無網(wǎng)片腹壁重建

1、中華疝和腹壁外科雜志（電子版）!“#“年!月第$卷第#期%61#@AB綜述無網(wǎng)片腹壁重建李世寬BB手術后腹壁缺損是具有挑戰(zhàn)性的外科并發(fā)癥，常需要手術修復或重建來恢復腹壁的完整性。很多情況可造成腹壁缺損，包括外傷、手術、腹壁腫瘤切除、先天畸形和感染等。其中手術后腹壁切口疝是最常見的腹壁缺損，西方國家剖腹手術后的腹疝發(fā)生率接近#“C［#］?？p合修復曾是切口疝治療的唯一選擇，但手術復發(fā)率高達A“C［!］，因此，目前僅限于應用于很小的（DA92

2、）缺損；而應用網(wǎng)片無張力修補則通常被認為是最佳選擇［E］。一項隨機對照的研究顯示，網(wǎng)片和縫合修補切口疝的復發(fā)率分別為!$C和$EC［$］；但經(jīng)過長期隨訪，兩種修補方式的#“年累計復發(fā)率分別升至E!C和FEC［A］；因此有作者甚至認為，網(wǎng)片植入并非降低了切口疝的復發(fā)率，而是延長了復發(fā)的間隔時間［F］。目前，網(wǎng)片已廣泛應用于腹疝（G(:3&(’）修補，對于切口疝，國內很多外科醫(yī)師言必稱網(wǎng)片。實際上，并非所有腹疝、包括切口疝都必須應用網(wǎng)片修補

3、。外科醫(yī)師需要清醒地認識到網(wǎng)片修補的潛在風險、掌握不同材質補片的特性和使用方法。盡管網(wǎng)片材質不斷改善，但仍有造成感染、粘連和腸瘺的風險［@，H］，因此，人們一直致力于研制最低異物反應、最接近生理功能的生物相容性網(wǎng)片；不僅如此，大片的網(wǎng)片還可導致腹壁順應性的下降［I］；網(wǎng)片還不宜永久地應用于兒童和少年患者，因為網(wǎng)片只能攣縮而不能延伸，而這些患者軀體還要生長；另外，有生育希望的絕經(jīng)前婦女，也不適合網(wǎng)片修補［#“］；還有，多數(shù)網(wǎng)片不適用于腹部

4、污染性或感染性缺損，除非剖腹減壓后的臨時腹部關閉（J.%）。對于大多數(shù)腹壁切口疝的擇期手術，應用網(wǎng)片修補是簡單易行、效果確切而無異議的。然而，有些小的切口疝，單純縫合修復后張力并不大；有些切口疝患者同時實施腹內臟器的切除手術，由于腹腔內容物的減少，單純縫合修復后張力也不大、甚至無張力；這時應用網(wǎng)片增加風險是沒必要的；還有一種特殊情況，合并切口疝的孕婦，在剖腹產后可單純縫合修復或減少網(wǎng)片的用量，因為妊娠子宮起到了組織擴張器的作用［##，#

5、!］。而復雜性腹壁缺損的處理卻是不簡單的。所謂復雜性腹壁缺損是指以前修復失敗的缺損，以及外傷、感染、放射性壞死或腫瘤切除后造成的缺損［#E］。毫無疑問，網(wǎng)片作為筋膜的替代物，在其修復中仍起著重要作用，然而，比起非復雜性腹壁缺損，網(wǎng)片修補后的感染、排異反應的危險性明顯增加；有些病例不僅肌肉和筋膜缺損，也存在皮膚缺損，單純網(wǎng)片修復仍無法解決問題。這些復雜性腹壁BB作者單位：!FF““EB青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診普外科通訊作者：李世寬，8K

6、2’3：L130L’0:&M1#@@A重建的理想目標：應用神經(jīng)支配和脈管供應的組織，而不需要組織轉移。這種方法還重建了腹白線，腹壁整體上保持著滿意的強度。由于腹內斜肌腱膜保持完整，支配腹直肌的神經(jīng)保持完整，一般不會發(fā)生半月線疝。這種技術的適應證是顯而易見的，即中線切口且肌肉筋膜完整；這也提示外科醫(yī)師在損傷控制性剖腹手術和處理腹腔間室綜合征的病例時，應采取中線切口，一旦需要腹腔開放和臨時關閉，減少內臟脫出，也利于之后對這些“計劃性”腹疝實

7、施腹壁重建［!B］。近年來，腹壁層次分離方法被普遍認可，特別在創(chuàng)面污染、人工材料禁忌、取出感染或暴露腹疝網(wǎng)片后的大型腹壁缺損的重建中得到廣泛應用［!$，!C］。!““D年B月費陽等［!E］在國內首次報告了這種技術在嚴重污染條件下腹壁切口疝和缺損中的臨床應用，經(jīng)過隨訪#FB年，#例因結腸癌復發(fā)轉移而死亡，其余E例患者無感染、疼痛等局部不適，也無復發(fā)。任何腹壁重建方式都并非完美，其并發(fā)癥包括由于廣泛游離皮瓣導致皮膚邊緣缺血壞死、積液G血腫、

8、以及感染和復發(fā)等；復發(fā)也是不可避免的，文獻中最低的疝復發(fā)率為“，最高B!H［!$］，除了隨訪時間因素之外，這可能與病例選擇和手術時機有關，I=’JK’3’(7&等［!$］報道的$B例患者，復發(fā)性切口疝#B例、腹膜炎##例、網(wǎng)片移除#D例，不僅復發(fā)率高達B!H，術后并發(fā)癥也高達B!EH，可見感染性創(chuàng)面是層次分離技術術后并發(fā)癥和疝復發(fā)的高危因素。此外，復發(fā)率也與手術的經(jīng)驗有關，L(7等［!@］回顧分析了!C年超過$““例切口疝手術，得出醫(yī)師

9、的經(jīng)驗是最重要的預后因素的結論。腔鏡時代的來臨使腹壁重建的微創(chuàng)化成為可能。#DDB年，LM3(9和M11:&［!N］首次報道了腹腔鏡切口疝修補術；瘢痕小、創(chuàng)傷小使醫(yī)師和患者都易于接受腔鏡腹壁重建，而最常用的是腹腔鏡切口疝和造口旁疝網(wǎng)片修補術。目前，腔鏡輔助的層次分離技術業(yè)已應用于臨床。由于傳統(tǒng)的腹壁層次分離要做廣泛游離，可因穿支血管受損而造成皮瓣壞死；而腔鏡層次分離提供了一種微侵襲途徑，由于切口小、皮下游離的空間小，而減少了皮瓣并發(fā)癥［

10、!D］。與開放手術相比，腔鏡輔助層次分離的復發(fā)率并無差別，而手術后短期和長期并發(fā)癥都低于后者［B“］。當然，自體組織修復并不排斥合成網(wǎng)片，當腹壁重建后無法達到無張力或低張力狀態(tài)時，可聯(lián)合應用網(wǎng)片，以降低復發(fā)率［!“，B#］；較大中線腹壁缺損在實施層次分離之后，半月線區(qū)域形成新的薄弱區(qū)，可應用網(wǎng)片恢復原有的連續(xù)性，防止?jié)撛诘男吗扌纬桑?!］。手術中腹壁張力測定有助于決定腹壁層次分離重建時是否需要聯(lián)合應用網(wǎng)片［B!］。良好的術前準備有助于取