輸卵管病變影像診斷——梁長虹教授

1、,,,輸卵管病變影像診斷,05/03/11,,11年5月4日星期三,? 對于輸卵管病變需要了解常見與罕見病變,? 輸卵管病變在女性盆腔病變中需要考慮在鑒別診斷之列? 病因– 感染、異位妊娠、輸卵管扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位、平滑肌瘤、原 發(fā)癌,2,,11年5月4日星期三,4,,,? 胚胎5-6周，體腔上皮形成一對副中腎管,? 中腎管退化,,11年5月4日星期三,? 先天性異常,– 輸卵管不發(fā)育– 發(fā)育不全– 副口形成

2、– 先天性憩室,5,,11年5月4日星期三,輸卵管解剖,? 從卵巢到子宮，闊韌帶的上緣? 長10-12cm，粗1-4mm? 包繞的腹膜形成輸卵管系膜? 分四段– 壁內(nèi)段/間質(zhì)段– 峽部– 壺腹部– 漏斗部-25個(gè)指狀突起,6,,,11年5月4日星期三,?輸卵管組織結(jié)構(gòu)– 粘膜層-形成皺襞– 肌層：環(huán)肌層/縱行肌層– 漿膜層?正常輸卵管難以顯示,7,,,,11年5月4日星期三,輸卵管病變檢查,? 超聲– 女性

3、盆腔病變第一線檢查方法? 磁共振成像– 復(fù)雜或疑難病變檢查手段CT– 不是首選，但應(yīng)用廣泛– 急診或行動不便者? 輸卵管造影,3,,11年5月4日星期三,輸卵管造影與插管,?輸卵管再通和輸卵管堵閉絕育?輸卵管再通成功率71-92%；受孕平均30%?輸卵管近端梗阻治療的首選– 輸卵管再通適合輸卵管近端梗阻?并發(fā)癥– 輸卵管穿孔– 異位妊娠– 盆腔感染,8,,11年5月4日星期三,輸卵管再通

4、前/后,9,,,11年5月4日星期三,10,,,,再通過程 造影-梗阻 插管 再通-成功,,11年5月4日星期三,11,,,,,,,雙側(cè)近端梗阻-右側(cè)近端再通/遠(yuǎn)端梗阻-再通-成功,,11年5月4日星期三,12,,,,屈曲子宮,右側(cè)再通輸卵管破裂-CM進(jìn)入靜脈,左側(cè)再通成功,,11年5月4日星期三,,子宮輸卵管造影,,近端阻塞,,選擇性輸卵管造影,,,,經(jīng)子宮口注射,,,,梗阻,,,,再通,,,,,,13,,,,,,,,通暢/正常

5、或近似正常,輸卵管通暢,,11年5月4日星期三,輸卵管妊娠,?異位妊娠常發(fā)部位?壺腹部占80%，依次峽部、傘部?滋養(yǎng)層浸潤和破壞管壁血管和肌層-出血/破裂?經(jīng)陰道超聲是首選檢查方法,14,,,11年5月4日星期三,15,,輸卵管妊娠環(huán)征/火焰征,,11年5月4日星期三,,,,輸卵管妊娠,,11年5月4日星期三,,,17,,,,11年5月4日星期三,18,,,11年5月4日星期三,盆腔感染,? 輸卵管炎? 輸卵管積膿

6、? 輸卵管卵巢膿腫,16,? 結(jié)核,? 放線菌,? 淋病雙球菌? 沙眼衣原體,? ……,多種病菌感染占30-40%,,11年5月4日星期三,盆腔炎癥性疾病,17,? 臨床表現(xiàn)–下腹疼、宮頸觸疼–發(fā)熱–粘液膿性分泌物–陰道分泌物中白細(xì)胞升高–ESR/C反應(yīng)蛋白升高根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷，腹腔鏡證實(shí)大約70%,,11年5月4日星期三,需要影像學(xué)檢查,? 癥狀缺乏特異性? 患者沒有達(dá)到治療預(yù)期效果?評估膿腫的狀態(tài)?

7、確定膿腫是否適合穿刺引流,18,,11年5月4日星期三,? 癥狀或臨床診斷PID,– US價(jià)廉、方便、可靠– 可鑒別輸卵管積膿或輸卵管/卵巢膿腫? 癥狀非特異時(shí)，CT增強(qiáng)掃描很有幫助– 需要鑒別的情況包括非生殖系統(tǒng)：闌尾炎、憩室炎、尿路梗阻,Horrow MM, et al. Ultrasound of pelvic inflammatory disease. Ultrasound Clin 2007;2:29719

8、,,11年5月4日星期三,盆腔感染,-MRI? 有助于鑒別輸卵管積膿或積血? 診斷急性PID，MRI與腹腔鏡相當(dāng)，優(yōu)于臨床評價(jià)或 超聲,20,??PID入院，30% MRI/腹腔鏡檢查后改變診斷??輸卵管扭轉(zhuǎn)、皮樣囊腫、子宮內(nèi)膜異位,,11年5月4日星期三,急性輸卵管炎,? 輸卵管水腫、腫脹、管壁增厚、管壁異常強(qiáng)化? 輸卵管周圍炎癥,21,,16歲盆腔炎癥早期,,11年5月4日星期三,輸卵管積膿,22,,? 輸卵管感染并

9、梗阻導(dǎo)致膿液聚集、擴(kuò)張? 超聲表現(xiàn)– 擴(kuò)張管狀結(jié)構(gòu)，液體回聲內(nèi)有 碎屑– 管壁增厚，富血管– 合并卵巢炎?? 增大、邊界不清并周圍積液,,11年5月4日星期三,CT表現(xiàn),– 貼近子宮的管狀腫塊– 壁增厚，強(qiáng)化明顯– 內(nèi)部密度復(fù)雜– 盆腔內(nèi)脂肪密度增高及索條影,23,,,,11年5月4日星期三,? 43歲輸卵管積膿并子宮直腸窩積液,27,,,,11年5月4日星期三,輸卵管積膿MRI表現(xiàn),? T2WI呈囊狀或管狀

10、高信號? T1WI信號與液體成分有關(guān)? 增強(qiáng)表現(xiàn)– 病灶內(nèi)無強(qiáng)化– 管壁/囊璧、盆腔脂肪內(nèi)索條強(qiáng)化,25,,11年5月4日星期三,24,,,,,31歲 雙側(cè)輸卵管卵巢膿腫并左側(cè)輸卵管積膿,,11年5月4日星期三,輸卵管卵巢膿腫,26,包繞卵巢和輸卵管的炎性腫塊，破壞正常結(jié)構(gòu)膿腫破裂引起致命的腹膜炎 影像檢查有助于及時(shí)診斷和確定是否適合經(jīng)皮引流? 結(jié)核? 放線菌? 黃色肉芽腫容易誤診腫瘤,,11年5月4日星期

11、三,輸卵管卵巢膿腫,? 盆腔炎癥的并發(fā)癥? 形成腫塊，輸卵管結(jié)構(gòu)破壞? 常見于年輕婦女，絕經(jīng)后罕見? 宮內(nèi)節(jié)育器屬于易感因素? TOA與PID臨床表現(xiàn)類似,27,,11年5月4日星期三,TOA超聲,?附件區(qū)或附近實(shí)性、囊性或復(fù)雜性腫塊,?分隔及壁厚不規(guī)則?腫塊周圍包繞液體?不能區(qū)分輸卵管與卵巢?盆腔內(nèi)脂肪回聲升高,28,,,11年5月4日星期三,CT表現(xiàn),? 囊實(shí)性腫塊? 病灶內(nèi)氣體少見，但特異

12、? 囊壁及分隔強(qiáng)化? 盆腔脂肪密度增高，索條影? 腹膜及子宮韌帶增厚、強(qiáng)化,29,,,,,11年5月4日星期三,30,,,,,,11年5月4日星期三,MRI表現(xiàn),T1WI– 低信號，出血或蛋白成分高，可出現(xiàn)高信號– 沿膿腫內(nèi)壁信號高T2WI– 間隔信號低及臨近脂肪內(nèi)線狀低信號– 病灶信號不均勻– 臨近水腫呈高信號增強(qiáng)T1WI– 間隔、囊壁及脂肪內(nèi)條索強(qiáng)化,31,,11年5月4日星期三,32,,,43歲 下腹疼 左

13、側(cè)附件囊性腫塊,,11年5月4日星期三,33,,,11年5月4日星期三,Fitz-Hugh–Curtis 綜合癥,?盆腔炎癥沿右側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜蔓延累及右上腹腹膜；肝前面到腹膜之間粘連帶呈小提琴弦樣改變?超聲不能顯示肝包膜的炎癥；膽囊受累，可顯示膽囊壁增厚及周 圍積液,34,,,11年5月4日星期三,?CT增強(qiáng)掃描– 顯示腹側(cè)肝包膜增厚、強(qiáng)化– Glisson包膜炎癥致肝包膜下及門靜脈周圍區(qū)域灌注異常– 可

14、有膽囊壁增厚– 從盆腔到右上腹經(jīng)結(jié)腸旁溝積液或粘連,35,,11年5月4日星期三,36,,,,11年5月4日星期三,37,,,11年5月4日星期三,38,,,典型：沿結(jié)腸旁溝累及腹側(cè)肝包膜及局部肝組織,,11年5月4日星期三,39,,,,18歲 右下腹癥狀 右側(cè)附件區(qū)腫塊，邊界不清門靜脈期顯示膽囊壁厚、強(qiáng)化，周圍炎癥；S6灌注異常 實(shí)質(zhì)期，S6增強(qiáng)接近正常,Pickhard PJ, AJR 2003;180:1605,,11

15、年5月4日星期三,慢性盆腔感染,-輸卵管積液?壺腹部阻塞引起輸卵管梗阻、液體潴留、擴(kuò)張?往往是慢性盆腔炎反復(fù)發(fā)作引起粘連– 輸卵管結(jié)扎、保留輸卵管及卵巢的子宮切除術(shù)、子宮內(nèi)膜異位、異位妊 娠、惡性腫瘤?臨床無癥狀或腹痛、不孕?影像表現(xiàn)可以類似囊性卵巢腫瘤、腸梗阻或盆腔擴(kuò)張靜脈,40,,11年5月4日星期三,?超聲– 擴(kuò)張的輸卵管呈C或S形– 壁薄或厚– 內(nèi)部無回聲– 與子宮、卵巢分界清– 皺襞形成

16、不完全分隔,41,,,,11年5月4日星期三,42,,,,11年5月4日星期三,CT/MRI表現(xiàn),?近子宮管狀液體結(jié)構(gòu)，壁厚度均勻，不完全分隔?與卵巢分隔?增強(qiáng)掃描顯示輕度強(qiáng)化,43,,,,,11年5月4日星期三,44,,,,51歲 4年前子宮肌瘤子宮切除?充滿液體管狀結(jié)構(gòu)?從子宮底外上方發(fā)出?與同側(cè)卵巢不連?呈C或S形臘腸狀,,11年5月4日星期三,45,38歲 左側(cè)附件區(qū)管狀囊性結(jié)構(gòu)，與卵巢不連,,,

17、,11年5月4日星期三,46,,,,11年5月4日星期三,輸卵管結(jié)核,? 生殖系統(tǒng)受累及占結(jié)核患者1.3%，其中34%累及輸卵管? 血行或淋巴系統(tǒng)感染或腹腔感染蔓延– 50%合并腹腔結(jié)核? 常累及雙側(cè)輸卵管? 臨床癥狀不典型，CA125常常升高,47,,11年5月4日星期三,輸卵管結(jié)核,?輸卵管增粗，可呈串珠狀?可有/無梗阻，梗阻可形成積膿?子宮附近迂曲厚壁結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化明顯,48,,,11年5月4日星期三,4

18、9,,,,,,結(jié)核 52歲,,11年5月4日星期三,50,,,,11年5月4日星期三,51,,,,14歲 女孩,卵巢/腹膜表面結(jié)節(jié),,11年5月4日星期三,52,,,,,,,11年5月4日星期三,輸卵管放線菌感染,?少見，可能IUD并發(fā)癥?穿透組織層為特點(diǎn)，可形成膿腫、瘺管、竇道?50%雙側(cè)發(fā)病?附件區(qū)實(shí)性或?qū)嵭詾橹髂[塊，含有小膿腫?粗索條從腫塊伸入臨近組織內(nèi)?輸尿管、結(jié)腸受侵犯多見,Kim SH, et

19、 al. Unusual causes of tubo-ovarian abscess: CT and MR imaging findings. RadioGraphics 2004;24:1575–158953,,11年5月4日星期三,CT表現(xiàn),? 附件區(qū)腫塊，密度不均勻，邊緣不清? 腫塊實(shí)性部分強(qiáng)化，低密度區(qū)周圍環(huán)形強(qiáng)化-小膿腫? 病灶周圍索條影，強(qiáng)化? 直腸周圍及隱窩形成腫塊? 病灶可穿越不同組織結(jié)構(gòu),54,

20、,11年5月4日星期三,55,,,,放線菌感染29歲 IUD發(fā)熱，嚴(yán)重的下背疼附件區(qū)復(fù)雜實(shí)性腫塊，多個(gè)不規(guī)則環(huán)形 強(qiáng)化；病灶在盆腔左側(cè)蔓延包繞髂血管,,11年5月4日星期三,,,56,,,,,,11年5月4日星期三,輸卵管卵巢膿腫,57,,,,TOA放線菌 57歲 IUD34年 低熱 腹痛 附件區(qū)復(fù)雜腫塊及膿腫侵犯腹壁,,11年5月4日星期三,MRI表現(xiàn),? 附件區(qū)實(shí)性腫塊– T2WI可呈低信號– 增強(qiáng)掃描顯示強(qiáng)化；小

21、膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化? 從附件腫塊發(fā)出索條類似改變,58,,,11年5月4日星期三,59,,,,52歲 放線菌感染,,11年5月4日星期三,輸卵管扭轉(zhuǎn),? 單純輸卵管扭轉(zhuǎn)罕見? 發(fā)病因素–輸卵管系膜過長或充血、輸卵管結(jié)扎、Morgagni包蟲 囊腫、輸卵管積水、PID、輸卵管活動度過大、外傷? 右側(cè)多見? 靜脈/淋巴引流障礙引起盆腔充血，輸卵管傘腫脹是重要 發(fā)病機(jī)制? 臨床表現(xiàn)–急性右下腹疼，痙攣性/持續(xù)性/鈍性；可放射到腹

22、股,60,,11年5月4日星期三,超聲表現(xiàn),? 急性盆腔痛的首選檢查方法? 梭形擴(kuò)張輸卵管，紡縋形末端，游離腹水及周圍炎癥,61,,,,11年5月4日星期三,CT表現(xiàn),? 有助于與闌尾炎鑒別? 呈液性管狀結(jié)構(gòu)，與卵巢分界清楚– MRP有助于顯示扭曲管狀結(jié)構(gòu)和鳥嘴征? 輸卵管壁可增厚，強(qiáng)化? 闊韌帶增厚、強(qiáng)化；游離積液；管周索條? 局部反應(yīng)性腸梗阻,62,,11年5月4日星期三,63,,,11年5月4日星期三,輸卵管

23、子宮內(nèi)膜異位,? 發(fā)生于5-10%女性，常累及生育期– 6%累及輸卵管；26%形成粘連? 輸卵管漿膜/漿膜下型，反復(fù)出血-纖維化– 小面積異位，可能影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)? 輸卵管腔內(nèi)異位-反復(fù)出血、積血? 病史重要,64,,11年5月4日星期三,? CT表現(xiàn)病灶出血呈高密度,? MR T1/2WI顯示擴(kuò)張輸卵管，高信號,65,,,11年5月4日星期三,66,,,,11年5月4日星期三,67,,,,36歲 子宮內(nèi)膜異位,,1

24、1年5月4日星期三,Morgagni囊腫,-闊韌帶囊腫? 主要見于30-40歲，無癥狀? 超過5cm或扭曲可引起癥狀? 并發(fā)癥– 出血、破裂、感染、扭轉(zhuǎn)及形成腫瘤,68,,11年5月4日星期三,69,,,,,,,,11年5月4日星期三,輸卵管平滑肌瘤,? 少見，輸卵管缺乏對激素刺激? 通常無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)? 影像學(xué)表現(xiàn)類似子宮平滑肌瘤–形態(tài)呈梭形或臘腸樣–均勻或不均勻強(qiáng)化,70,,11年5月4日星期三,7

25、1,,,,,11年5月4日星期三,輸卵管腺癌,– 卵巢及子宮內(nèi)膜正常,72,? 少見，3.72/百萬婦女人口? 卵巢侵襲性漿液性癌可能來源于輸卵管傘端– 乳腺基因陽性女性預(yù)防性輸卵管卵巢切除婦女隱性PFTC 0.9-17%? 乳突狀漿液性癌多見– 腫瘤主體在輸卵管，來自輸卵管內(nèi)– 類似粘膜上皮，乳突狀結(jié)構(gòu)– 有良/惡性過度，管壁受累Hu CY, et al. Am J Obstet Gynecol 1950;59:58-

26、67,Goodman MT, Shvetsov YB. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:132–139Karst AM, Drapkin R. J Oncol 2010;2010:932371,,11年5月4日星期三,輸卵管腺癌,? 常起源于壺腹部，結(jié)節(jié)/乳頭/浸潤/腫塊狀– 產(chǎn)生大量粘液積聚于輸卵管? 雙側(cè)發(fā)生20%? 發(fā)病年齡50-80歲Latzko癥候– 陰道間隙性大

27、量流出漿液性液體– 下腹或盆腔絞痛，陰道排出物排除后緩解– 附件區(qū)腫塊? 輸卵管插管順暢，引流出漿液,73,,11年5月4日星期三,? 影像學(xué)表現(xiàn),– 取決于實(shí)性或積水成分– 大小形態(tài)可發(fā)生變化– 形態(tài)– 常呈充滿液體的管狀附件病變并結(jié)節(jié)或乳頭– 多房囊并車輪輻狀表現(xiàn)– 實(shí)性者可呈臘腸樣– 超聲顯示實(shí)性部分有低阻抗血流– CT表現(xiàn)軟組織密度，強(qiáng)化不如子宮肌– MR T1WI低信號/T2WI等/高信號,74,,11年

28、5月4日星期三,多房囊并壁結(jié)節(jié) 不同時(shí)間大小形態(tài)有變化,75,,,,,11年5月4日星期三,76,,,多房囊+車輻征,臘腸樣表現(xiàn),,11年5月4日星期三,77,,,,11年5月4日星期三,78,,,輸卵管癌并輸卵管積水,,11年5月4日星期三,79,,,,右側(cè)輸卵管癌 55歲,,11年5月4日星期三,80,,,BRCA陽性 乳腺癌偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤,,11年5月4日星期三,CT/MRI有助于顯示病變范圍,81,,,11年5月4日星期三,82