肺曲霉病的分型與影像診斷-王敏君

1、2024/3/30,1,肺曲霉病的分型與影像診斷,王敏君 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院,2024/3/30,2,最常見的病原菌是煙曲菌（aspergillus fumigatus fresenius）, 少見者為黑曲菌（aspergilus niger van Tieghem）和黃曲菌（aspergilus flavus link）。曲菌在自然界廣泛存在，在腐敗有機(jī)物及土壤中均可繁殖，從谷類中?？膳囵B(yǎng)出。曲菌很少使健康人治病，但

2、痰培養(yǎng)中常可發(fā)現(xiàn)。肺曲菌病的組織學(xué)的，臨床的，和放射學(xué)的表現(xiàn)取決于微生物的數(shù)量和毒力和患者的免疫反應(yīng)。,2024/3/30,3,IPA影像改變與感染時(shí)間和真菌負(fù)荷,3,,,,,,,,,,支氣管,血管浸潤(rùn),影像,支氣管擴(kuò)張,樹芽征,磨玻璃,結(jié)節(jié)+暈輪,實(shí)變,播散,真菌負(fù)荷,Nucci M et al. Haematologica 2013:1657,2024/3/30,4,肺曲霉菌病分類,腐生型曲霉菌病 (曲霉菌球)變態(tài)反應(yīng)型 (過敏

3、性支氣管肺曲霉菌病，ABPA)半侵襲型 (慢性壞死性肺曲霉菌?。獾狼忠u型 (急性氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎支氣管肺炎、阻塞性支氣管肺曲霉菌?。?血管侵襲性肺曲霉菌病,2024/3/30,5,曲霉菌球 Aspergilloma,,2024/3/30,6,曲霉菌球,又稱腐生型(saprophytic type)曲菌病，不伴組織壞死。霉菌球位于已經(jīng)存在的肺內(nèi)空洞或擴(kuò)張的支氣管內(nèi)，成分：霉菌菌絲、粘液和壞死細(xì)胞碎片肺內(nèi)空洞或空腔病變常

4、見：結(jié)核、支氣管擴(kuò)張，其次癌性空洞、肺膿腫、支氣管囊腫、肺隔離癥、肺大泡等可雙側(cè)發(fā)病。,2024/3/30,7,病理改變,大體病理形態(tài)上曲菌球灰褐色或褐黃色，質(zhì)地松脆，周圍有纖維包膜。鏡下見曲菌球是菌絲纏繞形成的團(tuán)塊，并混有壞死的細(xì)胞體和炎細(xì)胞。周圍有纖維結(jié)締組織和慢性炎癥。洞壁可見豐富的支氣管血管增生。曲菌一般不侵及空洞（腔）壁，故曲菌球在空洞（腔）內(nèi)可隨體位改變而移動(dòng)。洞壁上可見草酸鈣沉積。,2024/3/30,8,2024

5、/3/30,9,影像學(xué)特征,影像學(xué)表現(xiàn)：曲菌球?yàn)閳A形或類圓形致密陰影，位于肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)圓形、光滑。較長(zhǎng)時(shí)間后可有鈣化曲霉菌上緣與空洞（腔）上壁之間有一半月形空隙，稱為空氣半月征隨體位改變空洞壁的形態(tài)因病因而異合并空洞洞壁和周圍胸膜的增厚改變由于曲菌球易發(fā)生在肺結(jié)核空洞內(nèi)，故兩上葉多見，洞壁較薄多見?？斩磧?nèi)一般無液平,2024/3/30,10,,曲菌球空洞：為圓形或類圓形致密陰影，位于肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)，上緣與空洞（腔）上壁

6、之間有一半月形空隙，稱為空氣半月征，空洞內(nèi)可見有重力的球，仰臥位及俯臥位時(shí)可見球在空洞內(nèi)移動(dòng)。,2024/3/30,11,CT顯示雙側(cè)空洞，空洞內(nèi)可見有重力的球，仰臥位及俯臥位時(shí)可見球在空洞內(nèi)移動(dòng)。,胸片顯示左上葉空洞病變片,2024/3/30,12,2024/3/30,13,鑒別診斷,本病的X線診斷依據(jù)為空洞或空腔內(nèi)的球形陰影，密度均勻，邊緣清楚，位置可隨體位移動(dòng)。查痰找到曲菌對(duì)診斷有重要意義。,2024/3/30,14,過敏性的支

7、氣管肺曲霉菌病Allergic BronchopulmonaryAspergillosis（APBP),,2024/3/30,15,臨床,兒童與青年人多發(fā)，患者有長(zhǎng)期的哮喘病史或其他過敏病史，兒童期間容易發(fā)病。臨床癥狀最常見的征象為喘息，急性發(fā)作時(shí)可有發(fā)熱、頭痛、全身不適、咳白色或粘液泡沫痰，可有金棕色或墨綠色膠凍樣痰栓，部分患者出現(xiàn)咳血。,2024/3/30,16,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、外周血嗜酸性細(xì)胞增多2、 血清總IgE IgE濃

8、度增高(>1000ng/ml)3、 血清抗曲霉特異性IgG和IgG抗體增高。,2024/3/30,17,對(duì)曲霉菌的高敏反應(yīng)引起。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，釋放IgG和IgE抗體。Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，抗體復(fù)合物和炎性細(xì)胞引起支氣管粘膜和管壁破壞和支氣管擴(kuò)張大量粘液產(chǎn)生，粘液栓產(chǎn)生。病理：嵌塞的粘液栓內(nèi)可見曲霉菌和嗜酸粒細(xì)胞，鄰近支氣管壁纖維化和慢性炎性浸潤(rùn)，有大量的嗜酸性粒細(xì)胞。擴(kuò)張的支氣管主要累及段和亞段支氣管。,2024/3/30,1

9、8,CT典型表現(xiàn),指套征：粘液栓充填于擴(kuò)張的支氣管內(nèi),2024/3/30,19,影像學(xué)特征,1、指套征2、支氣管擴(kuò)張、粘液栓（粘液栓可以由一個(gè)區(qū)域轉(zhuǎn)移到另一個(gè)區(qū)域）。3、多發(fā)支氣管壁增厚，腔內(nèi)粘液栓。4、支氣管改變：管壁增厚、管腔狹窄與擴(kuò)張并存5、支氣管擴(kuò)張6、小葉核心結(jié)節(jié)，或樹芽征。7、兩肺上葉多見8、偶發(fā)葉和段的不張及肺內(nèi)實(shí)變。,2024/3/30,20,,2024/3/30,21,2024/3/30,22,2024/

10、3/30,23,2011-08-11,2024/3/30,24,2011-09-16,2024/3/30,25,變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌?。ˋBPA）,2024/3/30,26,鑒別診斷,長(zhǎng)期支氣管哮喘病史，X線或CT檢查兩肺上野有柱狀、V字形、手指套裝陰影，或支氣管擴(kuò)張陰影提示診斷。痰檢曲菌陽性而得以確診。過敏性支氣管肺型曲菌病，當(dāng)粘液栓子咳出后所出現(xiàn)的環(huán)狀或管狀支氣管增寬陰影需與支氣管擴(kuò)張區(qū)別。過敏性支氣管肺型曲菌病支氣管異常多發(fā)生在上

11、葉，多在近側(cè)支氣管，而支氣管擴(kuò)張好發(fā)于兩肺下葉，多為支氣管外圍分支。,2024/3/30,27,慢性壞死性曲霉菌病 ChronicNecrotizing Aspergillosis,,2024/3/30,28,,半侵襲性曲霉菌病病理：組織壞死和肉芽腫形成，類似繼發(fā)結(jié)核。邊界不清的實(shí)變和纖維化內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)厚壁空洞或擴(kuò)張的支氣管。 纖維化和急慢性機(jī)化性炎癥，可見包含菌絲的局灶性壞死性肉芽腫 。好發(fā)因素：糖尿病、慢性消耗性疾病、

12、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、長(zhǎng)期的皮質(zhì)激素治療和慢性阻塞性肺病。,2024/3/30,29,影像學(xué)改變,局灶、進(jìn)行性、慢性肉芽腫實(shí)變合并/不合并空洞、臨近胸膜增厚，多發(fā)密度增高結(jié)節(jié)病程進(jìn)展緩慢。主要累及上肺。鑒別霉菌球：有無組織侵犯和壞死,2024/3/30,30,2024/3/30,31,,,慢性壞死性肺曲霉菌?。–NPA）肺實(shí)變：呈邊界清晰的團(tuán)塊狀影，內(nèi)部密度偏低，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化壞死改變顯示清晰,2024/3/30,32,氣道侵襲的

13、曲霉菌病 Airway-invasive Aspergillosis,,2024/3/30,33,,氣道基底膜的曲霉菌感染，細(xì)支氣管的壞死性炎癥，無血管侵犯和凝固壞死。免疫力低下、中性粒細(xì)胞減少表現(xiàn)為急性氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎。,2024/3/30,34,氣道播散IPA的特點(diǎn),沿氣道分布小葉中央型結(jié)節(jié)和樹芽支氣管壁增厚多病灶、多節(jié)段多發(fā)空洞和空洞內(nèi)絮狀物支氣管旁實(shí)變非胸膜下分布胸水較少和較遲,2024/3

14、/30,35,氣管-支氣管曲霉菌病,男性，63歲鍋爐工人發(fā)熱、咳嗽、咯痰半月抗生素治療無效WBC14-23G,N>90%院外擬診肺結(jié)核,,2024/3/30,36,,,,Tree-in-bud,2024/3/30,37,鏡下表現(xiàn),,灌洗液培養(yǎng)為曲霉菌涂片查到真菌菌絲,2024/3/30,38,2024/3/30,39,,39,CT改變,2024/3/30,40,,40,CT改變,2024/3/30,41,2024/3/

15、30,42,,Case,2024/3/30,43,,IPA胸片改變,43,2024/3/30,44,,IPA CT改變,2024/3/30,45,,IPA CT改變,2024/3/30,46,,46,伏立康唑治療11d后,2024/3/30,47,,2024/3/30,48,肺結(jié)核并支氣管播散（三多三少）,2024/3/30,49,樹芽征,細(xì)支氣管炎----樹芽征,支氣管肺炎（支原體肺炎、金葡菌肺炎流血嗜血桿菌、綠膿桿菌、炎陽桿菌等）

16、因?yàn)闅獾婪磻?yīng)壁、粘膜壁、呼吸性支氣管及鄰近肺實(shí)質(zhì)滲出，而非干酪性組織，所以結(jié)節(jié)密度低，邊緣模糊，周圍伴發(fā)磨玻璃征,2024/3/30,50,結(jié)核樹丫征特點(diǎn)：小葉中心結(jié)節(jié)直徑約2-4毫米，在病理上為細(xì)支氣管充滿了干酪樣壞死組織，粘液阻塞形成并伴有支氣管壁增厚及擴(kuò)張等。小葉結(jié)節(jié)為中等密度，邊緣多較清晰，但發(fā)生融合增大傾向時(shí)邊緣模糊，周圍可伴毛玻璃影。,肺結(jié)核----樹芽征,2024/3/30,51,支氣管播散結(jié)核樹芽征呈簇裝分布（紅色箭頭所

17、示）,,,,,,,2024/3/30,52,結(jié)核患者：可見小葉中央型結(jié)節(jié)和與之相連的數(shù)條線形小分支結(jié)構(gòu),2024/3/30,53,肺結(jié)核空洞：多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段。壁厚3—5mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實(shí)變、纖維化和鈣化區(qū) （衛(wèi)星病灶），空洞內(nèi)壁大多光滑，結(jié)核空洞干凈。,2024/3/30,54,真菌空洞：空洞內(nèi)一般有分隔、結(jié)節(jié)、內(nèi)有絮狀物,2024/3/30,55,血管侵襲性曲霉菌病Angioinvasiv

18、e Aspergillosis,,2024/3/30,56,,侵入血管壁的曲菌病主要發(fā)生在免疫抑制患者伴有嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥。其他原因：近期針對(duì)腫瘤的重度化療、器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑，和其他免疫疾病免疫抑制劑用量增加。盡管有正常的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，由于應(yīng)用大劑量類固醇，中性粒細(xì)胞功能受抑制。病理：霉菌菌絲阻塞和侵犯了小-中等的肺動(dòng)脈，形成壞死性、出血性結(jié)節(jié)和楔形病灶或出血性的梗死。,2024/3/30,57,臨床特征侵襲性曲霉病患

19、者CT檢查的表現(xiàn),影像學(xué)特征結(jié)節(jié)(直徑≥1cm)暈輪征實(shí)變結(jié)節(jié)，梗塞形成空洞性病灶空氣支氣管像成簇的小結(jié)節(jié)(直徑<1cm)胸腔積液,發(fā)生百分比(%)(n=235)94.5(222)60.9(143)30.2(71)26.8(63)20.4%(48)15.7(37)10.6(25)10.6(25),對(duì)于一項(xiàng)235例侵襲性肺曲霉病患者進(jìn)行的系統(tǒng)分

20、析：其中143例有暈輪征。Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.,2024/3/30,58,中國(guó)侵襲性真菌感染工作組. 中華內(nèi)科雜志2013年 第52卷第8期第704-709頁,,,,,特征性影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)節(jié)暈征空洞（空腔）空氣新月征出血性梗死灶,非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)空氣支氣管征毛玻璃影實(shí)變

21、 樹芽征,,2024/3/30,59,患者，男，42歲，因頭暈、乏力2周余于2014-02-08入我院，入院診斷為急性髓系白血病。,Case,2024/3/30,60,2014-2-10日片：兩肺未見明顯異常,2024/3/30,61,2014-2-12日給予DA方案，化療后骨髓抑制粒缺期，出現(xiàn)高熱，先后給予泰能、萬古霉素、舒普深抗感染體溫正常，后再次出現(xiàn)高熱。,2024/3/30,62,2014-3-1

22、日片：出現(xiàn)結(jié)節(jié)和暈征,2024/3/30,63,出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液,2024/3/30,64,給予伏立康唑抗真菌治療，因點(diǎn)滴伏立康唑感胸悶心悸，換為伊曲康唑抗真菌治療，將舒普深換為拜復(fù)樂抗感染治療；2014-3-10痰培養(yǎng)提示：光滑念珠菌。,2024/3/30,65,2014-3-15日片：結(jié)節(jié)、實(shí)變、暈征、毛玻璃影，出血性肺梗塞灶,2024/3/30,66,出現(xiàn)胸腔積液,2024/3/30,67,換用泰能抗感染，并改伊曲康唑?yàn)榉⒖?/p>

23、唑抗真菌治療，患者體溫逐漸控制。,2024/3/30,68,2014-3-25日片,2024/3/30,69,結(jié)節(jié)和腫塊內(nèi)出現(xiàn)空氣新月征,2024/3/30,70,2014-4-8日片,2024/3/30,71,肺部CT表現(xiàn)的演變,暈輪征,實(shí)變,空氣新月征,D0-7,D15,D25,2024/3/30,72,2024/3/30,73,—34歲男患，急性淋巴性白血病的大劑量化療。3B確診后8天, 病灶數(shù)量和體積增大并伴有暈圈征。3C

24、15天后，暈圈征消失，并且所有的病灶減小。 3D40天后，CT顯示病灶完全消失。,2024/3/30,74,萬順華,2024/3/30,75,曲霉感染,重癥肝炎患者2-18,伏立康唑治療7天后,2024/3/30,76,小結(jié),1、熟知高危人群范圍及臨床癥狀及各項(xiàng)試驗(yàn)檢查2、腐生型曲霉菌病 (典型曲霉菌球)變態(tài)反應(yīng)型 (過敏性支氣管肺曲霉菌病，ABPA)CT典型征象：指套征（段和亞段）半侵襲型 (慢性壞死性肺曲霉菌病），空洞內(nèi)多見