耳鼻咽喉科急癥處理

1、耳鼻咽喉科急癥處理復(fù)旦大學眼耳鼻喉科醫(yī)院急診科主任 周潮明,急診醫(yī)學的特點,隨著醫(yī)學科學的迅速發(fā)展，特別是某些學科如心血管、神經(jīng)外科領(lǐng)域的多方面突破性發(fā)展，使急救醫(yī)學這一年輕學科在近年來更為專業(yè)化，更引起了醫(yī)學界的關(guān)注。經(jīng)濟的迅猛發(fā)展帶來了社會節(jié)奏的提速，對急救醫(yī)學的要求也越來越高。作為耳鼻咽喉科專業(yè)的急救也隨著急救醫(yī)學的進步而趨于完善。,有人將急救工作中先救治病人后明確診斷的過程稱為“先開槍后瞄準”。在實際生活中，不得不先

2、采取措施然后尋找原因的例子比比皆是。,2002年9-11事件后美國出兵阿富汗，圍剿本-拉登，實際上美國并不了解拉登的確切地理位置，而是先打了再說，盡管至今尚未抓住拉登，至少在當時抑制了恐怖勢力；,2003年初，英法的協(xié)和飛機在巴黎失事后，在原因不明的情況下，先施行全世界所有協(xié)和飛機的立即停飛；,前一陣Baxter血液透析儀在克羅地亞發(fā)生了八名病人在透析過程中透析后不明原因死亡，結(jié)果制造商將相關(guān)A型及AF型的血透儀向全世界宣布停用，我國有

3、類似機器1.5萬臺，已有70000多人次使用無不良反應(yīng)，但也被全部召回。,以上這些都是“先開槍后瞄準”的例子。在生活中，尤其是緊急情況中，瞄準與開槍是相輔相成的，臨床醫(yī)學，特別在病情危急時，更需要用“先開槍后瞄準”的方法來對 “先瞄準后開槍”、“邊瞄準邊開槍”進行補充。,在平時我們的臨床思維是：診斷上：追求準確定位、定性。

4、 時間治療上：強調(diào)對因舉措。 在急救醫(yī)學的思維上恰恰要搶的就是時間。,,首先探詢是否存在危及生命的緊急情況，運用最簡單的、快捷的、可靠的方法作出大致的判斷：1．什么是當前病人最致命、最痛苦 的問題？嚴重度？2．干預(yù)的必要性和最佳的方法是什 么？3．加重的因素——誘因是什么？,例如： 前庭功能檢查

5、：了解功能一位突發(fā)性 電測聽： 了解功能耳聾伴有眩暈 CT檢查： 排除腦占位嘔吐的病人 擴血管：可能的病因治療 抗眩、止吐： 對癥治療,,,耳鼻咽喉科急癥特點,耳鼻咽喉——頭頸部是人體感覺器官最集中的部位，血管豐富，神經(jīng)末梢敏感，十二對顱神經(jīng)經(jīng)顱底穿出，支配著人的視覺、聽覺、嗅覺、吞咽、言語及面部表情等重要生理功能，耳鼻咽喉與顱內(nèi)、氣管、食管、眼眶相鄰

6、，所以耳鼻喉科的疾病與這些器官的疾病的關(guān)系是密切卻易混淆。,近十余年來國際國內(nèi)將耳鼻喉與頭頸外科逐步融成了耳鼻喉——頭頸外科，已是一種必然趨勢。耳鼻咽喉科急癥是本學科范疇內(nèi)一個很重要的方面，倘若一位耳鼻喉科醫(yī)生在急癥方面的處理能力很差，即使在其他方面成績斐然，那么他至少不是一位優(yōu)秀的耳鼻喉科醫(yī)生，或者說是一位“畸形發(fā)展”的耳鼻喉科醫(yī)生。,我院五十多年來除了在硬件上對急癥處理有很大的投入，更重要的在急癥工作的經(jīng)驗總結(jié)及規(guī)章制度的建立上投入

7、更大，許多規(guī)章制度都是通過一個個實例用鮮血和生命換來，希望大家能夠共同享用這些珍貴的財富。,耳鼻喉科急癥的特點如下,1 起病急驟，無先兆： 大部分耳鼻喉急癥起病突然，如氣道異物、食道異物、鼻出血、小兒急性喉炎、耳源性眩暈等。可以沒有任何的先兆癥狀下突發(fā)疾病，即使給予針對性處理，短則1-2天長則數(shù)星期方能奏效。,,2 體征隱蔽，易忽視： 有不少耳鼻喉急癥存在著相當大的潛在性危險性，但由于

8、體征隱蔽，極易誤診、漏診。,因口咽部沒有明顯的體征將急性會厭炎作一般處理而導(dǎo)致喉梗阻；因頸部沒有明顯的傷口而忽視喉腔內(nèi)的出血腫脹而窒息；因鼻后部的出血咽入而誤作為上消化道出血處理；并不起眼的鼻前庭感染而直接導(dǎo)致顱內(nèi)感染。以上事例并不鮮見。,3 累及鄰近，癥多變： 耳鼻喉科疾病毗鄰眼眶、胸腔、 顱腦。反復(fù)發(fā)作的腦膜炎很可能為化膿性中耳炎所致；急性鼻竇炎會引起眼球突出、視力減退或失明；反復(fù)發(fā)生的肺部感染

9、是否有氣道異物；食道異物可致縱隔感染、大出血而致命。,4 全身疾病，局部現(xiàn)： 鼻出血除了鼻部本身原因外相當一部分是由于高血壓、心臟病、糖尿病引起的血管病變所致；,突發(fā)性耳聾有大部分為內(nèi)耳的微小血管阻塞或出血，故有的書中將其稱為“耳卒中”（耳中風）；,反復(fù)的發(fā)熱、咽喉腫痛潰瘍不愈，可能為系統(tǒng)性結(jié)核病在局部的表現(xiàn)，也可能為血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的體現(xiàn)。,耳鼻喉科急癥范圍,耳鼻喉科外傷： 鼻竇、

10、顳骨、喉部骨折， 銳器傷、鈍性傷耳鼻喉科蜂窩織炎： 鼻前庭，耳部，顏面部鼻出血：局部或全身的原因,急性鼻竇炎： 上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇 咽后壁膿腫： 有“冷或熱”膿腫之分 急性扁桃體炎，扁桃體周圍炎、 周圍膿腫，扁桃體術(shù)后出血 急性喉阻塞：炎性、外傷性、 占位性、異物性,急性中耳炎，乳突炎，急性外 傷性鼓膜穿孔，急性耳源

11、性顱 內(nèi)顱 外并發(fā)癥耳鼻咽喉、氣管、食管異物耳源性眩暈，突發(fā)性耳聾,耳鼻咽喉科急癥處理,,炎 癥耳鼻咽喉科急性炎癥涉及面很廣,A. 急性會厭炎（解剖特點） 變化快、危險大、口咽部體征不明 顯（例舉過敏、飲酒二例） 致病菌較為特殊（嗜血桿菌、 厭氧菌） 激素的應(yīng)用（注意副作用問題） 診斷要點：癥狀與體征不符

12、 重視間接喉鏡的檢查,B. 咽喉部的特殊性炎癥： 結(jié)核病、血液病、性病、艾滋病 潰瘍深、范圍廣、局部污穢 局部病損重、全身情況輕或反之 白血球過高或過低 有毒癮的表現(xiàn),外 傷,警惕致命的顱內(nèi)出血及喉梗阻 處理上以腦外傷為先，其次為 本科疾病 預(yù)測喉外傷（尤其是鈍性傷

13、 ——拐杖）,開放性喉外傷 氣管切開 閉合性 喉及氣管成形術(shù) （保護喉支架、軟組織）,,,,,,異 物,A： 咽、食道異物 尖刺狀異物易停留在 咽喉部

14、 間接喉鏡 骨、團、塊狀異物易嵌頓在 食道內(nèi) 食道鋇透 病史的長短對處理意義較大，尤 應(yīng)注意并發(fā)癥,,,咽、食道異物異物 《注意》 1 病史細問 2 檢查到位 3 解釋要留有余地,B： 喉、氣管異物 病史、聽診、透視——三步曲

15、 若有聲音嘶啞、喘鳴，可行頸 側(cè)位攝片,喉、氣管異物 《注意》 1 診斷標準上寧緊勿松 2 處理上抓緊時間，每 一秒鐘都是珍貴的 3 氣道異物不過夜（綠 色通道的體現(xiàn)）,凡疑氣道、食道異物的病人接診時告知禁食，以備手術(shù) 收住

16、入院時告知病情及手術(shù)的危險性（病人知情權(quán)，醫(yī)生告知權(quán)）,鼻 出 血,,首先注意有否休克情況：血壓？ 開放靜脈通道？ 血、心電圖檢查：掌握原始情況， 及時處理（尤其應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)血液 系統(tǒng)疾?。?填塞掌握適應(yīng)癥（收斂、表麻、 后鼻孔紗球固定線保護） 填塞后并發(fā)癥的防治（感染、 CO2麻醉、飲食、低鉀癥） 張口受限的后鼻孔填塞,顱、鼻外傷后的鼻出血（外傷性 動脈瘤） 精神安慰的重要性

17、 對出血原因的考慮思路廣些，治 療全面些（心血管、糖尿病、 血液病、藥物）,顱內(nèi)外并發(fā)癥,耳鼻咽喉外傷、感染，均可產(chǎn) 生顱內(nèi)并發(fā)癥 由于抗生素的廣泛使用，并發(fā)癥 的臨床表現(xiàn)不典型，易忽視 充分利用CT檢查（往往醫(yī)生未想 到）,喉 阻 塞,炎癥——盡可能通過藥物，尤 其是激素治療，其次氣管切開 異物——盡早取出異物 腫瘤——氣管切開指征放寬， 盡

18、早手術(shù)（“定時炸彈”） 外傷——盡早氣管切開,眩 暈突 發(fā) 性 耳 聾,首先排除心、腦血管疾?。ㄐ碾?圖、眼底檢查、肢體運動） 應(yīng)視為急癥處理，因大部分原因 是為耳微血管循環(huán)障礙，治療方 法雖無突破，但時機掌握十分重要 應(yīng)排除聽神經(jīng)腫瘤所引起的眩暈、 耳聾,急診工作注意事項,古言道“醫(yī)為仁者”、“醫(yī)乃生命所寄，責任非輕”。作為一名急診工作人員必須理解病人的心情，家屬的心情，工作

19、再忙再緊張要化一點時間去做一些解釋工作。,“磨刀不誤砍柴功”，當病人與家屬理解了你的一切做法后，矛盾就會大大減少。“人處疾則貴醫(yī)”說得就是人在病中大多十分尊重醫(yī)生的，“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒?！痹卺t(yī)患糾紛中無理取鬧則為少數(shù)，而往往是“有理取鬧”。,因此我們的行為舉止對病人的病情影響很大，對醫(yī)院的形象影響也很大，所以應(yīng)克服以下不足：,對疾病認識不足： 如對會厭炎，喉部鈍性傷可能 發(fā)生喉阻塞而估計不足。,對社會了

20、解不足： 醫(yī)生是個社會工作者，工作中對 社會的治安糾紛、交通事故、吸 毒、兇殺、性病應(yīng)了解、應(yīng)警惕。 （犯人吞食旅行剪刀、打火機、 手表、筷子）（協(xié)查某些特殊傷 的嫌疑人）不要被毒癮發(fā)作的怪 異表現(xiàn)所迷惑或不知所措。,醫(yī)患溝通不足： 醫(yī)生的舉止、言語使病人不 信任，抵觸、投述。如電腦 上看武狹小說；聽著耳機接 待病人。,

21、臨床思維不足： 先入為主、偏重局部、習慣思 維（非個體化）忽視全身疾病 可局部表現(xiàn)，局部疾病可影響 全身， 一種疾病在各個個體上 可表現(xiàn)不同。,治療不當： 粗暴操作：如鼻腔填塞。 主次不分： 對一個病人而言： 區(qū)分輕重緩急 對一群病人而言： 用藥不當

22、：針對性用藥，不要被醫(yī) 藥代表所左右，盲目使 用新技術(shù),,,病史書寫不當： 02年9月出臺的醫(yī)療法規(guī)提出 了舉證倒置，病史的書寫應(yīng) 盡可能完整。,急不等于亂，急不等于缺，急診工作中應(yīng)及時記錄、完整記 錄（病程錄、時間、用藥、劑 量……）既是醫(yī)療質(zhì)量的需要 也是自我保護的需要。,解釋工作不當：

23、 急診工作中有許多想不到的 意外，在解釋除了立足醫(yī)學、 醫(yī)德的角度外，也要考慮病 人接受的程度，這就是技巧 和藝術(shù)。,例 1 “夜餐時——口腔科會診” 2 “不要住院的，除非你去找熟人” 3 “現(xiàn)在不手術(shù)，等我們吃好飯” ——（食道異物）,急診工作是一個醫(yī)院、一個城市、甚至是一個國家的窗口，在工作中要時刻