臨床營養(yǎng)支持療法20121129

1、第十五章臨床營養(yǎng)支持療法,延邊大學(xué)附屬醫(yī)院（延邊醫(yī)院）藥劑科孫 鵬,2,從打招呼說起……,3,教學(xué)目的與計(jì)劃,掌握：腸內(nèi)外營養(yǎng)的組成熟悉：人體需要攝入的能量計(jì)算了解：臨床營養(yǎng)支持療法的意義和重要性,4,第一節(jié)臨床營養(yǎng)支持療法的意義和重要性,5,臨床營養(yǎng)的名詞解釋,營養(yǎng)支持（nutritional support）：包括經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充、管飼和腸外營養(yǎng)。目的是增加病人大分子和小分子營養(yǎng)素的攝入。營養(yǎng)支持被認(rèn)為是二十世紀(jì)最后

2、1/4世紀(jì)的一大醫(yī)學(xué)發(fā)展。營養(yǎng)支持治療（nutritional support therapy）：在現(xiàn)代，營養(yǎng)支持成為臨床治療的一部分，甚至成為某些疾病的有效治療方法。因此，營養(yǎng)支持宜更名為營養(yǎng)支持治療。,6,臨床營養(yǎng)的名詞解釋,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）：經(jīng)鼻胃管或胃、空腸造口管輸注營養(yǎng)物質(zhì)，提供必需的營養(yǎng)素，以滿足機(jī)體的代謝需求。腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）：是指通過胃腸

3、外（如靜脈）途徑供給營養(yǎng)物質(zhì)的方法。營養(yǎng)不良（malnutrition）：是能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素缺乏或過量，導(dǎo)致的機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的異常以及不良的臨床預(yù)后。,7,如何認(rèn)識(shí)營養(yǎng)的作用,早年：側(cè)重于熱卡+多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代：超越了以恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮“藥理學(xué)營養(yǎng)素”的重要作用。,8,臨床營養(yǎng)支持任務(wù)演變,在治療學(xué)中，營養(yǎng)的作用沿襲至今，均稱之為“支持”；在當(dāng)代，已認(rèn)

4、識(shí)到營養(yǎng)的供給不可缺少，但并未將它置于重要的位置，始終是起輔助的作用。鑒于營養(yǎng)具有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能和結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善病人的生存率等作用，有學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)再稱為“營養(yǎng)支持”，宜改稱為“營養(yǎng)治療”。2009年，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)表的有關(guān)指南，用上了“營養(yǎng)支持冶療”一詞。,,營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持治療,9,一、 營養(yǎng)支持的目的,維持氮平衡維護(hù)細(xì)胞代謝改善與修復(fù)組織器官的結(jié)構(gòu)調(diào)整生理功能，促進(jìn)病人康復(fù),10,

5、住院病人的主要營養(yǎng)問題,住院病人有諸多的營養(yǎng)問題，如宏量營養(yǎng)素（葡萄糖、脂肪、氨基酸）缺乏，微量元素缺乏，維生素缺乏等。但核心問題是蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良（PEM）。,嚴(yán)重疾病,反調(diào)節(jié)激素細(xì)胞因子神經(jīng)介質(zhì),血糖升高（外周胰島素抵抗）,脂肪分解,蛋白質(zhì)消耗,,,,,,,11,創(chuàng)傷、感染的代謝反應(yīng),特 點(diǎn)：高代謝狀態(tài)是創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激后，在神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)、脂質(zhì)調(diào)節(jié)因子、細(xì)胞因子等的參與下，所出現(xiàn)的代謝特點(diǎn)，將導(dǎo)致：1、機(jī)體組織消耗

6、；2、生命器官功能下降；3、組織修復(fù)和免疫功能下降。持續(xù)的高代謝反應(yīng)最終將導(dǎo)致：1、院內(nèi)感染：2、多器官功能衰竭。蛋白質(zhì)：饑餓狀態(tài)下：早期排氮量增加，7~14天后脂肪作為主要能源，排氮量減少； 嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染時(shí)：尿氮排出持續(xù)增加，故呈持續(xù)的負(fù)氮平衡。嚴(yán)重者出現(xiàn)“自噬代謝”——由于體內(nèi)分解激素和細(xì)胞因子，機(jī)體通過分解自身蛋白獲取能量。,12,創(chuàng)傷、感染的代謝反應(yīng),脂肪：應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺水平升高及胰

7、島素水平降低，體內(nèi)脂肪動(dòng)員、氧化，成為供能的主要物質(zhì)，血中極低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三脂（TG）、游離脂肪酸（FFA）水平迅速升高，更新率加速，血酮體升高。碳水化合物：應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)兒茶酚胺水平升高：①抑制胰島素分泌、刺激胰高血糖素分泌，血糖升高；②體內(nèi)其他分解激素如：皮質(zhì)激素、促生長激素等分泌增加，糖原分解，糖異生增加，血糖進(jìn)一步升高——即所謂的“創(chuàng)傷性糖尿病” 。 鉀離子：嚴(yán)重創(chuàng)傷者第1天可丟失鉀2.7～3.5g，一直到

8、2～5天都呈負(fù)平衡。,13,營養(yǎng)過低的危害,缺乏白蛋白，循環(huán)中抗體生成障礙，細(xì)胞免疫受抑制。缺乏必需脂肪酸，導(dǎo)致花生四烯酸合成減少，影響免疫調(diào)控。能量不足使IgA、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體、抗體和細(xì)胞因子生成下降。微量元素缺乏導(dǎo)致T和B細(xì)胞增生障礙。腸腔內(nèi)營養(yǎng)素缺乏、粘膜營養(yǎng)不足，屏障受損，致腸道細(xì)菌易位。,14,營養(yǎng)過高的危害,嚴(yán)重代謝紊亂：高血糖、低血糖、高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉積于肝，引起脂肪肝、肝內(nèi)淤膽、肝功

9、損害、淤膽性膽囊炎。過高營養(yǎng)會(huì)消耗更多的O2，產(chǎn)生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。,15,氮平衡：,氮平衡，反映了機(jī)體攝入氮和排出氮的關(guān)系。共有三種情況：總氮平衡：每日攝入的氮量等于排出的量。正常成人表現(xiàn)為總氮平衡。正氮平衡：每日攝入的氮量多于排出量。兒童、孕婦、恢復(fù)期病人，表現(xiàn)為正氮平衡。負(fù)氮平衡：每日攝入的氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良時(shí)，表現(xiàn)為負(fù)氮平衡。,16,

10、,在臨床實(shí)際應(yīng)用中，常根據(jù)攝入的氮與24小時(shí)尿中排泄的氮的正負(fù)關(guān)系來大致判斷機(jī)體的氮平衡狀況。氮平衡(g/d)=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6.25 －[24小時(shí)尿中總尿素氮(g/d)+3.5]1mol尿素氮約為0.028克,17,二、營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥,原營養(yǎng)狀況良好,遇突發(fā)事故后有內(nèi)臟損傷和多發(fā)骨折應(yīng)予以全腸外營養(yǎng)或管飼。如車禍后。營養(yǎng)狀態(tài)差,胃腸道因損傷或疾病不能進(jìn)食或不宜進(jìn)食超過5天以上的患者。如重癥急性胰腺炎。應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸的

11、患者,尤其是肺部疾病，營養(yǎng)狀態(tài)不能得到改善或維持，導(dǎo)致胸廓肌肉與膈肌萎縮、無力，而影響脫機(jī)的。胃腸功能減退或胃腸手術(shù)后進(jìn)食量不足可能超過7天的患者。,18,三、營養(yǎng)狀況的評定,營養(yǎng)評定（nutritional assessment）：是通過人體組成測定、人體測量、生化檢查、臨床檢查及多項(xiàng)綜合營養(yǎng)評定方法等手段，判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型及程度，估計(jì)營養(yǎng)不良所致后果的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。,合理的營養(yǎng)支持基于對病人正確

12、的營養(yǎng)評定,19,臨床檢查,是通過病史采集和體格檢查來發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏的體征。病史采集包括：膳食史、已存在的病理與營養(yǎng)素影響因子、用藥史及治療手段、食物的過敏和不耐受性。體格檢查包括：頭發(fā)、面色、眼、唇、舌、齒、齦、面（浮腫）、皮膚、指甲、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。（WHO專家委員會(huì)推薦）,20,人體測量指標(biāo),1、體重　2、體脂儲(chǔ)存狀態(tài) 肱三頭肌皮膚皺折的厚度（TSF） 3、肌肉蛋白的消耗情況 （1）臂

13、肌圍 （2）肌酐身高指數(shù)（CHI） （3）肌酐體重系數(shù)（CBWI） （4）肌酐身高比（CHR） 4、內(nèi)臟蛋白 （1）血清白蛋白 （2）轉(zhuǎn)鐵蛋白 （3）視黃醇蛋白和甲狀腺素結(jié)合前蛋白 5、免疫功能測定 （1）總淋巴細(xì)胞記數(shù)（TLC） （2）遲發(fā)性皮膚超敏反應(yīng)（DSH）,21,營養(yǎng)不良的評定,人體測量指標(biāo)體重：實(shí)際體重／病前體重×100%肱三頭肌皮膚皺折的

14、厚度（TSF）： 標(biāo)準(zhǔn)值：18～24歲組4.9～14.7mm（平均8.749mm） 25～34歲組4.3～16.4mm（平均8.1mm）臂肌圍：臂圍(cm)-0.314×TSF(cm)肌酐身高指數(shù)（CHI）：實(shí)際尿肌酐(μmol)/24h/相同身高標(biāo)準(zhǔn)尿肌酐(μmol)/24h×100%,22,簡 易 營 養(yǎng) 評 定 參 數(shù),,23,四、人體需要營養(yǎng)素,三大營養(yǎng)素葡萄

15、糖脂肪乳劑氨基酸：含氮16%。無水蛋白質(zhì)每6.25g含氮1g。三小營養(yǎng)素電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。微量元素10種：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷。維生素：水溶性9種，脂溶性4種。,,,非蛋白質(zhì)熱卡（NPC)。,24,各年齡組在不同生理及病理狀態(tài)下的營養(yǎng)需要量,,25,五、營養(yǎng)支持途徑(route),26,第二節(jié) 胃 腸 外 營 養(yǎng),27,營養(yǎng)輸注途徑的改變,20世紀(jì)70年代，選擇營養(yǎng)支持的“金標(biāo)準(zhǔn)”是

16、“當(dāng)病人需要營養(yǎng)時(shí)，首選是PN”。20世紀(jì)80年代，營養(yǎng)支持的“金標(biāo)準(zhǔn)”隨之改為“當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營養(yǎng)”。20世紀(jì)90年代，營養(yǎng)支持的“金標(biāo)準(zhǔn)”再次改為“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它”。當(dāng)前，營養(yǎng)支持的“金標(biāo)準(zhǔn)”再次改為“全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)，腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用”。,28,一、概述,腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN) ：胃腸外營養(yǎng)包括周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。中心靜脈營養(yǎng)也稱為

17、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN) 。,29,二、適應(yīng)癥,理論上講，凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5～7天的病人，都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證。強(qiáng)適應(yīng)癥：腸功能障礙: 消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的情況。重癥胰腺炎。高代謝狀態(tài)的危重癥病人。嚴(yán)重營養(yǎng)不良。大劑量化療、放療或骨髓移植病人。,中適應(yīng)癥：腸外瘺炎性腸道疾病大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營養(yǎng)治療嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人重要臟器功能不全病人,30,,1986年2月上海周綺思女士

18、因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，從而完全喪失了通過人體消化系統(tǒng)從食物中攝取營養(yǎng)的能力，成為我國第一位“不食人間煙火”的“無腸女”。,依靠全靜脈營養(yǎng)維持生命6年之后，1992年4月成功地生下了女兒—蔡惟。蔡惟成為世界上完全依靠全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人，因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。2010年，蔡惟參加了高考，被北京外國語大學(xué)國際貿(mào)易專業(yè)錄取。,31,三、禁忌癥,⑴ 無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù) 活希望者；⑵ 嚴(yán)重循環(huán)、呼吸衰竭

19、或代謝紊亂需糾正者；⑶ 病人胃腸道功能正常或可適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者；⑷ 病人一般情況好，只需短期腸外營養(yǎng)；⑸ 原發(fā)病需要立即手術(shù)者；⑹ 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)大于可能益處者。,32,四、人體需要攝入的能量計(jì)算,基礎(chǔ)能量消耗(BEE) 或基礎(chǔ)代謝率(BMR) ：指人體在清醒、安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神等因素影響時(shí)的能量代謝率（kcal/24h)，與性別、年齡、身高、體重有關(guān)。 測量通常在清晨未

20、進(jìn)餐以前，即晚餐后 12 -14 小時(shí)進(jìn)行，以排除食物的特殊動(dòng)力效應(yīng)。,33,㈠ 靜息能量消耗值（REE）,,,,in cm）,REE是指人體進(jìn)餐后 2 小時(shí)以上，在合適溫度下，安靜平臥或安坐30分鐘以上所測得的人體能量消耗。同樣與性別、年齡、體重、身高有關(guān)。 REE值一般較BEE高出10%左右。,34,活動(dòng)因素AF 損傷因素IF 體溫因素TF,臥床 1.

21、2臥床+活動(dòng) 1.25活動(dòng) 1.3,無并發(fā)癥病人 1.0術(shù)后或腫瘤 1.1骨折 1.2膿毒癥 1.3腹膜炎 1.4多發(fā)性創(chuàng)傷，康復(fù)期 1.5 多發(fā)性創(chuàng)傷+膿毒癥 1.6燒傷

22、30～50% 1.7燒傷50～70% 1.8燒傷70～90% 2.0,38℃ 1.1 39℃ 1.2 40℃ 1.3 41℃ 1.4,,,,（1）實(shí)際能量消耗 ＝ REE×1.75（同化因子） ＝ REE×AF×IF&

23、#215;TF,㈡ 實(shí)際能量消耗計(jì)算,35,（2）臨床實(shí)際計(jì)算每天中等需要熱量方法,注：1kcal = 4.18kJ,以40-50kcal/(kg·d)或167.2-188kJ/(kg·d)計(jì)算，也可直接以40 kcal/(kg ·d )來計(jì)算。,,,36,1.葡萄糖,是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。機(jī)體所有器官、組織都能利用葡萄糖供給能量，補(bǔ)充葡萄糖100g/24h，就有顯著的節(jié)省蛋白質(zhì)的作用。1g葡萄糖可

24、產(chǎn)熱17.4kJ（4.17kcal）。優(yōu)點(diǎn)：來源豐富、制備方便、價(jià)格低廉；尿糖和血糖監(jiān)測方便。缺點(diǎn)：大量高滲葡萄糖作為單一熱源有害。主要表現(xiàn)為：靜息能量消耗過多、CO2產(chǎn)生過多、脂肪肝、高糖高滲綜合征、機(jī)體脂肪上升而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗,五、腸外營養(yǎng)制劑,37,,新制劑概況：混合糖 葡萄糖:果糖:木糖醇（8:4:2） 轉(zhuǎn)化糖 葡萄糖:果糖（1:1）。葡萄糖濃度較低，可減輕胰腺分

25、泌胰島素的負(fù)擔(dān)；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白質(zhì)合成，能達(dá)到最好的代謝效應(yīng)。適用于糖尿病、手術(shù)后或糖耐量異常患者補(bǔ)充部分能量。,38,2. 脂肪,脂肪乳劑，以大豆油或紅花油為原料，磷脂為乳化劑制成的乳劑，有良好的理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相仿。1g脂肪可產(chǎn)熱38.9kJ(9kcal)。容量小而熱量高，便于總液量和總熱量的調(diào)整。與血液滲透壓相當(dāng)，可經(jīng)外周靜脈輸注。含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿?？勺鳛橹苄跃S生素的

26、載體，利于機(jī)體吸收利用。不經(jīng)腎排泄，不存在經(jīng)腎消耗能量的問題。,特點(diǎn),39,脂肪乳的發(fā)展,,40,常用脂肪乳劑：,長鏈脂肪乳（LCT)：碳鏈含16-20個(gè)碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平?，可引起脂肪積聚。以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，在肝Kuffer細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性，致機(jī)體免疫?。,41,,中鏈脂肪乳（MCT）：含6-12個(gè)碳原子，進(jìn)入線粒

27、體無需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝取和氧化，不會(huì)在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮效果好。不能供給必需氨基酸?？焖佥斪⒁状┻^血腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)毒性、嘔吐、昏迷。有較高生熱效能，在輸注過程中機(jī)體耗O2量和CO2產(chǎn)生量增加，快速輸注對肺功能不利。,常用脂肪乳劑：,42,,中鏈與長鏈混合脂肪乳劑：無神經(jīng)毒性作用。無免疫抑制和升高血中膽紅素作用。適用于高膽紅素血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷感染病人。新型脂肪乳劑：結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（力文）橄欖油脂肪乳（克林諾）魚

28、油脂肪乳（尤文 ）,將等摩爾數(shù)的LCT和MCT混合后，在一定的條件下，進(jìn)行水解和酯化反應(yīng)后形成的混合物，其中約75%為混合脂肪乳，即甘油所結(jié)合的三分子脂肪酸，既有長鏈脂肪酸（LCFA），又有中鏈脂肪酸（MCFA），LCFA和MCFA呈隨機(jī)分布；其余少部分為LCT和MCT。,常用脂肪乳劑：,43,3. 氨基酸,氨基酸是構(gòu)成機(jī)體蛋白質(zhì)的基本單位，是合成人體激素、酶類的原料。參與人體新陳代謝和各種生理活動(dòng)，在生命活動(dòng)中具有特殊作用。補(bǔ)充外源性

29、支鏈氨基酸可減少肌肉分解，促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成，能在周圍組織中代謝供能，有節(jié)氮效應(yīng)。1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)熱18.4kJ（4.4kcal）。氨基酸制劑是按合理模式配制的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人體合成代謝的需要，是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。,44,3. 氨基酸,平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，EAA：NEAA為1：1～3特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調(diào)整某一或某些氨基酸量含量創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液嬰幼兒用

30、氨基酸注射液（小兒氨基酸）肝衰用氨基酸注射液（復(fù)方氨基酸注射液(6AA) ）腎衰用氨基酸注射液(復(fù)方氨基酸注射液（18AA-N) ),45,4. 水、電解質(zhì),水的入量每天以2000ml為基礎(chǔ),尿量以每天1000～1500ml為基礎(chǔ)。 成人主要電解質(zhì)的需要量： 鉀 60-80mmol/d 鈉 100-120mmol/d 氯 100-120mmol/d 鈣 5-10mmol/d 鎂 7.5-12

31、.5mmol/d 磷酸鹽 15mmol/d。,46,5. 維生素,體內(nèi)水溶性維生素并無儲(chǔ)備，凡PN者均應(yīng)常規(guī)加入。脂溶性維生素在機(jī)體有一定量的儲(chǔ)備，短期禁食行PN者可不必補(bǔ)充。,腸外營養(yǎng)支持每日供給量,47,6. 微量元素,對于長時(shí)間腸外營養(yǎng)支持的病人, 維持微量元素的平衡也是個(gè)重要的問題。微量元素的每日需要量: 鐵 1.0mg 鋅 2.9mg 銅 0.3mg 硒 0.118mg 碘 0.12mg 氟

32、 1.5mg 錳 3.5mg 鉻 0.05mg 鉬 0.06mg。,48,熱量〔kcal/(kg.d)〕 氮量〔g/(kg.d)〕,正常需要 25 0.15中度應(yīng)激 30～35 0.2～0.3重度應(yīng)激 40～50

33、 >0.3,例：60kg體重中度應(yīng)激者，需供總熱量1800kcal，總氮量為12g?？傄后w量在3000ml左右。具體配方為： 25％葡萄糖 500ml；20％脂肪乳劑 500ml；10％葡萄糖 500ml；5％糖鹽水 500ml；7％氨基酸 1000ml；8.23％氨基酸 250ml；另加10％KCl 50～60ml(視血鉀水平調(diào)節(jié))、25％MgSO4 6ml、1

34、0％Ca-Glu l0ml、甘油磷酸鈉 l0ml及水溶性維生素1支。,機(jī)體的熱量和氮量需要,,,,49,能量： 20~30kcal/ kg [每1 kcal/kg給水量1~1.5ml] 葡萄糖 2~4g/kg 脂肪 1~1.5g/kg氮量：0.1~0.25g/kg 氨基酸 0.6~1.5g/kg電解質(zhì)：鈉 80~100mmol；鉀

35、 60~150mmol；氯 80~100mmol； 鈣 5~10mmol； 鎂 8~12mmol； 磷 10~30mmol。脂溶性維生素：A 2500IU；D 100IU；E 10mg；K1 10mg。水溶性維生素：B1 3mg； B2 3.6mg； B6 4mg； B12 5ug； 泛酸15mg； 煙酰胺40mg；葉酸400ug

36、；C 100mg。微量元素：銅 0.3mg； 碘 131ug； 鋅 3.2mg； 硒 30~60ug； 鉬 19ug； 錳 0.2~0.3mg；鉻 10~20ug； 鐵 1.2mg。 總?cè)萘浚骸?.5升，混合液中葡萄糖的最終濃度為10%～20%。,,腸外營養(yǎng)的成分配比（每日推薦量）,50,靜脈營養(yǎng)液的配制,按擬訂的各種營養(yǎng)素需要量，結(jié)合準(zhǔn)備采用的輸注方

37、案，在層流操作臺(tái)內(nèi)進(jìn)行配制。 ①多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。 ②全營養(yǎng)混合液(TNA)或全合一(All-in-One)：將所有腸外營養(yǎng)日需成分(葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素)混合在一個(gè)袋內(nèi)輸注。 ③隔膜袋。,51,“隔膜袋”營養(yǎng)混合液,三種營養(yǎng)液由隔膜分隔，用前混合（卡文）。,葡萄糖 氨基酸 20%脂肪乳2400ml 1475ml

38、 500ml 425ml1920ml 1180ml 400ml 340ml1440ml 885ml 300ml 255ml 每1000ml折合氨基酸24g，氮3.8g，脂肪35g，碳水化合物(葡萄糖)68g，總能量 720kcal，非蛋白熱卡 620kcal。,52,“全合一”營養(yǎng)混合液的優(yōu)點(diǎn),減少操作過程，避免污染。容器密封，避免氣栓。

39、經(jīng)外周靜脈輸注時(shí)滲透壓應(yīng)低于600mOsm/L。有利于營養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥。氨基酸與能源一起輸注避免脂肪沉積葡萄糖稀釋提高了經(jīng)外周輸注的可能性。,53,六、腸外營養(yǎng)途徑的選擇,周圍靜脈經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）中心靜脈 短于14天的可經(jīng)周圍靜脈輸入，長期使用者或周圍靜脈條件差者可經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入。 中心靜脈導(dǎo)管輸入常采用頸部穿刺鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈

40、作上腔靜脈置管途徑。,54,七、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥：,置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：Refeeding Syndrome（再灌食綜合癥）,55,1.與置管有關(guān)的并發(fā)癥,空氣栓塞導(dǎo)管栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎，血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血?dú)庑?，縱隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常,預(yù)防原則：插管：體位/病人配合/堵管/封閉穿刺器具輸液：及時(shí)換液/接管牢靠拔管：壓迫竇道3~5分鐘,56,

41、2.感染并發(fā)癥,局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染過去或習(xí)慣稱導(dǎo)管敗血癥，現(xiàn)稱catheter—related sepsis （CRC，導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥），比較嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)處理,預(yù)防原則： 1.營養(yǎng)液及輸液管道：嚴(yán)格檢查，無菌操作，應(yīng)用終末濾器、營養(yǎng)大袋（減少操作、不入空氣、不利細(xì)菌生長）。2.環(huán)境：定期消毒滅菌。3.體內(nèi)感染灶：及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。4.預(yù)防腸源性細(xì)菌移位：①谷氨酰胺的應(yīng)用；②盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)。,57,3.

42、代謝并發(fā)癥,糖： ?高血糖——高滲非酮性高血糖性昏迷； ?低血糖氨基酸：?血漿AA譜不平衡； ?高氨血癥脂肪：?必需脂肪酸缺乏癥； ?肉毒堿缺乏； ?脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏,58,,4.臟器并發(fā)癥（肝膽并發(fā)癥）,一類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細(xì)菌易位）代謝

43、性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制,預(yù)防原則：1. 減少非蛋白的熱量2. 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物3. 促進(jìn)膽囊排空及胃腸 道正常功能活動(dòng)4. 循環(huán)輸入法5. 預(yù)防性膽囊切除術(shù)6. 補(bǔ)充谷氨酰胺，盡早 恢復(fù)腸道營養(yǎng)。,59,,5.再灌食綜合癥（Refeeding Syndrom）,指在TPN或TEN時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重的體液和電解質(zhì)移動(dòng)，特別是與磷的移動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥，可出現(xiàn)一系列癥狀，嚴(yán)重者可致死。原因：低磷血癥、水鈉潴留、鉀鎂等

44、其他電解質(zhì)缺乏、缺乏維生素（特別是硫胺素）、與糖及高容量TPN有關(guān)（高滲脫水、高鈉血癥、腎前性氮質(zhì)血癥）、“管飼綜合癥”。,60,5.再灌食綜合癥（Refeeding Syndrom）,高危人群神經(jīng)性厭食惡液質(zhì)重度營養(yǎng)不良慢性酒精中毒肥胖而有大量體重下降禁食一周以上的應(yīng)激和器官衰竭患者長期禁食長期靜脈脫水療法患者,預(yù)防原則：1.TPN從小量開始2.監(jiān)測:電解質(zhì)、脈搏,61,,第三節(jié)胃 腸 內(nèi) 營 養(yǎng),62,腸內(nèi)

45、營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）：,63,腸粘膜屏障,腸道是體內(nèi)最大的免疫器官，含有大量淋巴組織，能分泌IgA，產(chǎn)生免疫活性細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)。腸粘膜分泌的粘液，起潤滑，屏障功能，是氧自由基清除劑。意義：筑起抵御入侵的腸粘膜屏障。化學(xué)屏障 消化液，消化酶免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障 完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障 腸道原籍菌,64,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),

46、保護(hù)腸粘膜屏障,符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡便,65,腸內(nèi)營養(yǎng)的局限性,營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，至少要有0.1m以上吸收功能良好的小腸。受消化吸收功能狀態(tài)的影響，營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收可能不完善。計(jì)算的營養(yǎng)不一定完全利用。,,66,一、適應(yīng)癥,胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。如：昏迷病人(腦外傷等)、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后及危重病癥（非胃腸道疾?。┑?。 這類病人胃腸道功能基本正

47、常，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。胃腸道功能不良者。如：消化道瘺、短腸綜合征等。EN的應(yīng)用可避免腸外營養(yǎng)所致的并發(fā)癥,可防止腸屏障功能損害及細(xì)菌易位的發(fā)生。胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者。如：糖尿病、肝腎衰竭者。,67,二、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,要素膳（elemental diet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短 肽 類：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲

48、食組件膳(module diet)特殊應(yīng)用膳食,68,二、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,要素膳制劑：單體物質(zhì)的混合物。營養(yǎng)全面、無需消化即可吸收、成分明確、不含渣或少渣、不含乳糖、適口性差，以管飼為主。氨基酸為氮源的要素制劑：其特點(diǎn)為不需消化而直接吸收，適合于消化吸收功能有障礙的病人，如胰腺炎、膽道梗阻、廣泛腸切除等；水解蛋白為氮源的要素制劑：只需很小消化即可吸收，可用于具有基本的消化吸收功能并向正常飲食過渡的病人。,69,二、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,非

49、要素膳制劑：以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，等滲，口感好，適于口服，亦可鼻飼，適用于胃腸功能好的患者勻漿制劑：適于腸道功能正常的患者。整蛋白為氮源的非要素制劑：牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纖維的配方?？尚泄茱?，亦可口服。,添加膳食纖維的目的：·避免腸粘膜萎縮·保護(hù)腸道原藉菌，避免細(xì)菌易位·補(bǔ)充小腸能量吸收的不足·防止便秘和腹瀉,70,二、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,組件膳制劑：不完全制劑，僅以某種營

50、養(yǎng)素為主，對完全制劑進(jìn)行補(bǔ)充。蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件：LCT、MCT維生素組件礦物質(zhì)組件,臨床上根據(jù)病情的需要，將各種組件按比例加入到某一營養(yǎng)配方中使用。,71,二、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,特殊應(yīng)用制劑：嬰兒應(yīng)用要素制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥應(yīng)用制劑（治療苯丙酮尿癥、槭糖尿癥、組氨酸血癥、酪氨酸血癥、高胱氨酸尿癥）,肺疾患用制劑創(chuàng)傷用制劑,72,,,73,74,三、腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施,途徑：經(jīng)

51、口攝入插管： 鼻胃管 鼻腸管 胃造口 腸造口,75,三、腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施,投給方式：口服管飼： 分次投給 間歇重力滴注 連續(xù)輸注–重力 輸液泵,76,臨床腸內(nèi)營養(yǎng)管路的使用原則,使用短時(shí)間（T<4周）,鼻胃管（NG）鼻腸管（NJ）經(jīng)鼻胃減壓空腸營養(yǎng)管,使用時(shí)間期限長（T>4周）,內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃/腸造瘺術(shù),非腹部外科手術(shù),空腸造口術(shù)胃造口術(shù)胃減壓空腸造口術(shù),

52、腹部外科手術(shù),,,,,,,,77,四、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥腹瀉惡心、嘔吐代謝并發(fā)癥：水和電解質(zhì)平衡紊亂脫水、高血鉀、低血鉀、低血鈉。維生素缺乏必需脂肪酸缺乏 肝功能異常：某些要素飲食可能發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高。,78,四、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,置管并發(fā)癥：經(jīng)鼻置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛、咽部潰瘍、聲嘶、中耳炎等胃造口并發(fā)癥：腹腔內(nèi)感染 空腸造口并發(fā)癥：造口管周圍滲漏、內(nèi)疝腸梗阻感染并發(fā)癥：營養(yǎng)液被污染滴注容器

53、或管道污染吸入性肺炎其他并發(fā)癥：喂養(yǎng)管誤入呼吸道而造成氣胸、縱隔氣腫、肺炎、肺膿腫等。,79,第四節(jié)臨床營養(yǎng)支持療法的近期發(fā)展,80,使用準(zhǔn)則：腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？,腸外營養(yǎng)僅用于：胃腸道完全喪失功能時(shí)；胃腸道功能有限，需要補(bǔ)充時(shí)。,If the gut works，use it！只要胃腸道有功能，即使是部分胃腸道有功能，也要使用它！,81,臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢,應(yīng)用營養(yǎng)物質(zhì)參與免疫調(diào)控，將是有前景的發(fā)展方向。

54、研究與調(diào)節(jié)激素的分泌，研究細(xì)胞因子與介質(zhì)對代謝的影響，而不是單純地研究營養(yǎng)底物的量、質(zhì)與配比。向腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式轉(zhuǎn)化，利用基因工程技術(shù)生產(chǎn)的生長因子或特殊營養(yǎng)物質(zhì)可維持患者腸道的正常狀態(tài)，即益生素。利用營養(yǎng)物質(zhì)達(dá)到藥物治療的目的，而非單純營養(yǎng)作用，如應(yīng)用Gln、ω-3脂肪酸等。,82,臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢,提供營養(yǎng)物質(zhì)要滿足蛋白質(zhì)、維生素和微量營養(yǎng)物質(zhì)的需要，而非僅滿足熱量的需要?？寡趸瘎┛筛纳苹颊咴谔厥馇闆r下的預(yù)后，且可減少

55、危重患者長時(shí)間的炎癥反應(yīng)。合適的劑量、使用的時(shí)間和人員的培訓(xùn)是安全、有效使用強(qiáng)效生長因子的必要條件。,83,一、生長激素（GH)在重癥病人的應(yīng)用,GH為合成代謝激素， 可促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡。對依賴機(jī)械通氣呼吸的病人，GH可以提高呼吸肌力量，縮短呼吸機(jī)撤離時(shí)間； 還可以促進(jìn)創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合。注意：嚴(yán)重應(yīng)激期的重癥病人，感染未控制的重癥病人和內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂的重癥病人避免應(yīng)用。,84,二、谷氨酰胺

56、（Gln）在重癥病人的應(yīng)用,Gln是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等快速生長細(xì)胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。應(yīng)激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％。Gln需要量明顯增加，稱為組織特殊營養(yǎng)素。腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d。,85,三、精氨酸在重癥病人的應(yīng)用,應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成，

57、促進(jìn)生長激素、胰島素、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，促進(jìn)蛋白及膠原合成。腸內(nèi)營養(yǎng)可縮短住院時(shí)間，并可降低ICU住院時(shí)間；靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%～3%（10~20g/d）。精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。 嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充。,86,小結(jié),臨床營養(yǎng)療法分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持；臨床營養(yǎng)療法是重危病人的綜合治療措施之一；臨床營養(yǎng)是由中小分子營養(yǎng)素組成的；營養(yǎng)支持的內(nèi)容包括三大營養(yǎng)