腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用,河北醫(yī)大二醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科王景順,營(yíng)養(yǎng)支持（營(yíng)養(yǎng)治療）,當(dāng)營(yíng)養(yǎng)素的供給成為臨床治療手段時(shí)被稱為是臨床營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)治療在醫(yī)學(xué)上的重要性,臨床營(yíng)養(yǎng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分。它是研究合理應(yīng)用各類食物和營(yíng)養(yǎng)素來(lái)預(yù)防、治療疾病，增進(jìn)健康，延緩衰老的綜合性臨床學(xué)科。三分治，七分養(yǎng)藥食同源，醫(yī)食同根傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式(醫(yī)療、護(hù)理)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式(醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng))營(yíng)養(yǎng)科被稱為醫(yī)院

2、的“第二藥房”,合理營(yíng)養(yǎng)治療的作用,↑機(jī)體抗病能力 ↑抗手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) ↓并發(fā)癥 ↑疾病康復(fù) ↑臨床治療水平,,臨床營(yíng)養(yǎng)的分類,┏基本飲食 ┏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)╋治療飲食┏流質(zhì)飲食臨床┃ (EN) ┗管喂飲食╋混合奶營(yíng)養(yǎng)┃ (腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持)┗非要素飲食 ┃ ┗要素飲食 ┗中心靜脈營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)┣┗周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)

3、（PN）┗PICC,在醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高,大量研究和調(diào)查證明：營(yíng)養(yǎng)不良在醫(yī)院的發(fā)生率高達(dá)30%~40%南丁格爾于1860年曾指出：凡細(xì)心觀察病人的人都能發(fā)現(xiàn)，每年有無(wú)數(shù)病人處在饑餓狀態(tài)，其原因只是由于缺乏有效的使病人攝入食物的方法。,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,,抗生素 輸血技術(shù) 重癥監(jiān)護(hù)與支持 麻醉技術(shù) 免疫調(diào)控 體外循環(huán),營(yíng)養(yǎng)支持,From Sabiston Textbook of Surgery,腸外營(yíng)養(yǎng)支持的局限性

4、,長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的局限反復(fù)感染導(dǎo)管感染——敗血癥腸道菌群移位——腸源性感染肝功能損害、膽汁淤積費(fèi)用高過(guò)量給予并不能盡快改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，反而可能有害,腸道屏障功能,腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機(jī)械因素：如運(yùn)動(dòng)和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物腸道粘膜上皮屏障免疫屏障正常菌叢屏障,腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)--粘膜營(yíng)養(yǎng),30%來(lái)自動(dòng)脈血液供應(yīng)70%來(lái)自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)--腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組織特異性營(yíng)養(yǎng)

5、因子,保護(hù)腸黏膜屏障,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),,符合生理易于消化吸收抗原性弱營(yíng)養(yǎng)全面,,價(jià)格低安全并發(fā)癥少方法簡(jiǎn)便,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用,營(yíng)養(yǎng)作用：提供全面的營(yíng)養(yǎng)底物藥理作用防治腸功能障礙(腸衰)避免長(zhǎng)期禁食合并的肝功能損害降低感染并發(fā)癥促進(jìn)病人康復(fù),如果及時(shí)有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，許多重危病人就有救了盡早采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)支持符合生理要求腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用范圍廣、效果明顯,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施原則,If t

6、he gut works , use it ！ Use it or lose it ！只要腸道有功能且能耐受，就利用它,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,消化道腫瘤術(shù)后、重型顱腦損傷、急性重癥胰腺炎等優(yōu)點(diǎn)：促進(jìn)腸道功能恢復(fù)維持腸道正常結(jié)構(gòu)和功能維持腸道正常的粘膜屏障，防止細(xì)菌移位降低炎性反應(yīng)改善營(yíng)養(yǎng)狀況促進(jìn)康復(fù),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀,北美腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占營(yíng)養(yǎng)支持70%-80%歐洲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)約占營(yíng)養(yǎng)支持50%-60

7、%我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)約占營(yíng)養(yǎng)支持10%-20%近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用日趨廣泛,ICU營(yíng)養(yǎng)支持的十年演變,Ten years survey of NS in GIFs(南京軍區(qū)總院腸瘺病房):days,,Ten years survey of NS in GIFs: ratio,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的定義,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）是指通過(guò)口服或管飼等方式經(jīng)胃腸道給予人體所需的能量和各種營(yíng)養(yǎng)素,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證,（一）經(jīng)口攝食不足或禁忌不能經(jīng)口攝食

8、：口腔、咽喉、食管炎癥或腫瘤術(shù)后經(jīng)口攝食不足：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、癌癥及放療、化療時(shí)。厭食、抑郁癥、嚴(yán)重惡心、嘔吐經(jīng)口攝食禁忌：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、知覺喪失、腦血管意外、顱腦損傷、咽反射喪失,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證,（二）胃腸道疾病短腸綜合征胃腸道瘺炎性腸道疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、克隆氏病胰腺疾?。悍€(wěn)定期直腸、結(jié)腸術(shù)前準(zhǔn)備其他：吸收不良綜合征、頑固性腹瀉,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證,（三）術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（四）心

9、血管疾病：惡病質(zhì)（五）肝功能和腎功能衰竭（六）先天性氨基酸代謝缺陷,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥,年齡小于3個(gè)月的嬰兒小腸廣泛切除術(shù)后早期：4-6周空腸瘺：吸收面積小嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài) 、麻痹性腸梗阻 、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎、腹瀉急性期嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人癥狀明顯的糖尿病，不耐受高糖負(fù)荷：要素膳急性胰腺炎早期,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥,（一）胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹脹、腹瀉便秘（二）機(jī)械性并發(fā)癥誤吸喂養(yǎng)管

10、堵塞鼻腔、咽部黏膜損傷、食管炎,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥,（三）代謝性并發(fā)癥脫水水過(guò)多電解質(zhì)紊亂高血糖、低血糖高磷、低磷血癥低鎂血癥必需脂肪酸缺乏,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑,經(jīng)鼻胃管給予經(jīng)鼻十二腸管和鼻空腸管給予經(jīng)胃造口管給予經(jīng)空腸造口管給予經(jīng)瘺口給予經(jīng)口給予 當(dāng)病人進(jìn)食開始減少時(shí)，就應(yīng)該及時(shí)給予 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持！,經(jīng)鼻胃、腸管途徑是短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選，最常用、最廣泛,優(yōu)點(diǎn)：即插即用缺點(diǎn)：鼻竇炎、咽炎、

11、食道潰瘍、影響外觀、易堵管,長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑：傳統(tǒng)手術(shù)胃或空腸造口,手術(shù)空腸造口,手術(shù)胃空腸造口,優(yōu)點(diǎn)：適用于手術(shù)中置放缺點(diǎn)：需剖腹手術(shù)創(chuàng)傷大插管口護(hù)理麻煩并發(fā)癥多,,新方法：經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口PercutaneousEndoscopicGastrostomy,1979年Gauderer于Cleveland首次,新方法：經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口Percutaneous Endoscopic Jejunostomy,PE

12、G、PEJ優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快并發(fā)癥少護(hù)理簡(jiǎn)單操作時(shí)間短門診或床旁即可完成外觀好可以長(zhǎng)期使用,1984年在PEG的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方式,口服 每次200--300m1，每日6-10次。管飼一次投給：將配制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液吸入注射器內(nèi)，于10-15分鐘內(nèi)緩緩注入喂養(yǎng)管至胃腸道內(nèi)，每次200-300ml，每日4-6次,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方式,間歇重力滴注：將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液置于塑料袋或其他容器中，經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，

13、緩緩滴入胃內(nèi)。每次200-300ml，每日4-6次，速率為30ml/min。如感不適，可減低速率。連續(xù)經(jīng)泵滴注：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液置于腸內(nèi)喂養(yǎng)用的容器中，其輸注管有一段為硅膠管，以便嵌入輸注泵內(nèi)。連續(xù)滴注可持續(xù)16--24小時(shí)，適用于危重及十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)的病人。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方式,溫度：40℃比較適宜濃度：10%-25%循序漸進(jìn)，一般常用濃度以每毫升營(yíng)養(yǎng)液相當(dāng)于1千卡能量配制，使用比較方便速度：300毫升營(yíng)養(yǎng)液，用空針注入

14、15分鐘；重力滴注30分鐘；持續(xù)滴注根據(jù)病情控制速度和用量,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,要素膳水解蛋白為氮源 氨基酸為氮源 非要素膳勻漿膳整蛋白為氮源的非要素膳組件膳特殊應(yīng)用膳食,要素膳,以氨基酸為基礎(chǔ)的配方特點(diǎn)：（1）蛋白質(zhì)來(lái)源于結(jié)晶氨基酸；（2）脂肪來(lái)源于植物油； （3）糖來(lái)源于多聚糖或雙糖；（4）組成分子量最小，滲透壓高。主要制劑：維沃（VivonexTEN，北京諾華）、愛倫多（Elental，日本味之素）,以

15、肽類為基礎(chǔ)的配方特點(diǎn)：（1）氮源為雙肽或三肽；（2）脂肪主要來(lái)源于植物油；（3）糖主要來(lái)源水解的谷物淀粉或葡萄糖 主要制劑：百普素、百普力（紐迪希亞）、立適康（短肽型，西安力邦）、華夏一號(hào)（上海）,要素膳的特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：分子量小成分明確不需消化或僅稍需消化，容易吸收無(wú)渣不含乳糖,缺點(diǎn)：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用,適用于吸收不良綜合征、炎性腸道疾病、腸瘺、短腸綜合征、胰腺炎

16、等,非要素膳,勻漿膳普通食物制成、價(jià)格低廉整蛋白為氮源的非要素膳含牛奶配方無(wú)乳糖配方含膳食纖維配方含谷氨酰胺配方高能量配方主要制劑：能全素、能全力（紐迪希亞）、安素（雅培）瑞素、瑞高（華瑞）、立適康（西安力邦）、精華素（天津）等,非要素膳,整蛋白為氮源的非要素膳整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好價(jià)格低刺激腸粘膜作用強(qiáng)需要完善的消化吸收功能適用于多數(shù)普通病人,組件膳,蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維生素組件

17、礦物質(zhì)組件適用于臟器功能障礙或先天性代謝缺陷。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)上市產(chǎn)品。,特殊應(yīng)用膳食,肝功能衰竭：立適康肝病型粉劑腎功能衰竭：立適康腎病型粉劑糖尿?。毫⑦m康糖尿病型粉劑、瑞代、益力佳肺疾患：安素益菲佳（雅培）腫瘤：瑞能創(chuàng)傷先天性氨基酸代謝缺陷嬰兒配方,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇,根據(jù)病情、病種根據(jù)給予的途徑和方式根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,嚴(yán)格記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的名稱、用量、濃度、滴速喂養(yǎng)前先擺好病人體位，床頭抬高30&