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)和用藥劑量,泰能 0.5 Q6H 美平 1g Q8H耐藥和交叉耐藥機(jī)制膜孔蛋白的喪失：影響所有碳青霉烯類外排泵：影響美羅培南和

15、厄他培南厄他培南：對銅綠假單孢菌無活性,批準(zhǔn)適應(yīng)癥,亞胺培南：腹腔感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系感染、膿毒癥、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染心內(nèi)膜炎美羅培南：腹腔內(nèi)感染、細(xì)菌性腦膜炎厄他培南：腹腔內(nèi)感染、社區(qū)獲得性肺炎、泌尿道感染、皮膚軟組織、生殖道感染,,合理應(yīng)用抗生素,合理用藥四條標(biāo)準(zhǔn) WHO 2001,用藥方案能產(chǎn)生最佳臨床療效！盡可能減少或避免不良反應(yīng)！費(fèi)用合理！把耐藥性形成的可能降到最低！,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治

16、療應(yīng)遵循3R原則,Right patientRight timeRight antibiotic,Right Patient,疾病嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素(基礎(chǔ)疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的合并癥、肝腎功能、免疫性疾病、孕婦……),Right Time,何時(shí)開始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療）何時(shí)或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案何時(shí)結(jié)束抗菌治療（療程）,Right Antibiotic,參考依據(jù)：可能的病原體（流行、臨床、實(shí)驗(yàn)

17、室）本地區(qū)的耐藥情況藥理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響）先前抗生素應(yīng)用,,常見的耐藥菌,常見的耐藥菌,耐藥青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）G-菌產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（AMPC酶） G-菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌,耐青霉素肺炎鏈球菌,韓國79% 日本 65% 北京上海22.7%A

18、TS建議：對青霉素的MIC4mg/L：新喹諾酮類、萬古霉素、克林霉素,MRSA,檢出40年 美國97年 >24.8%我國90年代金葡菌感染MRSA占50%對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素（包括酶抑制劑）、喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素耐藥糖肽類抗生素（萬古、去甲萬古、替考拉寧）對MRSA敏感,VRSA,2002年美國發(fā)現(xiàn)VRSA，已報(bào)道2例，多例VISA可選用糖肽類與其他抗生素聯(lián)合治療：利福平、阿

19、米卡星/阿貝卡星新型抗生素：喹奴普丁/達(dá)福普丁、利奈唑胺等,VRE,與萬古不合理應(yīng)用有關(guān)，美國1993年 7.9% 中國上海 3%臨床具有VanA\B\C\D\E 5種表型VanA可用氨芐西林+氨基糖苷類或頭孢曲松+氨基糖苷類或環(huán)丙沙星VanB可用替考拉寧與氨基糖苷類、環(huán)丙沙星合用新型抗生素：利奈唑胺、達(dá)托霉素、達(dá)福普丁/喹奴普丁,ESBL G-,ESBL為質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌，陰溝桿菌

20、均可產(chǎn)生水解青霉素類，1、2、3代頭孢菌素及單環(huán)類β-內(nèi)酰胺抗生素對碳青霉烯類、頭霉素類無影響，酶抑制劑如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用,對產(chǎn)ESBL G-菌治療,首選碳青酶烯類（亞胺培南、美羅培南、厄他培南）頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西丁等）β-內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等第4代頭孢：頭孢吡肟-馬斯平,AmpC酶G-,陰溝桿菌、肺炎克雷伯、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌歐洲 1997

21、-2000年：產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌占12%國內(nèi)1999-2001年 陰溝桿菌產(chǎn)AmpC占16%對青霉素類、1、2、3代頭孢菌素、頭霉素及酶抑制劑均耐藥對碳青霉烯類及4代頭孢菌素敏感喹諾酮類、氨基糖苷類部分有效,銅綠假單孢菌,居HAP、ICU肺感染首位通過產(chǎn)生ESBL、AmpC主動(dòng)泵出形成生物被膜對多種抗生素耐藥美國感染疾病學(xué)會建議：首選抗銅綠假單孢菌+氨基糖苷類+喹諾酮/大環(huán)內(nèi)酯類,不動(dòng)桿菌類,鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、洛

22、菲不動(dòng)桿菌主要條件致病菌：對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類的耐藥率達(dá)89.8%選用碳青霉烯類和頭孢哌酮/舒巴坦,嗜麥芽窄食單胞菌,廣泛存在于水、土壤和動(dòng)物體內(nèi)是HAP重要致病菌耐藥：泰能、頭孢曲松100%阿米卡星 87.5% 頭孢他定、舒普深 50%環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明 37.5%替卡西林/棒酸 25%首選 替卡西林/棒酸+復(fù)方新諾明 有效率 80%,,臨床上幾種常見的抗生素選擇策略,,CAP抗生素治

23、療指南,歐美CAP治療指南差異,美國感染病協(xié)會（IDSA）指南強(qiáng)調(diào)針對病原體治療，ATS和加拿大胸科和感染協(xié)會CDS/CIDS強(qiáng)調(diào)不同危險(xiǎn)因素的CAP與不同致病菌之間的差異在應(yīng)用抗生素主要差異：北美喜歡廣覆蓋，即肺炎鏈球菌和非典型病原體。因此用大環(huán)內(nèi)酯類藥物,,歐洲只關(guān)注肺炎鏈球菌而不注意非典型病原體，因此抗生素首選β-內(nèi)酰胺類對有基礎(chǔ)病CAP北美用β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，或單用喹諾酮類，而歐洲僅在上述藥物加量。,HAP,分早發(fā)和

24、晚發(fā)2類早發(fā) 入院4天發(fā)生肺炎：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金葡、大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯、軍團(tuán)菌晚發(fā) 入院>5天發(fā)生肺炎：除上述菌外，尚有耐藥菌：如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、MRSA等，初始治療藥物選擇時(shí)考慮HAP的時(shí)間至關(guān)重要,,VAP是HAP的一個(gè)亞型，使用呼吸機(jī)者高達(dá)20倍，病原菌與HAP相同醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎（HCAP）是發(fā)生于過去3個(gè)月內(nèi)入住急診時(shí)間>2天患者，護(hù)理院者過去1個(gè)月靜脈用過抗生素和化療藥物

25、或接受透析治療者，發(fā)生肺炎病原菌耐藥的機(jī)會大增,,HAP初始抗感染經(jīng)驗(yàn)治療方案選擇的正確與否對病人的預(yù)后影響很大，方案正確，病死率<20%，不恰當(dāng)將接近50—90%造成抗菌藥物選擇不當(dāng)?shù)那?位病原菌：銅綠假單胞（35%）、金葡（20）、不動(dòng)桿菌（25%）,,降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略,降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略,第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌的耐藥性，縮短住院天數(shù),降階梯治

26、療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略,第二階段注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比,降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略,初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏診，未考慮到耐藥致病菌，起始使用抗生素不當(dāng)?shù)?。起始治療方案?yīng)特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見ICU致病菌的抗生素敏感性情況,降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略,在降階梯治療時(shí)究竟應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需

27、由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定,醫(yī)院獲得性感染 ? 控制及預(yù)防,,醫(yī)院獲得性感染 — 定義,定義患者在住院期間獲得的感染，入院時(shí)既不存在，也不處于潛伏期判斷標(biāo)準(zhǔn)以時(shí)間區(qū)分（48小時(shí)或72小時(shí)）近年來時(shí)間界限逐漸淡化,醫(yī)院獲得性感染 ? CDC報(bào)告,美國約有5%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染相當(dāng)于每年200萬人罹患醫(yī)療費(fèi)用增加45億美元延長住院日8,676,000天增加患者病死率直接導(dǎo)致19000名患者死亡間接引起5800

28、0名患者死亡在美國人口死亡原因中排列第11位,Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205.Martone

29、 WJ, Jarvis WR, Culver DH, et al. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections Third Edition. 1992, Boston, MA. Little, Brown and Company, pp

30、577-96.,醫(yī)院獲得性感染耐藥菌,銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)耐萬古霉素腸球菌(VRE),萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌(VISA)日本(1997)，美國(1997 & 2001)，香港萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(VRSA)美國(2002),醫(yī)院獲得性感染?醫(yī)療和社會問題,醫(yī)院感染控制的措施,與抗生素?zé)o關(guān)的措施手部清潔

31、其他隔離措施特殊人員的培訓(xùn)對醫(yī)務(wù)人員的宣教細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng),抗生素相關(guān)的措施控制抗生素應(yīng)用輪換或替換應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素,與抗生素?zé)o關(guān)的措施,手部清潔,為何要重視手部清潔？,致病菌最常見的傳播方式是通過手！醫(yī)院獲得性感染抗生素耐藥的傳播,正確的手部清潔措施可以改善患者預(yù)后,Ignaz Philipp Semmelweis(1818-65),漂白粉消毒手,醫(yī)院獲得性感染 ? 預(yù)防,傳統(tǒng)的感染控制措施 24%的醫(yī)

32、務(wù)人員接觸患者后洗手單純改善環(huán)境不能有效降低感染率醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和行為更為重要,醫(yī)院感染控制 ? 手部清潔,皮膚表面微生物正常寄居于皮膚的微生物（常在菌落）很少致病除非由于創(chuàng)傷或通過醫(yī)療設(shè)備（如靜脈插管）進(jìn)入體內(nèi)組織中污染的微生物（一過性菌落）通過交叉?zhèn)魅緦?dǎo)致多數(shù)的醫(yī)院感染且很容易通過洗手清除,醫(yī)院感染控制 ? 手部清潔,預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的措施中最簡單唯一有效進(jìn)行手部清潔在接觸不同患者之間接觸可能導(dǎo)致傳染的物

33、品（血液、體液）后去除手套后,Rotter ML. 150 years of hand disinfection – Semmelweis’ heritage. Hyg Med 1997; 22: 332-9.,,1. Gould D, J Hosp Infect 1994;28:15-30. 2. Larson E, J Hosp Infect 1995;30:88-106. 3. Slaughter S, Ann Inter

34、n Med 1996;3:360-365. 4. Watanakunakorn C, Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:858-860. 5. Pittet D, Lancet 2000:356;1307-1312.,,醫(yī)院手部清潔的依從性,醫(yī)務(wù)人員洗手比例?自己報(bào)告,醫(yī)務(wù)人員洗手比例?同事報(bào)告,醫(yī)務(wù)人員洗手比例?實(shí)際觀察,影響洗手依從性的原因,皮膚刺激缺乏相關(guān)設(shè)施影響醫(yī)務(wù)人員與患

35、者的關(guān)系優(yōu)先滿足患者需求佩帶手套遺忘時(shí)間緊迫工作負(fù)擔(dān)較重,人員短缺缺乏科學(xué)資料顯示支持洗手池位置不佳洗手池?cái)?shù)量不足認(rèn)為經(jīng)患者獲得感染的危險(xiǎn)性較低相信使用手套后無需進(jìn)行手部清潔忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖?影響手部清潔依從性的因素,洗手液引起刺激和干燥洗手池位置不當(dāng)或缺乏沒有肥皂和紙巾過度忙碌或沒有時(shí)間人員不足或過度擁擠首先應(yīng)當(dāng)滿足患者需求患者引起醫(yī)務(wù)人員感染的危險(xiǎn)性極小,Adapted from Pit

36、tet D, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:381-386.,,,,,,,,,,,,,,,,,,消毒劑對手部細(xì)菌的清除作用,Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.,99.9 3.0,99.0 2.0,90.0 1.0,0.0 0.0,% log,0,180分鐘,60,基礎(chǔ)水平,含有乙醇的刷手

37、液（70%異丙醇）,抗菌肥皂（4%洗必太）,普通肥皂,消毒后時(shí)間,殺滅細(xì)菌比例,,好,較好,最好,普通肥皂,抗菌肥皂,乙醇洗手液,手部清潔制劑殺滅細(xì)菌的作用,手部清潔劑的改進(jìn),含有酒精的手部消毒劑的優(yōu)點(diǎn)使用肥皂和水洗手酒精擦手所需時(shí)間30 – 120秒10 – 30秒殺菌效果好極好接受程度差好或極好,,,,與抗生素?zé)o關(guān)的措施,其他隔離和消毒措施,Zachary KC et al. 4th

38、Decennial Conference on Nosocomial Infections, Atlanta, p. 75.,隔離衣、手套和聽診器的污染,對VRE感染或定植患者進(jìn)行檢查后，2/3的醫(yī)務(wù)人員隔離衣、手套和（或）聽診器有VRE污染無論患者為感染抑或定植，污染率相似,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 — 體位的影響,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 — 濕化裝置,呼吸機(jī)的其他裝置冷凝水產(chǎn)生量20 - 40ml/hr培養(yǎng)2.0

39、x 105cfu/ml從患者痰液中培養(yǎng)的52株GNB有73%隨后也可從冷凝水中培養(yǎng)出來,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 — 呼吸機(jī)管路的更換,適當(dāng)抗生素治療的定義,2005年ATS/IDSA對HAP治療指南適當(dāng)抗生素治療作出新的定義：選擇病原菌敏感的抗生素最佳劑量給藥途徑正確、確保藥物滲透感染部位必要時(shí)聯(lián)合用藥,PREVENTIONIS PRIMARY!,Protect patients…protect healthcare pe