高心病心衰

1、閬中市鶴峰衛(wèi)生院首次病程記錄第1次住院過敏藥物：無入院時(shí)間：201424姓名：茍新文職業(yè)：農(nóng)民病歷采集時(shí)間：201424性別：男民族：漢族病歷陳述者：患者家屬年齡：64歲婚姻：無可靠程度：可靠籍貫：閬中鶴峰郵政編碼：身份證號：現(xiàn)在住址：敬老院聯(lián)系人姓名：與患者關(guān)系：__本人__患者聯(lián)系電話：_聯(lián)系人電話聯(lián)系人住址主訴:咳喘胸悶端坐呼吸三日現(xiàn)病史現(xiàn)病史:三天前，患者因感冒后出現(xiàn)胸悶氣短，經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，藥物不詳，效果不著，近三日癥狀加重

2、，今日前來我院就診，為進(jìn)一步治療，于2014年2月4日11N30分由我科以“喘證，慢性心力衰竭”收入住院.現(xiàn)癥:神志清楚，胸悶氣短，不得平臥，陣發(fā)性咳嗽，頭暈，精神不振，納差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自調(diào)。既往史既往史:既往慢支十余年。無手術(shù)及輸血史，無其他疾病及傳染病史.有暈車史。個(gè)人史個(gè)人史:生于本地，無外地居住史，居住環(huán)境優(yōu)良，生活條件一般，無特殊嗜好，平素性情溫和?；橐鍪坊橐鍪?適齡結(jié)婚。月經(jīng)生育史月經(jīng)生育史:無。家族史家族

3、史:父親去世多年，余無其他疾病及傳染病史。體格檢查體格檢查T:36.1CP:80次分R:20次分BP:160110mmHg發(fā)育正常營養(yǎng)一般頭顱正常.未觸及腫大淋巴結(jié)氣管居中甲狀腺無腫大胸廓對稱心律整齊心率80次分未及雜音兩肺可聞及干羅音肝脾肋緣下未觸及腹軟無壓痛腸鳴音可4次分脊柱生理曲度正常四肢關(guān)節(jié)無畸形無腫脹.專科情況:神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚頸軟無抵抗雙瞳孔等大等圓對光反射靈敏粗測視力視野在正常范圍無眼震生理反射存在，病理反射未引出閬

4、中市鶴峰衛(wèi)生院首次病程記錄20140204首次病程記錄茍新文，男，64歲，咳喘胸悶端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出現(xiàn)胸悶氣短，經(jīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，藥物不詳，效果不著，近三日癥狀加重，今日前來我院就診，為進(jìn)一步治療，于2014年2月4日11N30分由我科以“喘證，慢性心力衰竭”收入住院.現(xiàn)癥:神志清楚，胸悶氣短，不得平臥，陣發(fā)性咳嗽，頭暈，精神不振，納差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自調(diào)。T:36.1CP:80次分R:20次分BP:160

5、110mmHg發(fā)育正常營養(yǎng)一般頭顱正常.未觸及腫大淋巴結(jié)氣管居中甲狀腺無腫大胸廓對稱心律整齊心率80次分未及雜音兩肺可聞及干羅音肝脾肋緣下未觸及腹軟無壓痛腸鳴音可4次分脊柱生理曲度正常四肢關(guān)節(jié)無畸形無腫脹.專科情況:神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神志清楚頸軟無抵抗雙瞳孔等大等圓對光反射靈敏粗測視力視野在正常范圍無眼震生理反射存在，病理反射未引出輔佐檢查胸部CR提示:慢性肺氣腫.ECG:1.竇性心動(dòng)過速.中醫(yī)辨證辯病依據(jù):氣行則血行氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行血

6、行不暢經(jīng)絡(luò)痹阻清竅失于濡養(yǎng)故出現(xiàn)突然頭暈精神不振寐差脾氣不健胃氣上逆故出現(xiàn)陣發(fā)性嘔吐胃內(nèi)容物納呆脈沉舌質(zhì)暗舌苔白亦為心氣不足之征因病人以喘證為主故辯證為喘證.心氣不足該病屬本虛標(biāo)實(shí)應(yīng)以標(biāo)本兼治為治則.西醫(yī)診斷依據(jù):1.老年男性本次無明顯誘因于活動(dòng)中出現(xiàn)突然心悸胸悶，咳嗽.氣喘2.BP160110mmHg.3.胸部CR提示:.慢性肺氣腫，心電圖：心房纖顫.4.神清四肢肌張力適中肌力正常指鼻實(shí)驗(yàn)輪替實(shí)驗(yàn)完成可.中醫(yī)鑒別診斷:該病需與中風(fēng)相鑒