鼻腔副鼻竇常見(jiàn)病變的影像學(xué)診斷--沙炎

1、鼻腔副鼻竇常見(jiàn)病變的影像學(xué)診斷,復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院放射科 沙 炎,鼻腔解剖,頂窄底寬、前后徑大于左右徑的不規(guī)則間隙頂壁：鼻骨、上頜骨額突、篩板、蝶骨等底壁：上頜骨腭突、腭骨水平部?jī)?nèi)壁：鼻中隔外壁：篩上頜竇內(nèi)壁，上中下鼻甲,鼻甲,鼻甲氣化及開(kāi)口,竇額位于額骨眉弓后方的內(nèi)外骨板間多不對(duì)稱，常有骨性間隔，可缺損前壁：額骨鱗部外板，堅(jiān)厚后壁：額骨鱗部?jī)?nèi)板，較薄，與前顱窩相鄰，常有

2、骨裂隙與之相通，有導(dǎo)靜脈通硬腦膜下腔下壁：眶上壁，最薄內(nèi)壁：骨性間隔,篩竇又稱篩迷路，蜂房狀氣房分為前后組篩竇，以中鼻甲附著緣為界外側(cè)壁：篩竇紙板，紙板與額骨眶板骨縫有篩前和篩后動(dòng)脈管內(nèi)側(cè)壁：鼻腔外側(cè)壁一部分，上中鼻甲頂壁：前顱窩底一部分下壁：篩泡、與上頜竇內(nèi)上角相連前壁：與上頜骨額突和額竇相連后壁：達(dá)蝶竇前壁外側(cè)部、外上方為視神經(jīng)管,蝶竇：位于蝶骨體內(nèi)頂壁：蝶鞍底部，前有視交叉，視神經(jīng)管位于上壁與外側(cè)壁交界處外側(cè)

3、壁：顱中窩一部分，與海綿竇相鄰，有小靜脈與海綿竇交通，頸動(dòng)脈管壓跡后壁：蝶骨體骨質(zhì)，較厚前壁：蝶竇開(kāi)口與蝶篩隱窩下壁：后鼻孔及鼻咽頂，外側(cè)部有翼管內(nèi)壁：骨性間隔，常偏一側(cè)，可缺損,上頜竇位于上頜骨體內(nèi)前壁：中央最薄，眶下孔后壁：中后1/3骨壁較薄，鄰近顳下窩、 翼腭窩頂壁：眶下壁，壁薄，有眶下管下壁：上牙槽突，與尖牙磨牙關(guān)系密切，牙根可突入竇腔內(nèi)內(nèi)壁：鼻腔外側(cè)壁一部分，上頜竇開(kāi)口,鼻道及其引流開(kāi)口,上鼻道：后組

4、篩竇開(kāi)口、蝶篩隱窩引流中鼻道：額竇、上頜竇、前中組篩竇開(kāi)口（額隱窩鉤突、篩漏斗等結(jié)構(gòu)）下鼻道：鼻淚管開(kāi)口,蝶竇開(kāi)口蝶篩隱窩,,,額竇前組篩竇開(kāi)口\后組篩竇開(kāi)口,中組篩竇開(kāi)口,,,,,上頜竇開(kāi)口鉤突篩漏斗篩泡,鉤突的附著位置,鼻淚管開(kāi)口,,,竇口鼻道復(fù)合體（OMC）,以篩漏斗為中心的附近區(qū)域包括篩漏斗、鉤突、中鼻甲及其基板、中鼻道、半月裂、前中組篩竇開(kāi)口、額竇開(kāi)口及額隱窩、上頜竇自然開(kāi)口等一系列結(jié)構(gòu)OMC易受鼻－鼻竇炎性病變

5、侵犯而阻塞，可引起單個(gè)或全鼻竇炎,副鼻竇鄰近孔管,視神經(jīng)管翼腭窩圓孔翼管眶上溝眶下溝,視神經(jīng)管,位置：蝶骨小翼內(nèi)側(cè)部穿行結(jié)構(gòu)：視神經(jīng)、視神經(jīng)鞘和眼動(dòng)脈,翼腭窩HRCT解剖,上寬下窄的錐形間隙位于上頜骨、蝶骨翼突、腭骨之間內(nèi)有上頜神經(jīng)、上頜動(dòng)脈分支、蝶腭神經(jīng)節(jié),圓孔位置:連接中顱窩與眶下裂內(nèi)容：三叉神經(jīng)上頜支、圓孔動(dòng)脈、海綿竇與翼叢間導(dǎo)靜脈,翼管位置:蝶骨內(nèi)，連接眶下裂與破裂孔穿行結(jié)構(gòu)：翼管動(dòng)脈和翼管神經(jīng),解剖變異

6、：翼管突入蝶竇內(nèi),眶上溝,眶下溝,翼腭窩的交通,鼻部先天性病變,先天性鼻腔閉鎖,多為后鼻孔閉鎖多為單側(cè)閉鎖組織可為膜性、骨性或混合性CT MPR重建圖像有助于完整顯示,M，20歲。右鼻塞伴膿涕多年。PE：右后鼻孔閉鎖,腦膜或腦膜腦膨出,腦膜或腦膜腦通過(guò)鼻額部或顱底先天性骨缺損疝出分為前頂組與顱底組CT和MRI直接顯示,副鼻竇骨折,副鼻竇骨折,視神經(jīng)管\顴弓骨折,外傷性腦脊液鼻漏,冠狀面薄層CT檢查可顯示顱底骨折部位，但常

7、難以直接顯示瘺孔的位置,外傷后右鼻流清水半年,右篩骨板折塌陷,鼻腔副鼻竇炎性病變,過(guò)敏性鼻竇炎癥化膿性副鼻竇炎真菌性鼻竇炎鼻腔副鼻竇息肉,過(guò)敏性鼻竇炎癥,鼻甲鼻竇粘膜息肉樣肥厚早期竇壁骨質(zhì)無(wú)明顯反應(yīng)性增生多為雙側(cè)，季節(jié)性發(fā)作,化膿性副鼻竇炎,急性化膿性副鼻竇炎慢性化膿性副鼻竇炎,急性化膿性鼻竇炎,病程短,起病急竇腔粘膜腫脹竇腔內(nèi)可出現(xiàn)液平竇腔骨質(zhì)常無(wú)異常,右面頰痛一周,慢性化膿性鼻竇炎,表現(xiàn)多樣竇壁骨質(zhì)硬化增厚

8、粘膜肥厚，可伴有粘膜囊腫或息肉竇腔內(nèi)可有積液鼻腔息肉形成,反復(fù)鼻塞流膿多年,息肉,炎性腫脹的鼻腔粘膜非腫瘤性增生表現(xiàn)為鼻腔鼻竇低密度軟組織腫塊，CT值略高于水竇壁受壓、竇腔膨脹增強(qiáng)后不強(qiáng)化（但可見(jiàn)粘膜線樣強(qiáng)化）,息肉,上頜竇來(lái)源,右鼻腔后鼻孔息肉蝶竇來(lái)源,鼻涕易誤息肉,出血壞死性息肉,病理示息肉富有血管，伴有壞死和出血多發(fā)生于上頜竇CT可見(jiàn)上頜竇膨脹性擴(kuò)大，竇腔內(nèi)充滿軟組織腫塊，密度不均勻，竇壁骨質(zhì)有吸收破壞，增強(qiáng)后呈多發(fā)

9、斑片狀(棉絮狀)強(qiáng)化與腫瘤較難鑒別,出血壞死性息肉,真菌性鼻竇炎,分侵襲性（急性暴發(fā)性、慢性侵襲性）和非侵襲性（曲菌球、變應(yīng)性），后者多見(jiàn)致病菌以曲菌多見(jiàn)，上頜竇和蝶竇好發(fā)，多為單側(cè)CT表現(xiàn)為鼻腔或鼻竇團(tuán)塊狀軟組織影，密度較高、欠均勻常可見(jiàn)點(diǎn)狀或斑塊狀鈣化，或線隔樣密度增高竇壁骨質(zhì)增生硬化，侵襲性常伴有骨質(zhì)破壞，易誤診為惡性腫瘤,M 47，左側(cè)頭痛2年。,F 53，右鼻塞、大量黃涕一月。,變應(yīng)性真菌性副鼻竇炎,,侵襲性真菌性副

10、鼻竇炎,多見(jiàn)于糖尿病、腫瘤患者CT：點(diǎn)片狀高密度影，骨壁吸收破壞MRI：T1WI高信號(hào)T2WI低信號(hào)點(diǎn)片狀影需與惡性腫瘤鑒別,囊腫性病變,粘膜下囊腫粘液囊腫鼻前庭囊腫齒源性囊腫,粘膜下囊腫CT,鑒別診斷：牙源性囊腫,鼻竇粘液囊腫,鼻竇最常見(jiàn)的膨脹性病變額、篩竇最常見(jiàn)由竇口阻塞所致常引起眼球突出或移位CT表現(xiàn)為竇腔膨脹性擴(kuò)大，腔內(nèi)多呈均勻等低密度影，無(wú)強(qiáng)化，竇壁骨質(zhì)變薄或吸收,黏液囊腫,M/55,鼻前庭囊腫,女性多見(jiàn)，

11、表現(xiàn)為鼻翼、上唇間隆起發(fā)生于鼻前庭與上頜牙槽突間的骨外CT表現(xiàn)為鼻前庭區(qū)低密度囊性腫塊，也可為等密度，無(wú)強(qiáng)化，牙槽骨骨質(zhì)可見(jiàn)壓迫性吸收,發(fā)現(xiàn)鼻前包塊1年,齒源性囊腫,,含齒囊腫：好發(fā)于青少年，無(wú)癥狀單房單囊多見(jiàn)，囊壁光滑有硬化含牙，牙冠朝向囊腔。周?chē)Ｓ腥毖?鼻腔與鼻竇良性腫瘤,血管瘤乳頭狀瘤骨瘤骨化性纖維瘤骨纖維異常增殖癥鼻咽纖維血管瘤,血管瘤,毛細(xì)血管瘤多見(jiàn)，多發(fā)生于鼻中隔臨床表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞和反復(fù)鼻出血，鼻內(nèi)

12、可見(jiàn)紫紅色腫塊CT表現(xiàn)為帶蒂的結(jié)節(jié)狀腫塊，多強(qiáng)化顯著,左鼻出血2月,,乳頭狀瘤,鼻塞及鼻出血，鼻內(nèi)可見(jiàn)乳頭狀腫物外生型和內(nèi)翻型外生型好發(fā)于鼻腔前部，呈灰白疣狀，質(zhì)硬，少見(jiàn)內(nèi)翻型乳頭狀瘤較多見(jiàn)，可發(fā)生鼻腔及篩上頜竇，易復(fù)發(fā)，少數(shù)可惡變,乳頭狀瘤CT表現(xiàn),鼻腔內(nèi)不規(guī)則結(jié)節(jié)樣軟組織腫塊，常涉及篩竇、上頜竇，可向鼻咽部生長(zhǎng)腫塊表面不光滑，內(nèi)部可見(jiàn)“氣泡征”增強(qiáng)后可見(jiàn)輕～中度增強(qiáng)與炎性息肉較難鑒別，息肉密度常較低，通常無(wú)強(qiáng)化對(duì)于腫

13、塊較大、骨質(zhì)破壞、進(jìn)展迅速、多次復(fù)發(fā)、術(shù)后很快復(fù)發(fā)需考慮惡變,鼻腔乳頭狀瘤,骨瘤,好發(fā)于額、篩竇交界處分為密質(zhì)骨型、松質(zhì)骨型、混合型多無(wú)癥狀，少數(shù)較大可致眼球突出，或阻塞鼻額管致繼發(fā)炎癥或粘液囊腫CT表現(xiàn)為圓形或分葉狀高密度腫塊，邊界光滑清楚,大骨瘤致突眼表現(xiàn),骨化纖維瘤,腫塊單發(fā)，分葉狀生長(zhǎng)，有包殼常見(jiàn)于額竇、篩竇、上頜竇，多局限一側(cè)，沿腔道緩慢生長(zhǎng)CT表現(xiàn)為鼻腔、鼻竇區(qū)高密度不均質(zhì)骨化性腫塊，密度與瘤內(nèi)纖維組織和骨化數(shù)量有

14、關(guān)需與骨纖維異常增殖癥鑒別,M 14，左眼球下突半年，無(wú)特殊不適。,同上例，冠狀面MPR,骨纖維異常增殖癥,好發(fā)年齡為30歲以下可累及全身任何骨質(zhì),顱面骨為好發(fā)部位畸形性骨炎型\硬化型\囊變型可累及多骨,病變彌漫,骨體增厚,磨玻璃樣密度為特點(diǎn),M/11,面部腫脹,鼻咽纖維血管瘤,M 33，左鼻塞一年，漸加重至持續(xù)性，伴有較多粘涕。查體：左中道可見(jiàn)淡紅色新生物垂至總鼻道堵塞左后鼻孔。,M 16,右鼻塞一年余。右鼻持續(xù)性鼻塞，夜間

15、打鼾明顯，嗅覺(jué)稍減退。查體：右鼻道充滿充血新生物。,鼻腔鼻竇惡性腫瘤,50～65％起源于上頜竇，10～25％發(fā)生于篩竇，15～30％發(fā)生于鼻腔鱗癌最多見(jiàn)，約占80％，其他包括腺樣囊性癌、嗅母細(xì)胞瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、漿細(xì)胞瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等,鼻腔鼻竇鱗癌,常發(fā)生于老年人，癥狀隱匿，類似鼻竇炎上頜竇最常見(jiàn)，常與篩竇、鼻腔腫塊伴存CT示不規(guī)則軟組織腫塊，可伴有出血、囊變，中等強(qiáng)化竇壁及鼻腔骨質(zhì)破壞腭部、翼腭窩、顳下窩、眼眶等

16、結(jié)構(gòu)侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，多轉(zhuǎn)移至咽后,左鼻腔癌及篩竇未及蝶竇,右上頜竇癌,放療前后頸淋巴結(jié)變化,M 53,右眼復(fù)視三月余。手術(shù)活檢病理示右翼腭窩：粘膜間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)，分化差,腺樣囊性癌,常發(fā)生于涎腺，少數(shù)發(fā)生與淚腺、鼻竇、鼻咽部鼻腔鼻竇腺樣囊性癌約1/2發(fā)生于上頜竇，約1/3發(fā)生于鼻腔呈不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清楚，密度或信號(hào)不均勻，可見(jiàn)散在小囊變區(qū)，病變周?chē)琴|(zhì)破壞沿神經(jīng)周轉(zhuǎn)移，通過(guò)圓孔、卵圓孔、翼管、翼腭窩等結(jié)構(gòu)中神經(jīng)

17、分支擴(kuò)散淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見(jiàn),嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤,起源于鼻腔嗅上皮神經(jīng)嵴，發(fā)生于篩板及鼻腔嗅區(qū)側(cè)壁鼻腔頂部軟組織腫塊，多侵犯篩竇可破壞篩竇外側(cè)壁向眼眶擴(kuò)展，破壞篩板向前顱窩底侵犯，破壞篩骨垂直板和雞冠向?qū)?cè)侵犯，強(qiáng)化較顯著MR有助于判斷腫瘤侵犯硬腦膜或額葉,淋巴瘤,發(fā)生于鼻腔鼻竇淋巴瘤為NHLCT可顯示鼻腔、鼻竇、鼻咽、硬腭、眼眶等處軟組織增厚，密度多變，但較均勻，輕中度均勻強(qiáng)化MR T1W均勻低或中等信號(hào)，T2W中等或高信號(hào)MR