黃文達(dá)-心肺復(fù)蘇(壓縮)

1、心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇,新興縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 黃文達(dá)2010-07-21,重癥醫(yī)學(xué)科ICU：,2006-10-29正式開張是目前粵西地區(qū)乃至廣東地區(qū)縣級醫(yī)院比較先進(jìn)的ICU科室創(chuàng)市級“青年文明號”,重癥醫(yī)學(xué)科ICU：,重癥醫(yī)學(xué)科ICU：,重癥醫(yī)學(xué)科ICU：,重癥醫(yī)學(xué)科ICU：,重癥醫(yī)學(xué)科ICU：,重癥醫(yī)學(xué)科ICU：,四個場景：,你和同學(xué)在踢球時，在奔跑的時候他突然倒在地上昏迷不醒，該怎么辦？放暑假時你去游泳，發(fā)現(xiàn)有

2、個人溺水了，救上來后該怎么辦？在神經(jīng)內(nèi)科值班，晚上護(hù)士報告說中午收的一個腦出血的病人突然昏迷加重，血氧下降，心率減慢，該怎么辦？在心內(nèi)科值班，在查房時突然隔壁床心梗的病人突然出現(xiàn)抽搐、昏迷，該怎么辦？,心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。使有效的血循環(huán)突然完全停止，隨之出現(xiàn)意識喪失、呼吸停止、瞳孔散大等癥狀,猝死,俗稱“ 急死”, 是指貌似健康或經(jīng)治療病情穩(wěn)定或正在好轉(zhuǎn)者, 突然發(fā)生意想不到的非創(chuàng)傷性死亡。世界衛(wèi)生組織將發(fā)病6 小時

3、內(nèi)的死亡定為猝死。由于猝死高峰在起病后1 小時內(nèi), 因此多數(shù)學(xué)者主張定為1 小時。,病因,心源性 非心源性,心臟性猝死(Sudden cariac death):是指急性癥狀發(fā)生1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起自然死亡。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。,癥狀和體征 意識喪失（或抽搐后出現(xiàn)意識喪失） 大動脈搏動消失 心音消失 瞳孔散大（30-60秒出現(xiàn)） 嘆息樣呼吸，繼而停止（20-30秒）

4、 紫紺,值得注意的是，瞳孔散大并非心臟驟停的唯一指標(biāo)，不能單一依據(jù)瞳孔的散大而武斷地認(rèn)為臨床死亡或腦疝形成。瞳孔散大多在心臟驟停30-60秒內(nèi)出現(xiàn)，90-120秒內(nèi)極度擴大。,心電圖表現(xiàn)：心室顫動（粗顫、細(xì)顫）電－機械分離心室停頓,診斷,①主要依據(jù)：神志突然喪失；大動脈搏動　　　　　　消失；心音消失；②次要依據(jù)：嘆息樣呼吸或呼吸停止；瞳孔　　　　　　散大對光反射消失；皮膚及　　　　　　粘膜紫紺；手術(shù)野出血停止；

5、③心電圖改變：,心肺腦復(fù)蘇,兩個關(guān)鍵條件,缺氧損傷程度搶救是否及時正確（中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是否恢復(fù)）,兩個重要時刻,心臟驟停至開始心肺復(fù)蘇的時間心臟驟停至給予決定性生命支持的時間,四個盡早,盡早識別緊急狀況并啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS);盡早CPR;盡早用除顫器除顫;盡早進(jìn)行高級生命支持。,心肺腦復(fù)蘇全過程,1．初期（基礎(chǔ)生命支持）　　　　?。˙asic Life Support，BLS）Ａ（Airway)　　　

6、 保持氣道通暢Ｂ（Breathing)　　 人工呼吸Ｃ（Circulation)　 人工循環(huán)Ｄ（Defibrillation)　 電除顫,2．中期（進(jìn)一步生命支持）（Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS）D（Drugs)　藥物正確應(yīng)用E（ECG） 心電圖監(jiān)護(hù)F（Fibrillation treatment) 電除顫G（Gauge) 診斷

7、與評估H（Hypothermia) 降溫,3．后期（持續(xù)生命支持）　　　　?。≒rolong or Post-resuscitation 　　　　　　　Life Support，PLS） H（Human mentation) 腦復(fù)蘇I（Intersive cari) 　　　　　　以腦為重點的加強治療,基礎(chǔ)生命支持(BLS),識別心臟猝死、 心臟病發(fā)作、卒中 異物氣道阻塞(FBAO); CPR 自

8、動體外除顫器(AED)進(jìn)行除顫。,徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（Cardio-Pulmonary resuscitation，CPR）,非專業(yè)救護(hù)者： 嬰兒：0-1歲 兒童：1-8歲 成人：8歲以上,確定環(huán)境安全檢查患者反應(yīng),患者沒有反應(yīng)尋求協(xié)助,平躺在硬物或地板上,非專業(yè)救護(hù)者：按額提頜法 專業(yè)救護(hù)者：雙手推下頜法→按額提頜法,懷疑頸椎受傷者：人工脊髓制動而不是使用制動裝置,一看二聽三感覺,10秒鐘之內(nèi)檢測呼吸。,

9、檢查脈搏時間不超過10秒。前5秒呼吸脈搏同時檢查，后5秒檢查體循環(huán)征象。,給予2次緊急吹氣,每次吹氣超過1秒;,吹氣方式：口對口口對鼻口對口鼻面罩通氣高級通氣,頻率：100次/分幅度：4-5cm按壓呼吸比：30：2,雙人或多人在場實施CPR時,應(yīng)每2分鐘或每5個周期CPR(每個周期CPR包括30次按壓和2次人工呼吸)更換按壓者。施救者應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)換,氣管插管后按壓與呼吸不按上述比例進(jìn)行,如果在癥狀發(fā)生的3-5

10、分鐘內(nèi),立即由旁觀者給予除顫,其生存率最高。,無外傷的心臟性猝死患者最常見的心律為VF,除顫電極的放置,右側(cè)電極置于右側(cè)鎖骨下，胸骨右緣；左側(cè)電極置于心尖部左側(cè)，電極中點為腋中線；電極與皮膚之間有導(dǎo)電介質(zhì)；電極板應(yīng)緊密接觸皮膚；,除顫能量的選擇,單相波除顫：360J雙相波除顫：200J,除顫步驟：,連接心電監(jiān)護(hù)，確認(rèn)需要除顫；打開除顫機，選擇非同步除顫（默認(rèn)）；選擇能量（360J）；電極板涂導(dǎo)電介質(zhì)；清場（確認(rèn)所有人員

11、離開患者，包括固定氣管插管的人）；放置電極板（緊貼皮膚表面）；再次確認(rèn)清場；雙手同時按“shock”鍵；,除顫的適應(yīng)征:,室顫多形性VT常預(yù)示病情不穩(wěn)定,應(yīng)按照VF處理,給予高能量的非同步直流電復(fù)律。,心室停頓和電機械分離不主張除顫；無心電監(jiān)護(hù)，目擊患者心跳驟停3-5分鐘內(nèi)給予除顫；無目擊患者心跳驟?；蝮E停超過5分鐘，應(yīng)先做5周期的CPR，再進(jìn)行除顫；無證據(jù)表明對1歲以下嬰兒使用除顫儀有利弊；除顫后經(jīng)5周期CPR后，才評估

12、呼吸和體循環(huán)征象。,除顫５個周期CPR評估呼吸及脈搏　周而復(fù)始進(jìn)行直至心跳恢復(fù)或進(jìn)行高級生命支持或患者死亡,復(fù)員體位(Discovery position),復(fù)員體位適應(yīng)于已經(jīng)具備正常呼吸和有效循環(huán)的無意識患者 最理想的復(fù)員體位是穩(wěn)定的、接近真正側(cè)臥、頭部穩(wěn)定及胸部沒有壓力限制呼吸。,特殊復(fù)蘇情況,淹溺,二期措施（ACLS）,ACLS包括藥物治療，心臟監(jiān)護(hù)（ECG診斷），用輔助器和專門技術(shù)維持有效供氧和血液循環(huán)。,二期措施（AC

13、LS）,A（Airway）進(jìn)一步氣道控制，進(jìn)行氣管內(nèi)插管。B（Breathing）評估氣管內(nèi)插管通氣是否充分，給予正壓通氣，維持滿意的PaO2及PCO2C（Circulation）建立靜脈通道，輸注液體和藥物，繼續(xù)CPR。D（Differential diagnosis）識別心臟驟停原因，鑒別診斷。,藥物治療　給藥途徑：上肢靜脈通道　　　　　　氣管給藥　　　　　　長骨注射,,1．腎上腺素（所有心臟驟停病人的首選）：使用方

14、法：　1mg iv，觀察無效后，5mg iv，多次反復(fù)使用，每次間隔３-５min,機制：雖然大劑量腎上腺素明顯減少心臟輸出量，但可增加冠脈灌注壓和心肌血流，興奮心臟起搏點，室顫時能使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，利于?fù)律。,也有資料顯示大劑量的腎上腺素雖然暫時提高了心臟的復(fù)跳率，但可使心臟處于痙攣收縮狀態(tài)，復(fù)律后出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓，總的存活率并未提高。主張1mg反復(fù)使用。,２ ．異丙腎上腺素,可增加心肌耗氧等，不再作為常規(guī)用

15、藥。臨時適用于AVB引起的緩慢性室性自主節(jié)律、阿—斯綜合征及心室停頓。用法：1mg+250ml ivdrip,３．去甲腎上腺素：,不主張尤其不單獨使用。對長期使用或正在使用β受體阻滯劑的病人，合并感染性休克的猝死者，可能有益。,4．利多卡因,一項隨機試驗分析表明（新指南），預(yù)防性應(yīng)用利多卡因可使室顫（VF）發(fā)生率減少1/3，卻不能降低總死亡率，這可能與心臟收縮力減弱有關(guān)，已不提倡作為預(yù)防性應(yīng)用和治療無癥狀心律失常。,,

16、,4．利多卡因,對室速或室顫尤其是急性心肌梗死病人仍為首選，對肝功能不全及AVB患者慎用。用法：1-1.5mg/kg，可重復(fù)使用，半小時內(nèi)不超過200mg，總量不宜超過300mg，有效時1-4mg/min維持。,５．胺碘酮　　首選用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的寬的QRS心動過速。并且胺碘酮為目前心衰治療中抗心律失常最安全有效的藥物。心肺復(fù)蘇中如2-3次電除顫和血管活性藥物無效，可立即使用 用法：1.負(fù)荷量：3-５mg

17、/kg（常用300mg），10min內(nèi)iv.2.再次電除顫3.如無效：追加150mg 如有效 則維持量：1mg/min維持6小時，隨后以 0.5mg/min維持18小時,６ ．阿托品,適用于竇性心動過緩、伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定或伴有心室停頓的猝死者。最大劑量不超過3mg。,７．多巴胺,是具有劑量相關(guān)的多巴胺源性及β及α腎上腺興奮活性的內(nèi)源性兒茶酚胺因子。劑量是3-7.5ug/kg/min時具有β興奮劑作用，增加心搏量

18、和心率。,,８．硫酸鎂,鎂離子可激活Na-K-ATP酶的活性，穩(wěn)定細(xì)胞膜電位，提高室顫閾值。用法：1-2g　ivdrip，在復(fù)蘇和除顫后給藥。快速給藥可致低血壓和心律失常。,９．碳酸氫鈉,不列為早期復(fù)蘇的常規(guī)用藥：不能提高除顫能力和存活率引起高滲、高鈉血癥產(chǎn)生CO2，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒使兒茶酚胺藥物失活。只有在復(fù)蘇固定手段應(yīng)用以后，才考慮應(yīng)用，首次劑量：1mmol/kg，以后根據(jù)血氣結(jié)果應(yīng)用。,10．納洛酮,為特異性

19、嗎啡受體拮抗劑，對海洛因、嗎啡等麻醉劑、醇中毒或卒中引起的心跳驟停，應(yīng)早期使用。,無收縮（asystole）,用腎上腺素每5分鐘1mg快速靜推。 持續(xù)無收縮，阿托品每5分鐘0.5-1mgIV，（總量0.03-0.04mg/kg）仍不能重建規(guī)則的ECG，立即作臨時起搏器 無收縮時不建議作常規(guī)除顫，因為可加深副交感釋放,無脈電活動,概念：盡管ECG上有滿意的電活動，但仍有循環(huán)虛脫 。原因：廣泛心肌功能不全致泵衰竭，周圍血管運動張

20、力喪失，大血容量喪失，心包填塞、心內(nèi)腫瘤，血栓嵌頓，張力性氣胸或巨大肺栓塞。,無脈電活動的常見病因（5H/5T）,無脈電活動,容量相對或絕對不足，擴容1000ml或更多，對容積補充無反應(yīng)的嚴(yán)重低血壓，可用多巴胺、腎上腺素（2-10ug/ml）、去甲腎上腺素（2-16ug/min）心包填塞為重要的原因，應(yīng)立即作床邊心包穿刺。 張力性氣胸為另一重要原因。泵衰竭：主動脈球囊反搏,后期復(fù)蘇,１．腦復(fù)蘇的特異性措施２．顱外臟器功能支持,腦

21、復(fù)蘇的預(yù)后評價,１．臨床指標(biāo)：?。幔呐K停搏前的因素　ｂ．意識?。悖榇ぁ。洌X干反射,與預(yù)后密切相關(guān)的因素,在第三天無瞳孔對光反射在第三天仍缺乏對疼痛的自主反應(yīng)在第一周末，還沒有雙側(cè)皮層體感誘發(fā)電位,２ ．腦電圖和誘發(fā)電位：３ ．實驗室檢查：　ａ．血糖和乳酸?。猓X酶學(xué),１．低溫療法：,及早應(yīng)用，且速度要快，程度要夠，５min內(nèi)使用冰帽保護(hù)大腦，降溫一般掌握在33℃，不要低于31℃，持續(xù)到聽覺與痛覺恢復(fù)和出現(xiàn)四

22、肢協(xié)調(diào)活動為止。一般２-５天。復(fù)溫不宜過快。血壓穩(wěn)定、神志不清者可用人工冬眠，一般需要５-７天,,２．脫水療法：,脫水時間：心跳驟停１天后進(jìn)行。脫水劑應(yīng)用：甘露醇、速尿、白蛋白持續(xù)時間：原則上５-７天后，逐漸減量。,３．改善腦微循環(huán),高壓性腦灌注鈣離子阻滯劑（CAB）應(yīng)用小劑量肝素,4 . 腦細(xì)胞活化劑5 ．高壓氧艙治療6 ．預(yù)防感染7 ．保護(hù)胃粘膜8 ．保護(hù)腎功能9 ．糾正酸中毒,中樞神經(jīng)功能恢復(fù)過程及預(yù)后：,

23、心跳恢復(fù)→呼吸恢復(fù)（30分鐘左右）→瞳孔對光反射出現(xiàn)→睫反射出現(xiàn)→淚、吞咽、咳嗽反射出現(xiàn)→痛覺出現(xiàn)→眼球轉(zhuǎn)動→聽覺出現(xiàn)（呼喚反應(yīng)）→四肢活動→清醒（能講話或能聽懂）→腹壁及提睪反射出現(xiàn)→視覺恢復(fù),心臟死亡的表現(xiàn)：,對一切治療均無反應(yīng)的持久性心臟靜止,腦死亡標(biāo)準(zhǔn)：,1 ．經(jīng)顱多普勒（TCD）顯示腦灌注壓為02 ．無自主呼吸；3 ．瞳孔固定，對光反射消失；4 ．腦反射活動消失；（低級反射？）5 ．靜止型腦電圖；6 ．阿托品試驗

24、上述狀態(tài)持續(xù)12小時以上,終止CPR的指征：,患者心跳恢復(fù)，并且有穩(wěn)定的體循環(huán)征象凡心肺腦復(fù)蘇已歷時1小時而心或腦死亡的證據(jù)仍持續(xù)存在者 在執(zhí)行CPR時，救援者將要冒身體受傷的危險時。對于新生兒，如果15分鐘后自主循環(huán)未恢復(fù)，可以停止復(fù)蘇。,不開始CPR的理由：,病人有有效的不搶救遺囑；病人有不可逆的死亡體征；預(yù)測不能得到生理上的益處；對下列新生兒，在產(chǎn)房放棄復(fù)蘇是合適的：——妊娠﹤23周或出生體重﹤400g；——無腦兒

25、；或明確有染色體異常,氣管內(nèi)插管術(shù),一．種類,1 ．經(jīng)口氣管插管2 ．經(jīng)鼻氣管插管,二．適應(yīng)癥：,1 ．心跳驟停2 ．各種原因引起的急性呼吸衰竭3 ．慢性呼吸衰竭失代償期?、貾aCO2進(jìn)行性上升，PH<7.30　?。ń?jīng)處理無效）?、谏裰静磺?，呼吸微弱趨于停止?、鄯置谖锒?，不易咯出,４ ．呼吸中樞受損（腦血管病、　　　腦部腫瘤、顱腦外傷、中　　　樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）５ ．外周神經(jīng)肌肉功能障礙　　?。ㄖ匕Y肌無力、中

26、毒）６ ．氣道阻塞，氣道異物、腫瘤７、全麻手術(shù),三．禁忌癥：,１ ．主動脈瘤壓迫氣管２ ．咽部膿腫 3 ．喉頭水腫,四．備物,１ ．麻醉喉鏡　氣管導(dǎo)管　管芯　　　 導(dǎo)管銜接器　牙墊 面貼或膠布２ ．吸痰機　吸痰管３ ．復(fù)蘇球　面罩　氧氣接管　氧氣４ ．注射器　棉枝　壓舌板　聽診器５ ．心電呼吸血壓SpO2監(jiān)護(hù)儀　呼吸機,五．插管步驟,1 ．體位：病人仰臥位，肩部墊高，　　頭盡量后仰，頸上抬，使口—　　咽—氣管成一

27、直線，操作者在　　病人頭部前方。,7．送入導(dǎo)管、拔除管芯后，退出　 喉鏡，即予放置牙墊或注射器　 推芯，接上復(fù)蘇球，氣囊打氣，　 并進(jìn)行復(fù)蘇球送氧，14-16次/分,8 ．判斷導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：,a．聽聲音：　氣管內(nèi)：復(fù)蘇球打氣時，幾乎無聲或只 聽到氣流聲　食道內(nèi)：可有比較響亮的“ＢＢ”聲b．觀察導(dǎo)管內(nèi)情況：　氣管內(nèi)：隨復(fù)蘇球打氣可有薄薄一層水蒸 氣，急性左心衰時可見有粉紅色泡

28、 沫痰，大咯血時有血性痰；　食道內(nèi)：可能有胃內(nèi)容物反流；,C．觀察胸腹情況：　　氣管內(nèi)：胸廓起伏　　食道內(nèi)：腹部起伏d．觀察病人唇色與皮膚紫紺改善情況　　及SpO2情況：　　氣管內(nèi)：紫紺改善， SpO2 上升　　食道內(nèi)：上述癥狀沒改善,d．聽診：　氣管內(nèi)：肺內(nèi)有氣流聲　食道內(nèi)：腹部有氣過水聲f．棉簽測試：有自主呼吸的病人，可在 導(dǎo)管口以棉絮測試，若棉絮隨呼吸 飄動，證明導(dǎo)管在氣

29、管內(nèi)；g. 用纖支鏡檢查： 氣管內(nèi)：有肺內(nèi)結(jié)構(gòu)，看到氣管環(huán)，看到隆突 食道內(nèi)：沒有氣管環(huán)，沒有隆突,若氣管導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，馬上放氣囊，抽出導(dǎo)管，重插,９．導(dǎo)管深度：　　確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后，通過聽診，判斷兩側(cè)肺呼吸音是否對稱，若一側(cè)胸部有氣流聲而另一側(cè)沒有，即表明插管過深，導(dǎo)管已進(jìn)入一側(cè)支氣管，需調(diào)整導(dǎo)管深度。一般經(jīng)口插管導(dǎo)管頭到病人前門牙距離為22～24cm。經(jīng)鼻插管導(dǎo)管頭到病人前鼻孔距離為26～28cm

30、。（移動導(dǎo)管時要注意放松氣囊）,11 ．整個過程負(fù)責(zé)吸痰的護(hù)士隨時　　 準(zhǔn)備吸出口腔內(nèi)的胃內(nèi)容物或　　 導(dǎo)管內(nèi)的分泌物。12 ．調(diào)好呼吸機，接引呼吸機。,七．氣管插管常見的并發(fā)癥：,1 ．插管時引起的口、咽、喉、聲帶 以及牙齒的損傷；2 ．氣囊漏氣、破裂；3 ．氣道阻塞，痰阻塞；4 ．下呼吸道的感染；5 ．氣管壁受壓，粘膜潰瘍；6 ．氣胸或縱隔氣腫；7．導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入一側(cè)支氣管，引起對 側(cè)肺