病理生理學-腎l(2012.05)

1、第十六章 腎功能不全,溫州醫(yī)學院病理生理教研室汪 洋,概 述 (Introduction),近曲小管重吸收模式,髓袢重吸收功能,遠曲小管和集合管正常重吸收和分泌,腎臟生理功能,,促胃液素甲狀旁腺素胰島素,促紅細胞生成素 1,25-二羥VD3 前列腺素 腎素,腎臟泌尿功能嚴重障礙，造成:,代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,腎臟內(nèi)分泌功能障礙,腎功能不全的概念,◆原發(fā)性腎臟疾病 原發(fā)性腎小球疾

2、?。簽V過受損－高血壓、水腫 腎小管疾?。褐匚?、濃縮受損－糖尿、尿崩等 間質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主 腎血管病、腎腫瘤、腎結(jié)石等◆繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害 循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘?、腎動脈硬化、心衰 自身免疫疾病和結(jié)締組織?。篠LE、過敏性紫癜等 代謝性疾?。禾悄虿∧I病 理化因素等：藥物、毒物及重金屬等,腎功能不全的原因,水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿,主要

3、臨床表現(xiàn),分 類,第一節(jié) 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié) 一、腎小球濾過功能障礙 二、腎小管功能障礙 三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙,,,GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day）,,1、腎血流量減少,一、腎小球濾過功能障礙,,休克、心力衰竭,動脈壓↓、腎血管收縮,,,腎血流量↓,GFR ↓,,2、腎小球有效濾過壓降低,有效濾過壓＝腎小球毛細血管壓－(囊內(nèi)壓＋毛細血管血漿膠體

4、滲透壓),大量失血、脫水,尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫,3、腎小球濾過面積減少,200萬個腎單位，切除一側(cè)，健側(cè)可代償；極度減少，可使GFR降低。,,,,腎球囊腔基底膜毛細血管腔,,,,,,,炎癥、損傷和免疫復合物→破壞濾過膜完整性、降低負電荷→蛋白尿、血尿,4、腎小球濾過膜通透性改變,,二、腎小管的功能障礙,重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3－ 分泌K+、H+、有機

5、酸,尿液濃縮稀釋,腎小管功能障礙,近曲小管功能障礙 腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒等髓袢功能障礙 多尿、低滲尿、等滲尿等遠曲小管和集合管功能障礙 鈉、鉀代謝和酸堿平衡紊亂，腎性尿崩癥等,三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙,RA↑ 腎性高血壓EPO↓ 腎性貧血1,25-(OH)2 VitD3 ↓

6、 腎性骨營養(yǎng)不良 PGE2↓,PGA2 ↓ 腎性高血壓PTH↑ 腎性骨營養(yǎng)不良,第二節(jié) 急性腎功能衰竭 （acute renal failure, ARF）,概念分類及病因發(fā)病機制機體代謝功能變化防治原則,ARF ：是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）

7、迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。,概 念,多數(shù)病人伴有少尿或無尿（少尿型急性腎功能衰竭）少數(shù)病人尿量并不減少，但腎臟排泄障礙，氮質(zhì)血癥明顯（非少尿型急性腎功能衰竭）,ARF是一種臨床危重癥，大多數(shù)病人是無癥狀的，臨床表現(xiàn)有身體不適、少尿、血尿、腰痛、呼吸困難、水腫、高血壓或腦病。 診斷主要依據(jù)實驗室資料。,分類與病因,,acute prerenal failure,acute intraren

8、al failure,acute postrenal failure,(一) 腎前性ARF,定義： 由于腎灌流量急劇下降所引起的 ARF(功能性) 病因： shock; bleeding; crush injury; serious burn; acute heart failure; serious infection,（循環(huán)衰竭）,特點：尿少，比重高 尿鈉濃度低

9、 尿/血肌酐比值高﹥40 尿蛋白（—） 尿沉渣（—）,(一) 腎前性ARF,(二) 腎性ARF,定義： 由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARF （急性腎實質(zhì)損傷）。病因：1、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病 2、急性腎小管壞死 ? (acute tubular necrosis, ATN),ATN的病因,（1）腎缺血和再灌注損傷,（2）腎毒物,金屬、抗生素、

10、腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機化合物、生物毒素等,肌紅蛋白血紅蛋白尿酸,（3）體液因素異常嚴重的低鉀血癥、高鈣血癥和高膽紅素血癥等,特點： 尿少，比重低 尿鈉濃度高 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣（+），管型，細胞碎片,(二) 腎性ARF,(三) 腎后性ARF,（尿路阻塞）,定義：指從腎盂到尿道外口任何部位 的

11、尿路急性梗阻所引起的ARF。 病因：泌尿道周圍腫物壓迫， 結(jié)石 ；前列腺病變特點：早期無腎實質(zhì)受損；解除梗阻，腎功能恢復； 長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。,關(guān)鍵環(huán)節(jié)：GFR↓,,發(fā)病機制,腎血管因素 腎小球因素 腎小管因素 細胞損傷因素,發(fā)病機制,?,（一）腎血管因素,,（一）腎血管因素,1、腎灌注壓降低,BP 80~160 mmHg,BP<80 mmHg,,（一）腎血管

12、因素,2、腎血管收縮，腎血流減少,機制①兒茶酚胺（catecholamine, CA）增多②腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活③激肽和前列腺素↓④內(nèi)皮素合成增加 ?,?,?,?,休克 創(chuàng)傷 腎中毒,?,?,（一）腎血管因素,3、腎血管內(nèi)皮細胞腫脹,a腎缺血，ATP不足，“鈉泵”失靈 b腎缺血再灌注產(chǎn)生大量氧自由基損傷血管內(nèi)皮細胞,（一）腎血管因素,4、腎血管內(nèi)凝血,與腎衰時血液流變學的變化有關(guān)：a纖維蛋白原增多引起血黏度增

13、高b紅細胞聚集和變形能力降低c血小板聚集d白細胞黏附、嵌頓腎血管內(nèi)微血栓形成（腎內(nèi)DIC）,（二）腎小球因素,急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等，腎小球膜受累，濾過面積減少，導致GFR降低,（三）腎小管因素,（1）腎小管原尿返流（2）腎小管阻塞,?,?,腎小管壞死基底膜斷裂,?,Urine flow,,?,,腎小管上皮細胞損傷 ?,內(nèi)皮細胞損傷 ?,細胞損傷的機制 ?,(四) 細胞損傷,?,小管破裂性損傷,腎毒性損傷,?

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)皮細胞,,血流,正常,,,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)皮細胞腫脹,,血流減少,急性腎衰時,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)皮細胞損傷血小板聚集,,?,機制 （1）ATP合成減少和離子泵失靈 （2）自由基增多 （3）還原型GSH減少 （4）磷脂酶活性增強 （5）細胞骨架結(jié)構(gòu)改變 （6）細胞凋亡的激活,?,機體功能與代謝變化,少尿型和非

15、少尿型,少尿期(oliguric phase),恢復期（recovery phase）,多尿期 （diuretic phase）,少尿型ARF,少尿型ARF,少尿期 1、尿的變化 少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h 無尿：每日尿量在100ml以下 尿鈉增高， 尿比重降低 血尿、蛋白尿、管型尿

16、,功能性與器質(zhì)性ARF尿變化的比較,2、水中毒（water intoxication） 原因：少尿、分解代謝導致內(nèi)生水↑、攝入水過多 影響： 細胞水腫、稀釋性低鈉血癥。 對ARF患者，應嚴密控制補液的速度和量。,少尿型ARF,少尿期,3、高鉀血癥*（hyperkalemia）原因：①尿量↓ → 排鉀↓ ②組織損傷和分解代謝↑ → 引起鉀釋放↑ ③酸中毒→

17、 H+-K+交換↑ ④低血鈉→原尿鈉↓→遠曲小管K+-Na+ 交換↓  ⑤輸入庫存血或食入含鉀量高的食物或藥物,少尿型ARF,少尿期,4、代謝性酸中毒（metabolic acidosis）,5、 氮質(zhì)血癥（azotemia） ---腎功能衰竭時，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加。,少尿型ARF,少尿期,“死亡三角”,少尿型ARF,酸中毒,低血鈉,高

18、血鉀,,,,,,,少尿期,特點：尿量增加到400ml/d以上，可達3–5L/d。 意義：尿量的進行性增加說明腎小管上皮細胞已有再生，是腎功能逐漸恢復的信號。,少尿型ARF,多尿期,機制：①腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復 ②新生腎小管上皮細胞濃縮功能尚未恢復 ③腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除 ④滲透性利尿,少尿型ARF,多尿期,尿量開始減少并恢復正常，血中非蛋白氮含量下降

19、，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得到糾正。特點：持續(xù)約6月–1年； 與多尿期間無明顯界限； 少尿期越長，腎功能恢復需時越長。,少尿型ARF,恢復期,非少尿型ARF，腎內(nèi)病變和臨床癥狀較輕，病程較短，預后較好。,非少尿型ARF,特點:①尿量減少不明顯，可在400-1000ml/d左右 ②尿比重低而固定，尿鈉含量也低 ③氮質(zhì)血癥,1.慎用對腎臟有損害的藥物新霉素、卡那霉素、慶大霉素及頭孢

20、霉素等,2.積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥對功能性腎衰患者，采取有效抗休克措施,防治基礎(chǔ),對腎小管壞死者，少尿期要控制輸液量,“量出為入”,①積極處理高鉀血癥：靜注葡萄糖和胰島素；靜注葡萄糖酸鈣；鈉型陽離子交換樹脂；透析,②糾正酸中毒控制氮質(zhì)血癥：滴注葡萄糖減輕蛋白質(zhì)分解；滴注必需氨基酸，促進蛋白質(zhì)合成和腎小管上皮再生；透析,3.飲食和支持療法,4.針對發(fā)病機制用藥,防治原則,第三節(jié) 慢性腎功能衰竭（chronic renal f

21、ailure, CRF）,概念 病因 發(fā)展過程 發(fā)病機制 機體功能代謝變化 防治原則,各種慢性腎臟疾病引起腎單位進行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRF。,概念,,,病因,①腎小球疾病,②腎小管間質(zhì)疾病,③腎血管疾病,④尿路慢性梗阻,慢性腎小球腎炎糖尿病腎病

22、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,慢性腎盂腎炎、多囊腎腎結(jié)核,高血壓性腎小動脈硬化結(jié)節(jié)性動脈周圍炎,腫瘤、尿路結(jié)石 前列腺肥大,,發(fā)展過程,,,發(fā)展過程,發(fā)病機制,1.健存腎單位假說2.矯枉失衡 假說3.腎小球過渡濾過假說4.腎小管細胞和間質(zhì)細胞損傷假說,,,腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位,健存腎單位進行性減少,內(nèi)環(huán)境紊亂,泌尿功能（-）,1. 健存腎單位進行性減少,發(fā)病機制,,發(fā)病機制,2.矯枉失衡,GFR?? ? 排磷? ? 血磷↑ ?

23、血鈣? ?繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 ? PTH?? ?抑制磷的重吸收 ? 尿磷排出↑ ? 血磷維持正常,腎功能不全期,衰竭期GFR?? ? 血磷?? ? PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血?腎性骨病(骨質(zhì)疏松, 轉(zhuǎn)移性鈣化等),,發(fā)病機制,,功能代謝變化,泌尿功能變化氮質(zhì)血癥水、電解質(zhì)、酸堿紊亂腎性高血壓腎性貧血出血傾向腎性骨營養(yǎng)不良,泌尿功能變化1. 尿量的變化 （1）

24、夜尿 （2）多尿：尿量大于2000ml/天 機制：①原尿流速加快 ②滲透性利尿 ③髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞→濃縮功能↓ （3) 少尿：尿量低于400ml/天。 殘存腎單位太少,,功能代謝變化,2. 尿滲透壓的變化,（2）等滲尿：隨病情加重，腎臟稀釋功能亦障礙 尿比重常固定在1.00

25、8～1.012,（1）低滲尿：CRF早期腎濃縮功能降低而稀釋功 能正常,泌尿功能變化,,功能代謝變化,3. 尿成分的改變 （1）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和膿尿,泌尿功能變化,,功能代謝變化,功能代謝變化,,氮質(zhì)血癥,血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）在晚期明顯升高，包括尿素、尿酸、肌酐、肌酸等。,常用指標： ①血漿尿素氮（blood urea nitro

26、gen, BUN） GFR↓≤60%, BUN略升高，但仍在正常范圍； GFR↓≤20%, BUN↑↑＞200mg/dl. BUN與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系,功能代謝變化,,氮質(zhì)血癥,②血漿肌酐（plasma creatinine） 在臨床上常計算肌酐清除率（creatinine clearance rate）來反映腎小球濾過率。 肌酐清除率=（尿肌酐×每分鐘尿量）

27、 / 血漿肌酐濃度,功能代謝變化,,氮質(zhì)血癥,,功能代謝變化,水、電、酸堿紊亂,1、水中毒、水腫與脫水 CRF時，腎臟對鈉水的調(diào)節(jié)適應能力減退，水攝入增加，可發(fā)生水潴留。 嚴格限制水攝入，又不能減少水排泄而發(fā)生脫水。,,功能代謝變化,水、電、酸堿紊亂,2、Na+ 腎保鈉功能↓+低鹽（禁鹽）→低鈉 某些伴高血壓的CRF病人+高鹽（補鈉）

28、→高鈉 →充血性心衰 故對此類病人應控制鈉鹽的攝入,,功能代謝變化,水、電、酸堿紊亂,3、K+,少尿 嚴重酸中毒并發(fā)感染 鉀鹽應用過多鉀的攝入過多,,,高鉀血癥,低鉀血癥,鉀的攝入過少嘔吐、腹瀉排鉀利尿劑,4、高鎂血癥,,功能代謝變化,水、電、酸堿紊亂,5、鈣、磷代謝障礙,功能不全期GFR?? ? 血磷↑ ? 血鈣? ? PTH??

29、?抑制磷的重吸收? 尿磷排出↑ ? 血磷維持正常衰竭期 GFR?? ? 血磷?? ?PTH增加亦不能使血磷降低 ?,血磷↑,血磷↑,,功能代謝變化,水、電、酸堿紊亂,原因 ?高血磷； ? VitD代謝障礙； ?體內(nèi)毒素損害腸粘膜影響鈣吸收影響 手足搐搦,血鈣?,,功能代謝變化,水、電、酸堿紊亂,6、代謝性酸中毒,CRF晚期因受損腎單位增

30、多，可發(fā)生代謝性酸中毒①硫酸、磷酸等酸性產(chǎn)物濾過減少②繼發(fā)性PTH ? ? CA（-）? 排H+ ?、重吸收HCO3- ?③NH3 ? ?排H+ ?,,功能代謝變化,腎性高血壓,腎臟疾病,GFR↓,腎灌注量↓,腎實質(zhì)破壞,舒血管物質(zhì)↓（PGE2等）,腎素分泌↑,Na+,H2O潴留↑,AngⅡ↑,血容量↑,高血壓,,,,,,,,,,是指CRF時，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病

31、，包括幼兒的腎性佝僂??；成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。,,功能代謝變化,腎性骨營養(yǎng)不良,GFR↓,1,25-(OH)2D3↓,Acidosis,毒性物質(zhì)↑,腸鈣吸收↓,骨鹽沉著障礙,骨鹽溶解,血P↑,血Ca↓,降鈣素↑,PTH↑↑,腎性骨病,骨Ca↓,CRF,排P↓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)①抑制PF3的釋放，凝血酶原激活物生成減少②血小板粘附和聚集功能減弱 →

32、出血時間延長,,功能代謝變化,出血傾向,① 促紅細胞生成素減少② 血液中毒性物質(zhì)作用： 抑制骨髓造血功能（甲基胍）； 抑制血小板功能?出血； 紅細胞破壞增加?溶血； 腸道對鐵和蛋白等造血原料的吸收減少或利用障礙。,,功能代謝變化,腎性貧血,,防治原則,原發(fā)病，對癥，透析，腎移植,透析療法 hemodialysis (人工腎） peritoneal dialysis(腹膜透析）,掌握 ARF、AT