前列腺、膀胱正常解剖及常見病變

1、前列腺、膀胱正常解剖及常見病變,——08影像 黃羅娜,膀胱位于小骨盆前方。,毗鄰前方：恥骨聯(lián)合后方 男性：精囊、輸精管壺腹和直腸女性：子宮頸和陰道下方 男性：鄰接前列腺女性：鄰接尿生殖膈,空虛時膀胱呈錐體形，充滿時形狀變?yōu)槁褕A形，頂部可高出恥骨上緣。,膀胱的位置,膀胱空虛及充盈時的位置變化,膀胱位置與毗鄰,分底、體、尖和頸四部分，正常容積350-500mL，新生兒膀胱容量約占承認1/10。,膀胱的形態(tài)和分部,膀胱壁的結(jié)

2、構(gòu),由內(nèi)向外：粘膜、粘膜下層、逼尿肌和外膜。 膀胱三角區(qū)：膀胱底內(nèi)面的左、右輸尿管口和尿道內(nèi)口之間呈三角形區(qū)域，此區(qū)缺乏粘膜下組織，直接與肌層緊密相結(jié)合，無論膀胱充盈或空虛，粘膜均保持平滑狀態(tài)，該部位易患結(jié)核、腫瘤。,膀胱常見疾病,膀胱憩室膀胱結(jié)石膀胱結(jié)核膀胱腫瘤,膀胱憩室,定義：膀胱憩室是由于膀胱肌層的缺陷，形成膀胱的局部向外膨出，好發(fā)于膀胱側(cè)后部，常伴膀胱成梁和小房形成。,1.尿路造影：表現(xiàn)為突出膀胱外的囊球影，

3、 有頸部與膀胱相連。2.B超表現(xiàn)：顯示與膀胱側(cè)面或后壁相連的 囊袋樣或圓球狀液性暗區(qū)，后壁回聲增強。3.CT表現(xiàn)：增強掃描顯示突出膀胱外的充盈 造影劑的囊球影。如憩室內(nèi)合并結(jié)石或腫 瘤可見充盈缺損。,[鑒別診斷]巨大膀胱憩室需與重復(fù)膀胱鑒別。,尿路造影：表現(xiàn)為突出膀胱外的囊球影，有頸部與膀胱相連。,B超顯示：膀胱側(cè)面或后壁相連的囊袋樣或圓球狀液性暗區(qū)，后壁回聲增強。,CT表現(xiàn)：增

4、強掃描顯示突出膀胱外的充盈造影劑的囊球影。 如憩室內(nèi)合并結(jié)石或腫瘤可見充盈缺損。,膀胱結(jié)石,膀胱結(jié)石大多單發(fā)，較大。多見于男性，約占95％，多見于 10歲以下兒童及50歲以上老人。,臨床表現(xiàn)：疼痛、尿頻、尿流突然中斷及血尿。,當(dāng)結(jié)石梗阻膀胱出口時，可致上方尿路擴張積水，以及膀胱壁增厚形成小梁，也可發(fā)生假性憩室,兒童多為原發(fā)性，成人則多為腎輸尿管的繼發(fā)性膀胱結(jié)石。病理：結(jié)石對粘膜剌激，繼之發(fā)生炎癥，粘膜充血水腫， 潰瘍形

5、成和出血。,Ｘ線平片 膀胱石多含較多鈣質(zhì)，平片即可確診。常見結(jié)石橫置于盆腔中線恥骨聯(lián)合上方，分層及星狀為其獨特表現(xiàn)，另可見圓形、卵圓形、不規(guī)則形，邊界可光滑或毛刺狀，大小不等；可隨體位變動而移動。膀胱造影檢查可進一步確認膀胱和膀胱憩室內(nèi)結(jié)石，并可發(fā)現(xiàn)隱形結(jié)石，前者表現(xiàn)為可隨體位變化而移動的充盈缺損。,CT和MRI,,雖然能準(zhǔn)確顯示膀胱結(jié)石，但不作為常規(guī)檢查方法，CT檢查，結(jié)石表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)致密影，即使隱形結(jié)石，密度也顯著高于

6、其他病變；MRI檢查，結(jié)石在是Ｔ１和Ｔ２上皆呈非常低的信號。,X線平片卵圓形結(jié)石置于盆腔中線恥骨聯(lián)合上方，呈典型分層，邊界光滑,膀胱結(jié)核,膀胱結(jié)核多由尿路下行性感染所引　　　起，結(jié)核菌引起膀胱彌漫性炎癥，粘膜充血水腫，病變發(fā)展則在輸尿管口周圍形成結(jié)節(jié)，至膀胱三角區(qū)及整個膀胱，結(jié)節(jié)可融合并干酪化，潰破形成潰瘍。病變侵犯肌層、纖維組織增生及疤痕形成， 可致膀胱攣縮，膀胱壁偶可發(fā)生鈣化。,臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急及尿痛三大癥狀，可有膿尿或血

7、尿， 嚴(yán)重時可發(fā)生尿失禁。,,Ｘ線平片：一般無異常發(fā)現(xiàn)。少數(shù)可見膀胱壁鈣化，呈不規(guī)則線狀，如范圍廣泛，可勾畫出膀胱輪廓，甚至呈殼狀。,ＣＴ：同樣可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)緣不規(guī)則，并可現(xiàn)實膀胱壁增厚和膀胱腔變小。,膀胱造影,1)輕微或早期膀胱結(jié)核，可見膀胱邊緣略模糊，欠規(guī)整，大小仍屬正常。　　2)患側(cè)輸尿管口附近局部不規(guī)則及變形，甚至可形成如充盈缺損樣表現(xiàn)?；紓?cè)輸尿管口擴張，可見造影劑向腎盂及輸尿管返流?！　?)病變侵及全部膀胱粘膜，由于廣泛的水

8、腫， 膀胱邊緣呈不規(guī)則變形?！　?)病變侵犯肌層，廣泛纖維組織增生及疤痕收縮，膀胱變形，攣縮，邊緣極不規(guī)則，容積縮小不能擴張，可有憩室樣改變。,IVP：示左輸尿管擴張、積水，膀胱攣縮，邊緣不規(guī)則。膀胱（＊），輸尿管（↑），腎盂（↑）,,膀胱腫瘤,膀胱腫瘤為較常見的泌尿系腫瘤，占全部惡性腫瘤的1-3％。,95％以上來自移行上皮，如乳頭狀瘤及移行上皮癌， 少數(shù)為鱗癌和腺癌。,發(fā)病年齡多為50歲以上，男性多于女性。　　　　常見癥狀為無痛

9、性間歇肉眼血尿，尿頻、 尿急、尿痛等；晚期可出現(xiàn)下腹部腫塊，尿潴留。,膀胱腫瘤可發(fā)生在膀胱的任何部位，但以三角區(qū)和輸管尿口附近最多，約占一半以上，其次為膀胱兩側(cè)壁、頸部、后壁、頂部、前壁。,好發(fā)部分,轉(zhuǎn)移途徑,膀胱癌的轉(zhuǎn)移途徑包括血道、淋巴道、直接擴散、種植轉(zhuǎn)移等。淋巴道轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，是最常見的轉(zhuǎn)移途徑。晚期患者常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移臟器為肺、肝、骨、腎上腺等處。 膀胱癌可侵出膀胱壁直接侵及前列腺、尿道、子宮、陰道等處，甚至直接侵

10、及盆壁和腹壁。,膀胱癌 2002 TNM 分期T (原發(fā)腫瘤)   Tx  原發(fā)腫瘤無法評估   T0  無原發(fā)腫瘤證據(jù)   Ta  非浸潤性乳頭狀癌Tis原位癌(扁平癌)   T1  腫瘤侵入上皮下結(jié)締組織   T2  腫瘤

11、侵犯肌層      T2a  腫瘤侵犯淺肌層 (內(nèi)側(cè)半)      T2b  腫瘤侵犯深肌層 (外側(cè)半)   T3  腫瘤侵犯膀胱周圍組織      T3a  顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織  &#

12、160;   T3b  肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織 (膀胱外腫塊)   T4  腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁      T4a  腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道      T4b  腫瘤侵犯盆壁或腹壁,N

13、 (淋巴結(jié))Nx  區(qū)域淋巴結(jié)無法評估        N0  無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移        N1  單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤2 cm        N2  單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞2 cm 但＜ 5

14、 cm，或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＜5 cm        N3  淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≥ 5 cmM (遠處轉(zhuǎn)移)         Mx  遠處轉(zhuǎn)移無法評估         M0  無遠處轉(zhuǎn)移  &#

15、160;      M1  遠處轉(zhuǎn)移,Ｘ線平片：腫瘤區(qū)有時可見鈣化影。,膀胱造影檢查：膀胱壁圖像腔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀或菜花狀充盈缺損，大小不等，小者僅隱約可見，大者可占據(jù)膀胱大部。當(dāng)腫瘤侵犯膀胱壁或為侵潤性生長的非乳頭狀癌，局部膀胱壁變現(xiàn)僵硬。,CT：平掃可見由膀胱壁突向腔內(nèi)的結(jié)節(jié)，分葉或菜花狀軟組織密度腫塊，大小不等，表面可有點狀鈣化，常位于膀胱側(cè)壁和三角區(qū)。部分腫瘤僅見局部膀胱壁不

16、規(guī)則增厚。增強檢查，早期腫塊有強化，延遲掃描呈腔內(nèi)低密度充盈缺損。當(dāng)腫瘤向外侵犯時周圍脂肪密度增高而出現(xiàn)軟組織腫塊影。 　 　　　MRI：與CT相仿，膀胱壁突向腔內(nèi)的腫塊和/膀胱壁的不規(guī)則增厚。在T1WI上腫瘤與膀胱壁呈等信號，而在T2WI上則高于膀胱壁信號。,,IVP檢查：可見膀胱左側(cè)壁菜花狀充盈缺損，腫瘤累及左側(cè)輸尿管口造成左側(cè)輸尿管擴張。,CT平掃：膀胱左前壁局限性增厚呈一局限性結(jié)節(jié)影凸向膀胱腔內(nèi)，大小約2.2

17、5;1.9cm，CT值約68HU。,CT增強檢查：呈明顯強化，周圍脂肪間隙稍模糊。,MRI檢查：膀胱偏右側(cè)可見分葉狀軟組織腫塊，T1WI（e）：上類似膀胱壁信號，T2WI（f）：上顯著高于膀胱壁信號，腫塊累及右側(cè)輸尿管口并造成梗阻。,CTU,膀胱癌的鑒別診斷,膀胱癌應(yīng)與陰性結(jié)石、血塊或其他類型膀胱腫瘤鑒別。,陰性結(jié)石和血塊也會造成膀胱內(nèi)充盈缺損，但變換體位檢查兩者多有位置變化，切ＣＴ和超聲檢查時陰性結(jié)石分別表現(xiàn)為較高密度和后方伴有聲影的

18、強回聲病變。,早期膀胱癌與其他類型腫瘤可有相似的影像學(xué)表現(xiàn)，鑒別多較困難，此時膀胱鏡并活檢可明確診斷；膀胱癌晚期已有局部延伸或（和）轉(zhuǎn)移時，一般不難與其他類型膀胱腫瘤鑒別。,前列腺的正常解剖　　　　與常見疾病,橫斷面（A），矢狀面（B） cz．中央?yún)^(qū)；pz．邊緣區(qū)；fm．前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)；t．移行區(qū)；v．精阜；e．射精管；u．尿道,前列腺正常解剖,前列腺緊鄰膀胱下緣，呈圓形或橫置橢圓形均勻軟組織密度影，邊緣光整，徑線隨年齡而增大。

19、 年輕人，前列腺平均上下徑、橫徑和前后徑分別為3.0cm、3.1cm和2.3cm 老年人分別為5.0cm、4.8cm和4.3cm,前列腺正常CT表現(xiàn),前列腺正常MRI表現(xiàn),T1WI：均勻中等信號 不能顯示正常分區(qū) 可區(qū)分前列腺實質(zhì)與周圍脂肪和靜脈叢T2WI：前纖維肌肉基質(zhì)呈低信號 周圍區(qū)呈高信號 薄層低信號帶代表解剖包膜 移行區(qū)和中央?yún)^(qū)信號較周

20、圍區(qū)低,正常前列腺MRS表現(xiàn),1、定性分析：Cit峰>Cho+Cre峰2、半定量分析： （Cho+Cre）：Cit約為0.6,枸櫞酸鹽（Citrate，Cit） Cit是活體線粒體內(nèi)三羧酸循環(huán)的重要代謝產(chǎn)物，為精液的主要成分，正常成年男性前列腺液的Cit濃度為血漿的360-1600倍，其較高大的共振峰約在2.62ppm處。 正常和增生的前列腺組織可分泌Cit，其腺管有濃縮Cit的能力，因此Cit含量特別高。,膽堿

21、（Choline，Cho） Cho與細胞膜的合成與降解有關(guān)。前列腺癌組織的細胞增殖速度快，細胞膜合成與降解活躍，因此Cho較正常組織含量高。其共振峰位于3.25ppm。,肌酸（Creatine，Cre） 參與能量代謝，其濃度在前列腺癌與正常前列腺組織中的含量無明顯差異，其共振峰位于3.05ppm，與Cho峰部分重疊，不易分離，因此多與Cho合并計算。,前列腺正常組織,Cre肌酸,,Cit枸緣酸鹽,,,,Cho膽堿,前列腺

22、增生,【臨床與病理】 老年男性常見病，60歲以上發(fā)生率75% 前列腺增生主要發(fā)生在移行帶，表現(xiàn)腺體組織和基質(zhì)組織有不同程度增生 增大的移行帶壓迫鄰近的尿道和膀胱出口時，導(dǎo)致不同程度膀胱梗阻。 主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿及排尿困難。,【影像學(xué)表現(xiàn)】 超聲： 前列腺對稱性增大，邊界清楚，被膜連續(xù)。內(nèi)部回聲均勻、稍強，有時其內(nèi)可見強回聲鈣化影。,CT： 橫徑超過5cm或前列腺上緣超過聯(lián)骨聯(lián)合上

23、2cm。 （應(yīng)注意觀察前列腺的形態(tài)，有無局限性隆起） 增大的前列腺密度無改變，增強檢查呈較均一強化。,MRI： T1WI像上，增大的前列腺呈均一低信號； T2WI像上，增大前列腺的周圍帶仍維持正常較高信號，并顯示受壓變薄，甚至消失；而中央帶和移行帶體積明顯增大，當(dāng)以腺體增生為主時，呈結(jié)節(jié)性不均一高信號，若基質(zhì)增生明顯，則表現(xiàn)以中等信號為主。 動態(tài)增強，時間—信號曲線表現(xiàn)為漸增型強化。,MRS：

24、 腺體增生型及混合型Cit濃度明顯增高，所以（Cho+Cre）/Cit的比值與前列腺癌有顯著的差異。而基質(zhì)（血管和平滑肌）增生為主型表現(xiàn)為Cit下降和Cho升高，與前列腺癌的MRS相似。,T2WI上于其內(nèi)可見數(shù)個大小不的結(jié)節(jié)狀低信號影。,DWI無明顯高信號改變,TI增強呈漸進性強化,,,增生,正常,MRS：Cit峰明顯升高，Cho和Cre變化不明顯,前列腺癌,【臨床與病理】 多發(fā)生于老年男性，發(fā)病率逐漸升高 95%為腺癌

25、主要發(fā)生在前列腺的周圍帶（占70%），可侵犯相鄰區(qū)，并可突破前列腺被膜，進而侵犯周圍脂肪、精囊和鄰近結(jié)構(gòu)，還可發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移 早期臨床表現(xiàn)可類似前列腺增生，指肛檢查可觸及前列腺硬結(jié)，前列腺特異抗原（PSA）增高，PSA值在15-20ng/L以上時前列腺癌的可能性較大。 臨床治療方法的選擇取決于分期，通常A、B期采取根治切除術(shù)，C、D期采取非手術(shù)治療。,HITMORE分期 A T1

26、 組織學(xué)檢查偶爾發(fā)現(xiàn)前列腺癌 B T2 腫瘤局限在腺體內(nèi) C T3 腫瘤侵犯前列腺頂部或侵犯被膜以外、膀胱 頸部或精囊，但腫瘤尚未固定 D T4 腫瘤已固定或侵犯T3以外的鄰近器官或結(jié)

27、 構(gòu)；出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移等,JEWETT-,TNM,病理表現(xiàn),【影像學(xué)表現(xiàn)】,CT 早期前列腺癌：顯示前列腺增大，而密度無異常改變；增強檢查，前列腺組織與腫瘤組織強化程度類似，有時腫瘤表現(xiàn)為富血供結(jié)節(jié)。 進展期前列腺癌：能顯示腫瘤的被膜外侵犯，表現(xiàn)正常前列腺形態(tài)消失，代之為較大的分葉狀腫塊。 腫瘤侵犯精囊、造成精囊不對稱、精囊角消失和精囊增大；侵犯膀胱時，膀胱底壁增厚，以致出現(xiàn)圖像膀

28、胱腔內(nèi)的分葉狀腫塊；侵犯肛提肌時，使其增厚，也可發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠隔器官或骨轉(zhuǎn)移,MRI：T1WI：前列腺癌與前列腺組織均為一致性較低信號，難以識別腫瘤。T2WI：前列腺癌典型表現(xiàn)為正常較高信號的周圍帶內(nèi)出現(xiàn)低信號結(jié)節(jié)影，因此腫瘤與周圍組織的信號有顯著差異，易于發(fā)現(xiàn)早期腫瘤。動態(tài)增強：腫瘤呈富血供結(jié)節(jié)。DWI：癌灶表現(xiàn)為高信號，ADC值下降。MRS：Cit峰明顯下降和（或）（Cho+Cre）/Cit的比值明顯增高。,T