肺小結(jié)節(jié)定位和肺段切除規(guī)劃沈陽

1、肺小結(jié)節(jié)定位和肺段切除規(guī)劃,陳椿 曾臺(tái)堆 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院,,1,肺小結(jié)節(jié)的定位,肺小結(jié)節(jié)的概念與現(xiàn)狀,,概念：孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）：①單一、②邊界清楚、③影像學(xué)不透明、④直徑≤3.0cm、⑤周圍被充氣肺組織所包饒的病變，⑥不伴有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)。SPN直徑＞8 mm～3 cm的稱為典型孤立性肺結(jié)節(jié)，直徑≤8 mm的為小結(jié)節(jié)（SSPN）?，F(xiàn)狀：LDCT篩查的普及使更

2、多肺部小結(jié)節(jié)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且手術(shù)切除是其首選及根治的治療。,1.Ost D，F(xiàn)eint AM，Clinical Practice The solitary pulmonary nodule[J].N Engl J Med,20032.韋春暉等，孤立性肺結(jié)節(jié)診斷和治療新進(jìn)展，Contemporary Medicine，F(xiàn)eb.2018，Vol.24 No.05 Issue No.4843.王俊，劉彥國，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的診治現(xiàn)狀、問題和方向【

3、J】，中華胸心血管外科雜志，2012年7月4.Mosmann MP，Borda MA，et al，Solitary pulmonary nodule and 18F-FDG PET/CT【J】，Radiologia Brasileira，2016,49（1）5.何建行，楊運(yùn)有等，肺部微小結(jié)節(jié)的微創(chuàng)傷診治【J】，中華胸心血管外科雜志，2000年6月,01,肺小結(jié)節(jié)的定位方法,02,,(1)CT引導(dǎo)下穿刺置入Hookwire定位優(yōu)點(diǎn)：

4、準(zhǔn)確可靠缺點(diǎn)：穿刺定位過程中發(fā)生氣栓、腫瘤種植轉(zhuǎn)移、錨定針滑脫,(2)注射美蘭定位優(yōu)點(diǎn)：區(qū)域直觀缺點(diǎn)：注射到手術(shù)的間隔時(shí)間有要求，實(shí)施存在局限性,(3)其他方法如:病灶注射硬化劑有一定優(yōu)勢，但有發(fā)生刺激性咳嗽、氣胸或者出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。,1.LU YI,DING YI,et al,Clinical research of two localization methods in small pulmaonary nodules

5、video-assisted thoracoscopic surgery,[J],Journal of Clinical Meddicine,2018-042.陸艷艷 ， 陳宏偉 ， 鮑健 ， 方向明 ， 姚選軍等，CT引導(dǎo)下Hookwire定位孤立性肺結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)并發(fā)癥的影響觀察，《臨床肺科雜志》 , 2018 (3),02,,肺小結(jié)節(jié)的定位方法,優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)支氣管手段：更微創(chuàng)，減少氣胸風(fēng)險(xiǎn)，避免腫瘤針道轉(zhuǎn)移全肺到達(dá)：適用范圍

6、更廣建立多功能通道：活檢以確診，染色標(biāo)記病灶，腔內(nèi)微創(chuàng)治療。缺點(diǎn)：有創(chuàng)操作，仍有氣胸風(fēng)險(xiǎn)。,電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）：將導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域而開發(fā)出的支氣管鏡檢查系統(tǒng)任意角度三維CT視圖,02,,肺小結(jié)節(jié)的定位方法,混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)（MR：Mixed Reality）:以面繪制技術(shù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)混合現(xiàn)實(shí)交互與深度協(xié)同顯示系統(tǒng)。術(shù)前閱片與規(guī)劃：在更短的時(shí)間內(nèi)，通過混合現(xiàn)實(shí)實(shí)時(shí)閱片，提取更多有效信息。術(shù)中實(shí)時(shí)全息參考：

7、術(shù)中三維成像結(jié)果實(shí)時(shí)全息呈現(xiàn)，為操作提供輔助參考。,優(yōu)點(diǎn)：虛實(shí)融合——突破虛擬世界與真實(shí)世界的界限，立體病例模型；多重屬性——實(shí)體模型物理屬性+數(shù)字模型字屬性。無縫銜接——基于CT、核磁重建，立體模型中瀏覽斷層數(shù)據(jù)。深度交互——空間位置的精準(zhǔn)配準(zhǔn)，對(duì)模型屬性的多方協(xié)同與交互。,02,,肺小結(jié)節(jié)的定位方法,“一點(diǎn)三面五線精確定位法”：技術(shù)支持——胸部CT薄層增強(qiáng)掃描+三維重建一點(diǎn)——瘤體距離肺表面的距離三面——肺尖平

8、面；背段尖平面；下肺靜脈平面五線——腋前線、腋中線、腋后線、鎖骨中線、 肩胛下角線,,術(shù)前支氣管血管重建,優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，操作簡便、準(zhǔn)確缺點(diǎn)：需術(shù)中觸診進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)部位，不適用于深在結(jié)節(jié),,02,,肺小結(jié)節(jié)的定位方法,利用薄層CT掃描的影像解剖學(xué)定位法：技術(shù)支持——胸部CT薄層增強(qiáng)掃描——由CT橫斷面直接觀察結(jié)節(jié)所處肺段、支氣管走形及肺段血管分布,優(yōu)點(diǎn)：——無創(chuàng)，便捷，分辨率較高，可反復(fù)觀察

9、、辨別血管和氣管方位、走行，結(jié)節(jié)與血管毗鄰較清晰缺點(diǎn)：——設(shè)備要求高（CT分辨率）、對(duì)肺段解剖學(xué)基礎(chǔ)要求高，人為判斷可能存在誤差,02,,肺小結(jié)節(jié)的定位方法,優(yōu)點(diǎn)：精確定位病灶——血管、支氣管等結(jié)構(gòu)清晰，精確度高；預(yù)知解剖結(jié)構(gòu)變異——無創(chuàng)、氣管與血管分析，了解變異情況；實(shí)時(shí)互動(dòng)參照——術(shù)前制定手術(shù)方案，術(shù)中實(shí)時(shí)對(duì)照，優(yōu)化手術(shù)流程。,“三維影像重建系統(tǒng)技術(shù)”將胸部CT薄層平掃圖像輸入智能三維重建系統(tǒng)通過系統(tǒng)的測量功能，

10、獲得病灶定位、分支數(shù)量、角度、肺段平面輪廓等重要信息，從三維結(jié)構(gòu)中提取有指導(dǎo)意義的二維信息。,2,肺段切除術(shù)前規(guī)劃,01,,肺段切除術(shù)前規(guī)劃的意義,深在結(jié)節(jié)定位困難，術(shù)前規(guī)劃可以實(shí)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)無創(chuàng)、精準(zhǔn)定位；肺段血管、支氣管解剖復(fù)雜，變異較多，準(zhǔn)確的術(shù)前規(guī)劃可以協(xié)助術(shù)中動(dòng)脈、靜脈及氣管三大結(jié)構(gòu)的判斷，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、實(shí)用解剖。,切除機(jī)會(huì)只有一次，術(shù)前規(guī)劃非常重要！,肺段切除術(shù)前規(guī)劃目標(biāo)：如同汽車導(dǎo)航，提前規(guī)劃，避免繞彎路，安全快速到達(dá)。,02

11、,,肺段切除的術(shù)前規(guī)劃的準(zhǔn)備,03,,肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程,*三維重建系統(tǒng)進(jìn)行肺段切除術(shù)前規(guī)劃流程,肺部薄層增強(qiáng)CT掃描（revolution CT）層厚0.625mm,03,肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程,,將動(dòng)、靜脈期CT影像導(dǎo)入三維重建系統(tǒng),,動(dòng)脈期,靜脈期,在靜脈期定位肺結(jié)節(jié),03,肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程,,進(jìn)一步確定肺結(jié)節(jié)范圍,,動(dòng)脈期,靜脈期,03,肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程：重建三大結(jié)構(gòu),,支氣管重建,肺葉分割，

12、確定結(jié)節(jié)所在肺葉,RS1,B1a,B1b,B3,B2,03,肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程：重建三大結(jié)構(gòu),,肺動(dòng)脈三維重建,03,肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程,,肺段動(dòng)脈與肺段支氣管相伴行，兩個(gè)結(jié)構(gòu)缺一不可，若有一個(gè)結(jié)構(gòu)缺如，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步確認(rèn)重建結(jié)果是否有誤。,依據(jù)重建結(jié)果明確病例解剖特點(diǎn)：是否與標(biāo)準(zhǔn)解剖一致及存在變異的具體情況；分析需要切除的靶段支氣管、靶段動(dòng)脈、靶段內(nèi)靜脈以及需要保留的靶段間靜脈；根據(jù)模擬切除范圍判斷病灶與切緣的距離是

13、否足夠,S1a,S1b,S3,S2,肺結(jié)節(jié)所在流域確定,03,肺段切除進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃的流程,,解剖特點(diǎn)：結(jié)節(jié)位于RS1，行RS1段切除可滿足切緣要求氣管為典型三分叉結(jié)構(gòu)，但S1相對(duì)較為優(yōu)勢目標(biāo)肺段動(dòng)脈共4支，其中一支與A2a共干，另外3支共干動(dòng)脈A3支共2支，與A1各分支距離較遠(yuǎn),*,,三維重建優(yōu)勢,視頻分享：單孔VATS 精準(zhǔn)RS1段切除術(shù),3,小結(jié),術(shù)前有效的定位易識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)，有效降低辨別解剖結(jié)構(gòu)的難度；術(shù)前充分了解解剖