缺血性腦血管病的溶栓治療

1、急性缺血性腦卒中的影像學(xué)與溶栓治療急性缺血性腦卒中的影像學(xué)與溶栓治療2012052810:11來源：丁香園作者：劉健字體大小|缺血性卒中是一組由不同病因、不同危險因素和不同病理改變的突發(fā)血管事件構(gòu)成的腦血管疾病。它在美國和歐洲是第三殺手，在中國則是首位死亡原因。它是世界范圍內(nèi)的第二位死亡原因，而卒中的死亡率是急性心梗的4～6倍。WHO按現(xiàn)在卒中死亡率預(yù)測，到2030年卒中年死亡人數(shù)將增加4～5倍。缺血性腦卒中的防治是目前醫(yī)療系統(tǒng)研究的重

2、點(diǎn)項(xiàng)目之一，超早期溶栓治療急性缺血性腦卒中是目前唯一經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的治療方法。1.神經(jīng)影像學(xué)的應(yīng)用神經(jīng)影像學(xué)的應(yīng)用1.1CTCT對可疑急性缺血性卒中患者的檢查，是最廣泛應(yīng)用的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)。CT量化評分系統(tǒng)［如Alberta卒中早期CT評分（ASPECTS）］有助于篩選經(jīng)溶栓治療仍不可能痊愈的患者。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在使用時會發(fā)現(xiàn)ASPECTS即時評分等級和后期評分基本一致，但是相關(guān)性不高（權(quán)重κ0.69，95%CI0.59～0.79）。

3、這種評分系統(tǒng)尚缺乏臨床評價，在懷疑大腦中動脈梗死患者評分上受到限制。1.2MRIMRI技術(shù)也廣泛應(yīng)用于可疑卒中或短暫性缺血發(fā)作（TIA）患者的檢查。例如，一項(xiàng)回顧性研究分析了TIA患者3天內(nèi)彌散加權(quán)MRI（DWI）資料，21%的患者具有異常表現(xiàn)。約44%的患者T2加權(quán)像或水抑制像改變。由美國心臟學(xué)會小組署名的關(guān)于急性缺血性卒中灌注成像的科學(xué)報(bào)告和2003年卒中指南同時公開發(fā)表，該報(bào)告介紹了各種影像技術(shù)的優(yōu)勢和缺陷。小組指出，明確不同檢查

4、技術(shù)在區(qū)分組織正常灌注和可逆性或不可逆性缺血損傷的應(yīng)用，需要更多的的比較研究。敏感性MRI加權(quán)像采用對比染色可有助于檢測CT尚不能發(fā)現(xiàn)的動脈溶栓后出血區(qū)。該技術(shù)的價值需要進(jìn)一步明確。一般認(rèn)為MRI灌注和彌散加權(quán)像在某些時候可有助于診斷和處理急性卒中患者，但是由于儀器的利用度和?？漆t(yī)生閱片的情況，限制了MRI的使用。目前沒有資料顯示，MRI在選擇適宜于靜脈注射重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（rtPA）患者上優(yōu)于CT。1.3PET、DWI、P

5、WI聯(lián)合應(yīng)用Markus等報(bào)道在PET中采用18F標(biāo)記的氟米索硝唑（FMISO）作為缺氧標(biāo)志物，并且用這種示蹤劑建立和證實(shí)了新的半暗帶成像方法，顯示低氧影響白質(zhì)的范圍和程度與灰質(zhì)相似，表明前者對缺血的耐受性至少與后者相似，對白質(zhì)的保護(hù)有助于證明FMISO能確定真正的半暗帶。Guadagno等將彌散張量成像（DTI）定量的PET作為金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)，急性DWI病灶不僅包含不可逆損傷，而且也包含半暗帶組織。從臨床角度考慮，MRI灌注加權(quán)像（PWI

6、）和DWI相匹配病灶至少也包含部分可挽救的組織。Heiss比較DWI與11C氟馬西尼（FMZ）隊(duì)最終梗死的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)盡管兩者預(yù)測功效相似，但前者存在假陽性。Sobesky等用PET用來驗(yàn)證PWI評價處于危險組織的正確性，認(rèn)為總體上簡單的DWIPEI不匹配會高估半暗帶，而應(yīng)用到達(dá)峰值時間（Timetopeak，TTP）延遲成像有助于避免這種偏差，以TTP延遲4秒為妥。還可應(yīng)用平均通過時間（MeanTransitTime，MTT）成像，

7、很少高估有癥狀缺血區(qū)域。1.4DSA、3DDSA隨著數(shù)字減影血管造影（DSA）、微導(dǎo)管和溶栓藥物的發(fā)展，為超選擇插管接觸溶栓治療提供了基礎(chǔ)。DSA能為缺血性腦血管病提供可靠的診斷依據(jù)（明確病變血管的部位及其程度、形態(tài)學(xué)改變等），為下一步治療提供線索，觀察術(shù)中的動態(tài)過程、判斷預(yù)后。而通過對腦血管病的三維立體特征（3DDSA）的研究，不但可以通過旋轉(zhuǎn)、上下、前后、左右等不同的角度進(jìn)行觀察，還可以通過觀察3D工作站處理后的血者與發(fā)病6～12小

8、時患者，術(shù)前與術(shù)后NIHSSS結(jié)果比較P0.05；發(fā)病3～6小時內(nèi)患者與發(fā)病6～12小時患者M(jìn)RS評分比較P0.05。認(rèn)為rtPA用于急性腦梗死動脈內(nèi)溶栓治療是安全可行的，且時間窗可適當(dāng)放寬至24小時。與靜脈溶栓相比，動脈內(nèi)溶栓具有用藥劑長效、局部濃度高和全身不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。因此有些不適于靜脈溶栓的患者可行動脈溶栓。另外，動脈內(nèi)溶栓過程中可清晰觀察閉塞血管的部位、程度、側(cè)支循環(huán)情況和血管再通情況。但其不足之處是：對專業(yè)人員和技術(shù)設(shè)備要

9、求高、操作時間長、手術(shù)并發(fā)癥（血管痙攣、造影劑過敏、血管損傷等）多。2.2.3動靜脈聯(lián)合溶栓在動脈溶栓的基礎(chǔ)上嘗試動靜脈聯(lián)合溶栓，并發(fā)現(xiàn)血管再通率高于單獨(dú)動脈溶栓。Lewowski等報(bào)道一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照多中心rtPA動靜脈聯(lián)合溶栓Ⅰ期臨床試驗(yàn)，治療在3小時內(nèi)進(jìn)行，先靜脈給rtPA（治療組）或靜脈用安慰劑，然后2組均行動脈內(nèi)rtPA治療，結(jié)果表明，盡管3月后的BI、MRS、GOS評分無顯著差異，但治療組的再通率明顯高于安慰劑對照組。治療組

10、完全再通率為54%，部分再通率為27%；安慰劑組完全再通率為10%，部分再通率為40%。治療組和安慰劑組癥狀性出血發(fā)生率分別為11.8%和11%。新的溶栓藥物如Desmotoplase、瑞替普酶、去氨普酶的療效尚在評價中，但是這些藥物與靜脈內(nèi)rtPA治療比較的預(yù)期資料很少。雖然臨床經(jīng)驗(yàn)不足，但是溶栓藥物已成功地應(yīng)用于兒童急性卒中的治療。2.2.4溶栓新技術(shù)血管內(nèi)和輔助性機(jī)械溶栓的治療方法有激光、動脈內(nèi)抽吸裝置、網(wǎng)羅器、血管成形術(shù)和斑塊抽

11、取裝置。這些方法聯(lián)合藥物性溶栓已應(yīng)用于部分患者。另外，超聲治療已用于輔助分解纖維蛋白單體、溶解溶栓和改善血管再通。2.3影響溶栓治療轉(zhuǎn)歸的因素主要因素有：（1）從發(fā)病到開始治療的時間是影響溶栓治療轉(zhuǎn)歸最為重要的因素。ECASS試驗(yàn)也表明，0～3小時溶栓比0～6小時的效果更好。因此在包括接診、轉(zhuǎn)運(yùn)、急診檢查和介入操作等各個環(huán)節(jié)都應(yīng)盡量縮短時間。（2）患者的基本狀況包括年齡、血壓、血糖、病情嚴(yán)重程度、CTMRI、及其他影像學(xué)檢查的改變，都影

12、響溶栓治療的有效性和安全性。（3）卒中單元的建立非常重要。（4）入選和治療標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況要嚴(yán)格遵守《缺血性卒中患者早期處理指南》（2005修訂版）。（5）溶栓藥和抗凝藥、神經(jīng)保護(hù)劑等的聯(lián)合應(yīng)用。3.展望展望雖然近年來缺血性腦卒中的診斷和溶栓治療取得了較大的發(fā)展，但仍存在許多不足之處需要努力克服并探索：（1）隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的飛速發(fā)展，PET、PWI、DWI在臨床中的應(yīng)用，使得“半暗帶”成像更加成熟，不僅能確定卒中患者是否能從溶栓中獲益