嚴(yán)重創(chuàng)傷致失血性休克的搶救

1、病 例,44歲女性，既往體健。因“車禍外傷致左下肢毀損伴意識不清2小時”由六合人民醫(yī)院轉(zhuǎn)至我院。院前處理：開放靜脈通路、補液、左下肢固定包扎。入院生命體征：T36℃、P113次/分、R25次/分、血壓74/40mmHg，SpO2測不出，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大，對光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)面部皮膚破損伴出血，雙肺呼吸音低，腹部柔軟，壓痛反跳痛查體不配合，左側(cè)大腿根部可觸及骨擦感，左側(cè)小腿毀損，滲血較多。,左下肢毀損傷,急救處理原則,,快速評估傷

2、情,,快速查體,,血液檢查,血液檢查快速送檢——血常規(guī)、生化、凝血、血氣分析、傳染病四項、血型、交叉配血。當(dāng)時急于搶救病人，血栓彈力圖并不是常規(guī)檢測項目，并沒有送檢。血液檢查結(jié)果均未回。,床旁超聲,患者入搶救室后立即進(jìn)行床邊超聲檢查，重點進(jìn)行了胸腔及腹腔的檢查，結(jié)果顯示：患者胸腔及腹盆腔未見明顯積液,,胸腹盆腔有無出血？,初步傷情判斷,明確的創(chuàng)傷：左側(cè)下肢毀損傷、失血性休克不明確創(chuàng)傷：顱內(nèi)出血？頸椎骨折？閉合性胸部外傷？閉合性腹

3、部外傷？骨盆骨折？股骨骨折？,止 血,止血帶——卡扣式止血帶、橡膠類止血帶，結(jié)扎左側(cè)大腿中上部。骨盆帶——考慮患者存在可疑骨盆骨折，行三角巾骨盆帶固定。藥 物——氨甲環(huán)酸氯化鈉注射 0.5g ivgtt Bid 白眉蛇血凝酶注射 2U iv st 白眉蛇血凝酶注射 2U im st,,改善通氣,患者入院后很快出現(xiàn)嘆氣樣呼吸，面罩高流量吸氧下，指脈氧始終

4、測不出，立即給予床邊氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。,首先開放兩條外周靜脈通路，快速補液。立即床邊行右側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺。骨髓腔通路。,,三條靜脈通路快速液體復(fù)蘇，患者血壓始終無法維持，一直處于休克狀態(tài)，所以又緊急開通了骨髓腔通路。,開放多種液體通路,輸 血,積極聯(lián)系輸血科，快速配血，為加快搶救效率，我科抽調(diào)專人直接去輸血科取血，節(jié)省了護(hù)運中心人員時間。共輸注紅懸12u、普通冰凍血漿1000ml、冷沉淀11u。,體溫管理,患者體溫36

5、℃，存在低體溫狀態(tài)，立即給予復(fù)溫毯提升體溫，避免熱量進(jìn)一步散失。復(fù)溫毯溫度設(shè)置40℃。,其他藥物,復(fù)方氯化鈉注射劑 3000ml iv st醋酸鈉林格注射劑 2500ml iv st5%碳酸氫鈉注射劑 125ml iv st去甲腎上腺素注射劑 0.5mg/h iv st 頭孢西丁注射劑 2g ivgtt q8TAT 1500u im st,團(tuán)隊協(xié)作,上述處理措施均十分

6、重要，所以團(tuán)隊協(xié)作十分重要，由1名主治醫(yī)師、2名住院醫(yī)師、2-3名護(hù)士臨時組成搶救團(tuán)隊。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮，結(jié)扎止血帶、深靜脈穿刺、開通骨髓腔通路，并與家屬詳細(xì)溝通；1名住院醫(yī)師負(fù)責(zé)氣管插管、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，協(xié)助主治醫(yī)師工作；1名住院醫(yī)師記錄口頭搶救醫(yī)囑并開具處方；護(hù)理人員負(fù)責(zé)準(zhǔn)備搶救物品、開放外周靜脈通路、準(zhǔn)備復(fù)溫毯等配合醫(yī)師搶救工作。,,團(tuán)隊協(xié)作,團(tuán)隊協(xié)作流暢，醫(yī)護(hù)配合無間；,,僅用了20分鐘左右時間！,血檢結(jié)果,血常規(guī)

7、 WBC 20.2*10^9/L、PLT 48*10^9/L、Hb 15g/L、Hct 0.045。凝血功能 APTT>120S、抗凝血酶Ⅲ5.3%、D-D 15.13mg/L、Fib120s、INR測不出、纖維蛋白降解產(chǎn)物46.8ug/ml、TT 46.3s。,血氣分析 PH7.33、氧分壓265mmHg、二氧化碳分壓19mmHg、全血剩余堿-13.7、乳酸9.6。血生化 白蛋白10g/L、鈣1.

8、32mmol/L、鉀3.4mmol/L、鎂0.6mmol/L、肌紅蛋白2522、鈉136.4mmol/L、肌酐85.5umol/L、谷丙14U/L、谷草14U/L、葡萄糖19.3mmol/L。,血檢結(jié)果,搶救效果,,再次傷情評估,,再次傷情評估,明確的創(chuàng)傷：左側(cè)下肢毀損傷、閉合性腹部外傷、脾挫裂傷、腎挫裂傷、失血性休克不明確創(chuàng)傷：顱內(nèi)出血？頸椎骨折？閉合性胸部外傷？骨盆骨折？股骨骨折？,專科會診,預(yù) 后,,較真一下,我們搶救態(tài)度十

9、分積極，所有我們能想到的搶救措施都上了，但是患者的預(yù)后仍然不佳，這跟患者的病情有直接關(guān)系。這個患者從第1次的血液化驗，就基本能看到預(yù)后很差，被判定是一個“理應(yīng)死亡”的患者。,,止血帶,,止血帶的應(yīng)用,,止血帶的應(yīng)用,院前急救以及院內(nèi)急診需提高止血帶的應(yīng)用意識。止血帶的正確應(yīng)用也是急診科醫(yī)師的基本功之一，必須熟練掌握。,床邊超聲,床旁超聲的地位在急診越來越高，被譽為可視“聽診器”。20世紀(jì)80年代國外就提出了針對創(chuàng)傷的超聲快速評估法

10、（FAST技術(shù)）。目前已經(jīng)逐漸擴(kuò)展到EFAST技術(shù)，即快速掃描胸腔、心包、腹腔以及盆腔部位，明確是否存在積液。其對于診斷腹腔內(nèi)臟器損傷和積血的敏感度可達(dá)79% ～87%，特異度達(dá)95% ～100%。,床旁超聲在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識—2016，中華急診醫(yī)學(xué)雜志,床邊超聲臨床價值,,不明原因休克急診超聲臨床實踐專家共識—2017，中華急診醫(yī)學(xué)雜志,床旁超聲在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識—2016，中華急診醫(yī)學(xué)雜志,EFAST位置,床

11、旁超聲在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識—2016，中華急診醫(yī)學(xué)雜志,,超聲流程及意義,,床旁超聲在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識—2016，中華急診醫(yī)學(xué)雜志,超聲流程及意義,床旁超聲在急危重癥臨床應(yīng)用的專家共識—2016，中華急診醫(yī)學(xué)雜志,床旁超聲,對于早期創(chuàng)傷，250ml的腹腔積液即可被檢出，F(xiàn)AST流程快速簡單，適合不能搬動或不宜外出做CT檢查的血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者。那么FAST復(fù)查的時間問題，指南并沒有給予明確答復(fù)，本例患者時隔6小時

12、復(fù)查，是否時間過長？,中國重癥超聲專家共識—2016，中華內(nèi)科雜志,創(chuàng)傷三聯(lián)征,凝血功能障礙,低體溫,酸中毒,死亡,,,,死亡三角,創(chuàng)傷性凝血病,血常規(guī) WBC 20.2*10^9/L、PLT 48*10^9/L、Hb 15g/L、Hct 0.045。凝血功能 APTT>120S、抗凝血酶Ⅲ5.3%、D-D 15.13mg/L、Fib120s、INR測不出、纖維蛋白降解產(chǎn)物46.8ug/ml、TT 46.3s。,該

13、患者的凝血功能極差，但到底差到什么程度？,創(chuàng)傷大出血導(dǎo)致的低體溫、酸中毒、凝血病被稱為死亡三聯(lián)征，三者相互促進(jìn)使病情進(jìn)行性惡化，導(dǎo)致患者死亡。創(chuàng)傷性凝血功能障礙（ATC）和創(chuàng)傷性凝血病（TIC）是世界性的治療難題。ATC和TIC實際上是在動態(tài)變化過程中的兩個術(shù)語，其差別僅在于凝血障礙的程度不同。2016年第四版的歐洲創(chuàng)傷出血及凝血病指南并沒有明確提出ATC及TIC的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩者很難界定。,創(chuàng)傷性凝血病,The Europe

14、an guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition—2016，Critical Care,創(chuàng)傷性凝血病啟動因素,,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: f

15、ourth edition—2016，Critical Care,凝血指標(biāo)的監(jiān)測,患者需要盡早并重復(fù)監(jiān)測凝血功能。,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition—2016，Critical Care,,雖然血栓彈力圖在廣泛應(yīng)用，但是2016年第四版的歐洲創(chuàng)傷出血及凝血病

16、指南認(rèn)為其獲益性仍存在一定爭議。,ATC及TIC診斷標(biāo)準(zhǔn),,急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應(yīng)急處理專家共識—2016，中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,創(chuàng)傷性凝血病&DIC,創(chuàng)傷性凝血病,1、一般出現(xiàn)在創(chuàng)傷后早期。2、由于大量血液丟失、低溫、組織低灌注、酸中毒等多因素導(dǎo)致凝血物質(zhì)的消耗和功能異常。,DIC,1、在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起。2、多出現(xiàn)在顱腦外傷、長骨骨折、擠壓傷等。3、創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引

17、起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進(jìn)。,輸血及凝血因子的補充,什么叫大量失血？,24小時內(nèi)丟失一個自身血容量（60kg體重出血4200ml-4800ml ）。3小時內(nèi)丟失50%血容量（60kg體重出血2100ml-2400ml ）。成年人的失血速度達(dá)到150ml/min。成年人的失血速度達(dá)到1.5ml/kg/min ,持續(xù)20min（60kg體重出血1800ml）,嚴(yán)重創(chuàng)傷性輸血專家共識—2013，創(chuàng)傷外科雜志,輸血

18、及凝血因子的補充,需不需要輸注紅懸？,急性大量失血和血流動力學(xué)不穩(wěn)定和/或組織氧供不足的患者需要輸注紅細(xì)胞（1A）。復(fù)蘇后HB<70g/L和/或Hct<0.21，使HB維持在70~90g/L和/或Hct維持在0.21~0.27（1C）。如出現(xiàn)組織缺氧癥狀：混合靜脈血氧分壓<35mmHg混合靜脈血氧飽和度<65%，和/或堿缺失加重、血乳酸增高，建議輸注紅細(xì)胞（1B）。,嚴(yán)重創(chuàng)傷性輸血專家共識—2013，創(chuàng)傷外科

19、雜志,輸血及凝血因子的補充,需不需要輸新鮮冰凍血漿（FFP）？,當(dāng)PT、APTT>1.5倍參考值，INR>1.5或TEG的R值延長時（1B）。對于急性大量失血，預(yù)計需要輸注》20U紅細(xì)胞時，盡早輸注FFP（1B）。明確存在凝血因子缺乏（1B）。推薦首劑量輸注10~15ml/kg FFP （1C）（60kg體重輸注600-900ml） 。,嚴(yán)重創(chuàng)傷性輸血專家共識—2013，創(chuàng)傷外科雜志,輸血及凝血因子的補充,需不需要輸新

20、鮮冰凍血漿（FFP）？,輸注血漿維持PT、APTT在1.5倍參考值以內(nèi)。對于非大出血的患者，并不推薦輸注血漿（1B）。并不建議將輸注血漿單純用于補充白蛋白的治療。所以各個指南目前均是建議輸注新鮮冰凍血漿，而不是普通冰凍血漿。,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition

21、—2016，Critical Care,輸血及凝血因子的補充,需不需要血小板？,大量輸血的患者，盡早輸注血小板（1B）。血小板100×10^9/L時，可不輸注（1C）。推薦首劑量輸注2U/10kg 濃縮血小板或1個治療量單采血小板（2C）。對于合并嚴(yán)重顱腦外傷及全身多發(fā)傷大出血的患者，血小板應(yīng)維持在100×10^9/L以上（ 2C ）,嚴(yán)重創(chuàng)傷性輸血專家共識—2013，創(chuàng)傷外科雜志,輸血及凝血因子的補充,需不

22、需要Fib及冷沉淀？,當(dāng)出血明顯，且TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏或Fib<1.5~2g/L時推薦輸注（1C）。推薦首劑量輸注Fib3~4g或冷沉淀2~3U/10kg（2C）。推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值及α角決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下，應(yīng)使Fib濃度至少達(dá)1g/L（ 1C ）。,嚴(yán)重創(chuàng)傷性輸血專家共識—2013，創(chuàng)傷外科雜志,輸血及凝血因子的補充,The European guideline on management of ma

23、jor bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition—2016，Critical Care,,,鈣劑的補充,The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition—2016，Critical Care,鈣離

24、子同樣也是重要的凝血因子之一，推薦在大量輸血期間監(jiān)測血鈣濃度并維持其正常范圍（1C）,創(chuàng)傷伴大量出血的患者注意監(jiān)測血鈣并補鈣,鈣劑的補充,非創(chuàng)傷性出血的急診處理專家共識/意見—2017，中華急診醫(yī)學(xué)雜志,輸注庫存血較多時，每輸600ml血時應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。,MT及MTP,什么叫大量輸血（MT）？,成年人24小時內(nèi)輸注超過20U紅細(xì)胞。輸注血液制品超過自身血容量的1~1.5倍。1小時內(nèi)輸注血液制品>50%自身血容量

25、。輸血速度達(dá)到1.5ml/kg/min 。,嚴(yán)重創(chuàng)傷性輸血專家共識—2013，創(chuàng)傷外科雜志,目前關(guān)于大量輸血方案（MTP），各個國家及地區(qū)均有不同的意見，并沒有統(tǒng)一的方案。,MT及MTP,嚴(yán)重創(chuàng)傷性輸血專家共識—2013，創(chuàng)傷外科雜志,1、紅細(xì)胞、FFP、血小板考慮按1:1:1輸注。2、相當(dāng)于我國1U紅細(xì)胞：100mlFFP：1U血小板。,MTP流程,嚴(yán)重創(chuàng)傷性輸血專家共識—2013，創(chuàng)傷外科雜志,緊急輸血適用范圍,特殊情況緊急搶救

26、輸血推薦方案—2014，中國輸血雜志,ABO 疑難血型患者緊急搶救輸血。ABO同型血液儲備無法滿足需求時患者緊急搶救輸血。RhD 陰性患者緊急搶救輸血。交叉配血不合或/和抗體篩查陽性患者緊急搶救輸血。,緊急輸血策略,ABO疑難血型或者ABO同型血液儲備無法滿足需求,血液輸注首選O 型紅細(xì)胞，須進(jìn)行主側(cè)交叉配血；血漿輸注應(yīng)選用AB 型。患者ABO疑難血型確認(rèn)后，若需繼續(xù)輸血治療，應(yīng)重新抽取患者血標(biāo)本做交叉配血試驗，并遵循以下原則

27、： 1、交叉配血試驗陰性者，可輸注與患者ABO 同型紅細(xì)胞； 2、交叉配血試驗陽性者，應(yīng)繼續(xù)輸注O 型紅細(xì)胞； 3、盡早輸注與患者ABO/RhD 血型同型血小板。,,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案—2014，中國輸血雜志,緊急輸血策略,RhD陰性患者緊急輸血,RhD陰性患者輸血，無論有無抗-D，均應(yīng)首選ABO血型與患者同型的RhD陰性紅細(xì)胞。對RhD陰性且無抗-D的患者，如沒有與其ABO血型同型RhD陰性

28、紅細(xì)胞的緊急情況下，可根據(jù)“血液相容性輸注”原則實施救治： 1、首選與患者ABO 血型相容RhD 陰性紅細(xì)胞輸注； 2、次選與患者ABO 血型同型RhD 陽性紅細(xì)胞輸注； 3、三選O 型RhD 陽性紅細(xì)胞輸注。,,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案—2014，中國輸血雜志,緊急輸血策略,RhD陰性患者緊急輸血,關(guān)于血漿輸注，與患者ABO血型同型的RhD 陰性和RhD陽性血漿均可輸注；無法滿足供應(yīng)時可選擇AB型

29、RhD陰性和陽性血漿輸注；對RhD陰性血漿應(yīng)在篩查排除存在抗-D后輸注，以防止搶救過程中有可能輸ＲhD 陽性紅細(xì)胞引起的溶血反應(yīng)。,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案—2014，中國輸血雜志,緊急輸血策略,交叉配血不合或/和抗體篩查陽性,首先篩選與患者ABO血型同型且交叉配血試驗陰性的供者紅細(xì)胞輸注；無法滿足供應(yīng)時可篩選O型且交叉配血試驗陰性的供者紅細(xì)胞輸注；如果患者紅細(xì)胞的直接抗球蛋白試驗陽性，則與供者主側(cè)交叉配血試驗陰性即可輸注。,

30、特殊情況緊急搶救輸血推薦方案—2014，中國輸血雜志,緊急輸血策略,交叉配血不合或/和抗體篩查陽性,血漿輸注應(yīng)首選與患者ABO血型同型血漿；無法滿足供應(yīng)時可選擇AB 型血漿輸注。,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案—2014，中國輸血雜志,緊急輸血策略,嚴(yán)重創(chuàng)傷性輸血專家共識—2013，創(chuàng)傷外科雜志,緊急非同型輸血,特別緊急情況下，可遵循配合性(相容性)輸血原則，暫時選用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及時搶救患者生命。血液輸注首選O

31、型紅細(xì)胞，需進(jìn)行主側(cè)交叉配血，血漿首選AB型血漿。,緊急非同型輸血原則,具有“熊貓血”（RhD陰性）的男性或者沒有生育要求的女性患者，在沒有檢測到抗-D情況下，可以輸注ABO同型或相容性的Rh陽性紅細(xì)胞。具有“熊貓血”（RhD陰性）并且有生育要求的女性患者，優(yōu)先考慮ABO同型或相容性的RhD陰性紅細(xì)胞，如血庫告急，同時也沒有檢測到抗-D，可先輸注ABO同型或相容性的RhD陽性紅細(xì)胞。,嚴(yán)重創(chuàng)傷性輸血專家共識—2013，創(chuàng)傷外科雜志,緊

32、急非同型輸血原則,具有“熊貓血”（RhD陰性）的患者，如果不輸血就會有生命危險，那么即便檢測到抗-D，也可以輸注RhD陽性的紅細(xì)胞。如果輸血量少（≤2U）,需在輸血后72小時肌注RhD免疫球蛋白，如果輸血量多（＞2U），應(yīng)爭取在72 h內(nèi)使用RhD陰性紅細(xì)胞進(jìn)行血液置換，之后再肌肉注射RhD免疫球蛋白。對于所有具有“熊貓血”（RhD陰性）的患者需要輸注血漿、機(jī)采血小板和冷沉淀時，可按ABO同型或相容性輸注，RhD血型可忽略。,嚴(yán)重創(chuàng)傷

33、性輸血專家共識—2013，創(chuàng)傷外科雜志,止血藥藥,對于出血或存在大出血風(fēng)險的患者，盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1g（給藥時間＞10min），后續(xù)1g輸注持續(xù)8h（1A）。創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸（1B）。建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸（1C）,抗纖溶制劑—氨甲環(huán)酸,The European guideline on management of major bleeding and c

34、oagulopathy following trauma: fourth edition—2016，Critical Care,,創(chuàng)傷患者由于失血、軀體暴露、環(huán)境低溫、大量輸注沒有加溫的液體、手術(shù)、肌肉產(chǎn)熱減少等各種原因而發(fā)生低體溫。低體溫狀態(tài)下，可通過抑制血小板的激活和聚集引起凝血障礙。一般將體溫低于35℃稱為低體溫狀態(tài)。,體溫控制,急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應(yīng)急處理專家共識—2016，中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,體溫控

35、制措施,去除患者身上潮濕的衣物；減少非損傷部位的暴露；軀體保暖，使用升溫裝置（復(fù)溫毯等）；室內(nèi)加溫；血制品和靜脈輸液加溫輸注；使用簡易輸液加熱器，或者專業(yè)的動靜脈轉(zhuǎn)流體外加溫裝置。,急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙與凝血病診斷和衛(wèi)生應(yīng)急處理專家共識—2016，中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,糾正酸中毒,糾正代謝性酸中毒，強調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉（D級）在失血性休克的治療中, 碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7

36、.20。,低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)—2007，中國實用外科雜志,液體復(fù)蘇策略,目前推崇“損傷控制復(fù)蘇（DCR）”策略。無腦損傷，將收縮壓維持在80~90mmHg（1C）；合并嚴(yán)重顱腦損傷（GCS≤8），維持平均動脈壓在80mmHg以上（1C）。推薦使用等滲晶體液進(jìn)行初始復(fù)蘇（1A）；避免大量使用0.9%的生理鹽水（2C）；對于嚴(yán)重顱腦外傷的患者，避免使用低滲液體，例如乳酸林格液（1C）；建議限制使用膠體液（2C）。,The

37、European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition—2016，Critical Care,出血及休克評估,推薦利用血乳酸和/或堿剩余來評估患者出血及休克的程度（1B）。,The European guideline on management of major bleeding and

38、 coagulopathy following trauma: fourth edition—2016，Critical Care,損傷控制外科,骨科、介入科、普通外科等?？漆t(yī)師的處理意見均不積極，這與患者基礎(chǔ)情況有很大關(guān)系。但如果在患者創(chuàng)傷早期就進(jìn)行初步外科干預(yù)，是否結(jié)局會有所不同？,損傷控制外科（DCS）或損傷控制手術(shù)（DCO）,損傷控制外科,在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時，改變以往在早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略，而采用快捷、簡單的操

39、作，但又能控制傷情的進(jìn)一步惡化，保留進(jìn)一步處理的條件，使病人獲得復(fù)蘇的時間，有機(jī)會再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。 ——黎介壽院士,,損傷控制外科,結(jié) 語,一例嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的搶救，涉及多個學(xué)科聯(lián)合施救，將所有學(xué)科的指南性文件融會貫通并于臨床實踐，這是一名合格急診醫(yī)師的必經(jīng)之路。在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治流程中，仍有許多問題亟待解決