腸內營養(yǎng)支持與臨床

1、,腸內營養(yǎng)支持與臨床,住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，據不完全統計，約有30％～50％的住院患者合并有不同程度的營養(yǎng)不良，且住院時間越長、病情越重，營養(yǎng)不良的發(fā)生率就越高。營養(yǎng)不良已經成為影響患者康復乃至患者死亡的重要因素。,合理的營養(yǎng)不但可以緩解病情、防止并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠縮短病程、減少患者的花費，降低死亡率。因此，營養(yǎng)支持非常重要，并且已經成為患者整個治療過程中的重要組成部分。,腸內營養(yǎng)(EN)　為患者提供較為全面豐富的營養(yǎng)物質，

2、并有保護腸道功能，維護腸粘膜屏障等作用。,腸外營養(yǎng)(PN)　為嚴重胃腸功能障礙，或腸道完整結構受到損傷的患者提供營養(yǎng)支持，使消化道得以休息。,并發(fā)癥較低 預防菌群易位 營養(yǎng)效果易受干擾患者花費較少,并發(fā)癥較高容易菌群易位營養(yǎng)效果確切患者花費較高,兩種營養(yǎng)支持途徑的利弊,PN和EN不是互相競爭，而是互相補充,PN,EN,Canadian Clinical Practice Guideline (CPGs)

3、for Nutrition Support,胃腸道完整的危重患者，EN較PN可明顯降低感染的發(fā)生率(relative risk 0.64; 95% confidence intervals 0.47～0.87; p=0.004)。,胃腸道完整的危重患者強烈推薦使用EN。,長期曠置腸道對機體的影響,營養(yǎng)不良細菌易位內毒素/細菌易位消化吸收不良,消化吸收功能受限免疫器官障礙屏障功能削弱分泌功能不良,,腸道是應激反應的中心,充足的

4、血液供應,如何維護腸道功能,避免腸道處于長期曠置狀態(tài)，及時進行EN,應用保護腸粘膜的特殊營養(yǎng)物質,保護腸道固有菌群，避免濫用抗生素,EN的優(yōu)點,刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮、胃腸蠕動;提高患者的免疫功能。,維護腸粘膜屏障功能，防止腸道細菌、內毒素移位。,明顯減少腸源性感染的發(fā)生。,對物質的吸收有一定的選擇性。,改善門靜脈系統循環(huán)，改善腸道血液灌注與氧的供給。,胃腸道功能存在或部分存在，但不能經口正常攝食的重癥患者，應優(yōu)先考

5、慮給予EN，只有EN不可實施時才考慮PN。,EN適應證,中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月,腸梗阻、腸缺血,嚴重腹脹或腹腔間室綜合征,胃腸道需要休息或吸收不良者,急性重癥胰腺炎的早期,處于嚴重應激狀態(tài),EN禁忌證,①按基礎能量消耗計算,Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W

6、+ 1.8H - 4.7A(female) (W：體重；H：身高；A：年齡),公式計算值較實際需求高約10%,營養(yǎng)需要量的計算,根據患者身體情況、病變程度、營養(yǎng)狀況、實際體重以及標準體重等因素綜合計算。早期給予患者的熱量一般在15～20kcal/(kg.d)，病情穩(wěn)定后將熱量漸增至35～45kcal/(kg.d)。,②按實際情況計算,營養(yǎng)需要量的計算,營養(yǎng)底物,熱量來源--脂肪、糖和蛋白,脂肪(產熱9.3Kcal/g),

7、糖(產熱4Kcal/g),蛋白質(產熱4Kcal/g),,蛋白質1～3g/(kg.d),脂肪1～1.5g/(kg.d),葡萄糖>100g/d<250g/d,營養(yǎng)底物需要量,糖和脂肪--非蛋白熱卡 ----(占總熱卡的85～90%),糖和脂肪提供的熱卡比例=3:2或1:1,非蛋白熱卡:氮=80～180:1,蛋白質--蛋白熱卡 ----(占總

8、熱卡的10%～15%),不同應激狀態(tài)下氮需求量,包括口服和管飼,口服　如果患者有吞咽功能，應首選口服?？诜腅N液對滲透壓要求一般并不十分嚴格，因為胃液對營養(yǎng)液有緩沖作用?？诜看?份(200～300m1)，6～10次/d。應該考慮給予患者的熱量是否充足。,EN輸入途徑,管飼　患者不具備吞咽功能，則應進行管飼喂養(yǎng)。大部分機械通氣及危重病患者需要采用此法。,EN輸入途徑,鼻胃(腸)管,手術胃空腸造口置管,經皮胃空腸造口置管,鼻胃管臨床應用

9、較多，對具有反流或誤吸危險因素的患者，應該使用鼻空腸管。但長期放置鼻胃(空腸)管易導致鼻竇炎或醫(yī)源性肺炎。對長期管飼者(>2月)，最好選用造口方法。,EN輸注途徑的選擇,誤吸危險,無,鼻胃管,有,鼻空腸管或鼻十二指腸管,經皮內鏡下空腸置管(PEJ)、經皮內鏡下胃造口(PEG),時間>6周,,,,,,,,,,中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月,,目前多主張通過重力滴注或輸液泵連續(xù)12~24h作

10、消化道內持續(xù)EN液的輸注，特別對危重病及空腸造口患者更是如此。,EN液輸入方式,持續(xù)輸注的優(yōu)點,☆不容易發(fā)生胃潴留和誤吸。,☆胃腸容納好，較少出現惡心、嘔吐、腹瀉等消化道問題。,☆吸收較為容易，營養(yǎng)液利用充分。,☆減輕了護理負擔。,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～72h后，如果沒有禁忌證應盡快給予EN,嚴重應激狀態(tài)下,EN的時機,胃動力

11、異常1-2d,小腸動力異常4-8h,結腸動力異常3-5d,-4.33(20%)7,早期EN(術后36h內),Grahm TW,eg. Neurosurgery 1989.,早期與晚期EN的比較,氮平衡(g/d)細菌感染ICU治療天數,晚期EN(胃腸功能完全恢復),P值,-11.814(59%)10,<0.001<0.005<0.05,,,,消化道的開啟的方法①,時間 制劑(瑞素)

12、 方法(持續(xù)滴入),第1天 溫鹽(開)水200～400ml 30～60ml/h,第2天 500ml 50～60ml/h,第3天 1000ml 50～60ml/h,第4天 1500ml

13、 80～100ml/h,第5天 2000ml 80～100ml/h,第6天 2500ml 100～125ml/h,,,,注: 連續(xù)滴注18～20h后間歇4～6h,消化道的開啟的方法②,時間 制劑[溫鹽(開)水+安素] 方法(持續(xù)滴入),第1天 溫鹽(開)水200～400ml

14、 0～60ml/h,第2天 500ml+50g 50～60ml/h,第3天 1000ml+100g 50～60ml/h,第4天 1500ml+150g 80～100ml/h,第5天 1500ml+200g～300g

15、 80～100ml/h,第6天 2000～2500ml+400g 100～125ml/h,,,,注: 連續(xù)滴注18～20h后間歇6～8h,分別、逐漸增加速度、濃度和量,速度不能過快(起始<30～40ml/h),濃度不能過高,一次量不能增加過大(<600～800ml/d),溫度不能過低(37℃左右),EN注意事項,一般將EN制劑分為兩大類,EN成分及選擇,要素膳,勻漿膳,①短

16、肽類制劑,要素膳,氮源為蛋白質水解后形成的短肽，無需消化，直接吸收，從而增加蛋白的生物利用度。對腸粘膜有刺激作用，可促進胃腸道功能恢復。脂肪提供的熱量占總熱量的15%，適合脂肪代謝障礙及消化能力較差者，代表產品為百普素和百普力。,②整蛋白制劑,要素膳,蛋白質結構完整，口感較好，滲透壓較低。有較強的刺激腸蠕動的作用，適用于消化道功能正常者。此類產品較多，如瑞素、瑞高、安素等。,③整蛋白纖維型制劑,要素膳,是目前比較推崇的營養(yǎng)制劑。除營養(yǎng)素

17、結構合理外，還含有膳食纖維，適用于各類患者，尤其是便秘和腹瀉患者，主要產品有瑞先及能全力等。,④特殊型EN制劑,免疫營養(yǎng)制劑(瑞能),要素膳,低糖高脂制劑(瑞能),高能量制劑(瑞先),疾病專用型制劑,糖尿病(瑞能、益力佳),肺病(益菲佳),勻漿膳,將平時實用的食物，如碳水化合物、牛奶、雞蛋、植物油及維生素微量元素等混合在一起，磨成糊狀，喂飼患者。其特點是營養(yǎng)較為全面且價格便宜，但要求患者消化道的功能正常或基本正常。,能否經口進食,能,經

18、口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng)),否,胃腸有否功能,有,EN,消化吸收功能是否正常,是,整蛋白配方,否,預消化配方/單體制劑,EN制劑的選擇,特殊疾病配方便秘、腹瀉高血糖高血脂容量攝入受限,,,,,,,,膳食纖維配方緩釋淀粉配方低脂配方高熱量配方,,,,,,,,中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月,主要包括以下三類,谷氨酰胺,膳食纖維,精氨酸,特殊營養(yǎng)物質,在細胞外液中占游離氨基酸的 25%

19、。,谷氨酰胺,在細胞內液中占游離氨基酸的 60%。,主要存在于骨骼肌中。,很少比例的游離谷氨酰胺存在于血漿中。,在細胞膜的跨膜梯度很高，約為 34:1 (內:外)。,體內最豐富的游離氨基酸,,,NH3,NH3,NH4,,,,,H+,尿,調節(jié)酸堿平衡,,,谷氨酰胺的代謝,谷氨酰胺酶,谷氨酸,谷氨酰胺,谷氨酰胺合成酶,+,谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質,維護腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細菌、內毒素移位,維持腸道的生理功能(

20、分泌和吸收),促進氮平衡與蛋白質合成,調節(jié)免疫功能,足夠的谷氨酰胺可以發(fā)揮以下作用,應激時谷氨酰胺的代謝,局部或全身損害,腸屏障損害，細菌、內毒素移位,全身反應(SIRS),MODS,大腦交感神經興奮應激激素增加,谷氨酰胺大量釋放,分解代謝增加,肌肉,免疫細胞,,,,,,,,,胃腸道,谷氨酰胺減少,,,,,,,,,,,,,,肌肉蛋白質降解 腸道粘膜的通透性增加 免疫功能受損,谷氨酰胺下降的后果,,只有補充谷氨酰胺,

21、 才能糾正這種不良狀況 !,持續(xù)分解代謝狀態(tài) 腸道細菌和毒素移位 免疫機能下降,能夠明顯減少醫(yī)院獲得性感染,R.D.Griffiths et al. Nutrition. 13:295~302, 1997,早期足量補充谷氨酰胺,能夠明顯增強腸黏膜屏障功能,能夠明顯改善重癥患者的長期生存率,谷氨酰胺的平衡,,應激狀態(tài)下,谷氨酰胺多消耗9～13g/day,需補充谷氨酰胺12g/day,一療程為7d，根據病情使用1～4療程,用

22、藥時間,谷氨酰胺的補充--安凱舒,安凱舒的純度為99.2%,推薦劑量,0.3～0.4g/kg.d，成人20g/d,國外最近的研究結果,Peng X, Burns 2004; 30:135-139Zhou YP, JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:241-245,一組燒傷患者(燒傷面積>40%)，分為治療組和對照組。對照組給予標準EN；治療組在EN液中加谷胺酰氨。,治療組,創(chuàng)面感染的發(fā)生率明

23、顯降低(2/20:6/20，p<0.05),醫(yī)院住院天數明顯降低(67:73，p=0.03),治療費用明顯降低($7593:$8348，p=0.03),Fuentes-Orozco, Clin Nutr 2004;23:13-21Zeigler TR, Nutr Clin Pract 2004; 28:1xiang-Li H, Clinical Nutrition Supplements2004;1:43,對腹膜炎、重癥胰腺炎

24、以及手術后患者進行胃腸外補充谷胺酰氨的研究。將患者分為對照組和治療組，對照組給予標準的EN或PN。治療組在此基礎上加用谷胺酰氨。,結果：治療組感染發(fā)生率較對照組明顯降低。,腹膜炎組23%:75%。,手術后組20%:52%。,重癥胰腺炎組27%:45%。,CPGs的推薦意見,對燒傷和創(chuàng)傷患者，應當通過腸內和腸外補充谷胺酰氨，包括危重患者。,Canadian Clinical Practice Guideline (CPGs) for Nu

25、trition Support,中華醫(yī)學會重癥分會推薦意見,接受PN的重癥患者應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺(A級)。,靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級)。,中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月,添加膳食纖維的目的 避免腸道粘膜萎縮 保護腸道正常菌群，抑制致病菌 防止便秘和腹瀉 合成短鏈脂肪酸短鏈脂肪酸的

26、作用 提供結腸細胞能量，促進增殖 促進胃腸激素釋放 改善腸道血供，促進腸蠕動 促進水、電解質的吸收 提供腸道正常菌群生長所需的營養(yǎng)底物,膳食纖維,對胃腸動力的影響,延緩 胃排空,增加 大便重量,刺激 腸 蠕 動,減少大便平均通過時間,,膳食纖維需要量,英國：20～35g/d 亞洲營養(yǎng)協會：24g/d 美國：10～13g/(1000kcal.d)或20～35 g/d 我國：1

27、2.6g/(1000kcal.d)或30.2g/d,帶膳食纖維的營養(yǎng)制劑,,瑞先和能全力，瑞先含膳食纖維為10克/500ml， 2瓶瑞先(20克/1000ml)即可滿足患者每日對膳食纖維的生理需要。,促進生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等多種內分泌腺分泌，及增加蛋白及膠原合成的作用。,精氨酸,提升細胞免疫功能，增強機體抗感染能力。,減少創(chuàng)傷和手術患者住院及ICU停留時間。,但國內外多項研究顯示，添加精氨酸的EN并不能降低嚴重應激狀態(tài)下

28、重癥患者的病死率和感染的發(fā)生率。還有研究顯示，與標準的EN比較，添加精氨酸的EN增加嚴重感染患者的病死率。因為，精氨酸作為一氧化氮合成的底物，在上調機體免疫功能與炎癥反應方面具有“雙刃劍”的作用。,國外近期對EN液中添加精氨酸的治療效果進行了研究。,將597名危重患者分為兩組，一組接受標準EN配方，另一組同時添加精氨酸。,Kieft H, Intensive Care Med 2005; 31:524-532,結果：在院內死亡率、感染并

29、發(fā)癥發(fā)生率、ICU住院天數以及機械通氣時間等方面兩組間無差異。,危重患者不使用精氨酸和其他選擇性營養(yǎng)物質。,CPGs的推薦意見,Canadian Clinical Practice Guideline (CPGs) for Nutrition Support,中華醫(yī)學會重癥分會推薦意見,中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月,添加精氨酸的EN對創(chuàng)傷和手術后患者有益(C級)。,嚴重感染的患者，EN不應添加精氨

30、酸(B級)。,神志、循環(huán)和呼吸等重要臟器的變化。,有否不適、嘔吐、誤吸。,大便情況，尤其注意色澤和量的變化。,腹部情況，有無腹脹、腹痛及腸鳴音亢強。,記出入量。,EN的監(jiān)測,定期檢查血生化，血、尿、便三大常規(guī)，尤其注意患者的肝腎功能。,早期應每日查血糖，待血糖穩(wěn)定后可以適當減少檢查次數。,①胃腸道并發(fā)癥,惡心、嘔吐,腹瀉、腹脹,EN常見并發(fā)癥,②高血糖,腹瀉和腹脹,食物滲透壓過高,輸入速度過快,營養(yǎng)液溫度過低,一次輸入量增加過大,抗生素

31、性腹瀉,最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為25%，ICU高達63%。發(fā)生原因：,處理原則,嚴格遵循EN液輸入的原則,腹脹或便秘--胃腸動力藥、糾正脫水、灌腸及適當應用緩瀉劑。,生理性腹瀉--適當應用收斂藥物。,抗生素性腹瀉--合理應用抗生素并及時糾正菌群失調。,腸梗阻性腹脹--手術治療。,是EN常見并發(fā)癥之一，發(fā)生原因：,營養(yǎng)液滲透壓過高--胃潴留,營養(yǎng)液溫度過低—影響胃腸蠕動,營養(yǎng)液輸注速度過快--排空障礙,嘔吐及返流,胃腸功能障礙—胃潴留或腸梗

32、阻,患者體位和營養(yǎng)管位置不當,調整營養(yǎng)素劑型,降低營養(yǎng)液濃度,加用胃腸動力藥,減慢輸注速度,改鼻胃管為鼻空腸管或胃造瘺管,處理原則,半臥位,原因,應激性高血糖,糖尿病,肝腎功能不全,輸入葡萄糖過快,②高血糖,EN常見并發(fā)癥,高血糖的預防,注意輸注葡萄糖的速度和量(成人≤200g/d)。,適當選用脂肪含量較高的EN制劑。,合理補充外源性胰島素，并根據檢查結果隨時調整。,保持水電酸堿平衡。,營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。

33、,嚴格控制血糖可以有效降低重癥病人并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，縮短機械通氣時間與住院時間，從而降低總住院費用。對于住ICU>5d的重癥病人，嚴格控制血糖對病死率的改善更為明顯。由此，提出了強化胰島素治療的概念，既應將患者的空腹血糖控制在≤110mg～150 mg/dl(6.1～8.3mmol/L)的范圍。,中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月,如果血糖≤20mmOl/L，應用治療劑量胰島素。,如果血糖&

34、gt;20mmOl/L，停用EN，應用治療劑量胰島素。,高血糖的治療,治療劑量的胰島素最好能用微量泵持續(xù)泵入。,任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl(≤8.3mmol/L)，并應避免低血糖發(fā)生(A級)。,中華醫(yī)學會重癥分會推薦意見,中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月,有效地營養(yǎng)支持是保證病人康復、減少并發(fā)癥的重要手段。,EN更加符合生理，只要消化道能用就盡量使用。