缺血性腦血管病腦梗塞

1、腦血管病Cerebrovascular Diseases,洛陽(yáng)1市中心醫(yī)院急診科岳磊,概述,腦血管?。菏怯赡X部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致以腦神 經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病,腦血管病的基本病理生理,腦部血液供應(yīng),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）,主要通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前3/5,主要通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前3/5,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）,主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦

2、的血液,主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦的血液,腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis)：由前交通動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈起始段，頸內(nèi)動(dòng)脈末端，后交通動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈起始段,我國(guó)腦血管疾病分類(lèi),一 短暫性腦缺血發(fā)作（435） （一）頸動(dòng)脈系統(tǒng) （二）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 二 腦卒中 （一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（430） 1.動(dòng)脈瘤破裂引起 2. 血管畸形 3. 顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥,（二）腦出血（431） 1.高

3、血壓腦出血 2.繼發(fā)于梗死的出血 3. 腫瘤性出血 4. 血液病 5. 淀粉樣腦血管病 6. 動(dòng)脈炎 7. 藥物 8. 腦血管畸形或動(dòng)脈瘤 （三）腦梗死 1.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 2. 腦栓塞3. 腔隙性梗死 4. 出血性梗死 5.無(wú)癥狀性梗死 ……,我國(guó)腦血管疾病分類(lèi),腦血栓形成Cerebral Thrombosis,發(fā)病率最高，約占全部中風(fēng)的 70-80%常見(jiàn)病因：動(dòng)脈粥樣硬化，伴有高血壓

4、，最多見(jiàn)腦動(dòng)脈炎（梅毒、鉤端螺旋體）次之結(jié)締組織病、真性紅細(xì)胞增多癥少見(jiàn)發(fā)生在顱底動(dòng)脈環(huán)、基底動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處,病理生理,中心壞死區(qū)：局部腦缺血后中心部位的腦細(xì)胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性的壞死。缺血半暗帶：周邊區(qū)即為缺血“半暗區(qū)”包含了大量休眠的腦細(xì)胞，它們既可發(fā)展為壞死，也可以在及時(shí)恢復(fù)血流后保持該腦組織形態(tài)學(xué)的完整性，并且有可能恢復(fù)腦的功能。,治療目標(biāo),缺血半暗帶 Penumbra,缺血半暗帶,缺血半暗帶,,,,臨床特征

5、,發(fā)病率為：110/10萬(wàn)發(fā)病年齡：60歲以上，起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí)?2-3日前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀,臨床表現(xiàn),取決于病變動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 一側(cè)半球受累：對(duì)側(cè)中樞性偏癱、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球病變）椎-基動(dòng)脈系統(tǒng) 腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性感覺(jué)障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào),1 頸內(nèi)動(dòng)脈：三偏征和精神癥

6、狀為多見(jiàn)，有失語(yǔ)、失用和失認(rèn)，黑蒙交叉性麻痹等,顱內(nèi)主要?jiǎng)用}閉塞的表現(xiàn),2 大腦中動(dòng)脈：最常見(jiàn)。主干閉塞時(shí)有三偏征，主側(cè)受累時(shí)可有失語(yǔ)和失用,3 大腦前動(dòng)脈：周?chē)芾蹠r(shí)，癱瘓以下肢為重，可排尿障礙；深穿支阻塞，影響內(nèi)囊前支，出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱,2 小腦前下動(dòng)脈：與上基本相同，無(wú)球麻痹，有病灶側(cè)耳鳴、耳聾。,椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)1 小腦后下動(dòng)脈（Wallenberg）綜合征： 延髓背外側(cè)部梗塞，眩暈、眼震，病灶側(cè)球

7、麻痹，共濟(jì)失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對(duì)側(cè)軀體感覺(jué)減退或消失。,顱內(nèi)主要?jiǎng)用}閉塞的表現(xiàn),顱內(nèi)主要?jiǎng)用}閉塞的表現(xiàn),4 大腦后動(dòng)脈： 枕頂葉綜合征:以偏盲和一過(guò)性視力障礙如黑朦等多見(jiàn)，可有體象障礙、失認(rèn)、失用 丘腦綜合征：深穿支梗塞，偏身感覺(jué)障礙及感覺(jué)異常以及錐體外系癥狀,3 基底動(dòng)脈： 高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。迅速危及病人生命，個(gè)別為閉鎖綜合征。,顱內(nèi)主要?jiǎng)用}閉塞的表現(xiàn),5 基底動(dòng)脈橋腦分支

8、：① 橋腦旁正中綜合征(Foville綜合征)： 病灶側(cè)外展不能，眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，對(duì)側(cè)偏癱。,② 橋腦腹外綜合征（Millard-Gubler綜合征） 病灶側(cè)周?chē)悦姘c及外直肌麻痹，病灶對(duì)側(cè)偏癱，可有兩眼向病灶側(cè)凝視不能。,腦脊液多正常DSA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞的部位和程度CT早期可等密度，24h后可見(jiàn)到低密度區(qū)MRI檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位PET，測(cè)定腦血流量，葡萄糖代謝及氧代謝，若減低或停止、提

9、示存在梗塞,實(shí)驗(yàn)室檢查,神經(jīng)影像檢查時(shí)間的重要性,發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）,,神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用: 超早期（< 3- 6小時(shí)）評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū),彌散MRI（DWI）,灌注MRI（PWI）,,48小時(shí)： CT顯示明顯病灶,120小時(shí)： CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶,,8小時(shí)： MRI T2相無(wú)明顯病變,96小時(shí)： MRI T2相明顯的梗塞灶,8小時(shí)：

10、 MRI 彌散相明顯的梗塞灶,,,尋找腦血管異常的檢查手段-1,,頸動(dòng)脈的超聲波檢查,尋找腦血管異常的檢查手段-2,經(jīng)顱多譜勒超聲波檢查,尋找腦血管異常的檢查手段-3,血管造影技術(shù)（DSA、CTA、MRA）,缺血性腦血管病治療原則,提高缺血區(qū)血液灌注增加氧的供應(yīng)和利用降低腦代謝防止并發(fā)癥防治中風(fēng)復(fù)發(fā),時(shí)間就是大腦！,臨床治療,恢復(fù)腦血流、改善腦循環(huán)：溶栓，抗凝神經(jīng)保護(hù)治療：鈣離子拮抗劑、自由基清除劑腦水腫治療：脫水藥物的

11、應(yīng)用防治并發(fā)癥：導(dǎo)致死亡的主要原因*預(yù)防中風(fēng)再發(fā)：抗血小板聚集治療,一般情況的控制,血壓控制急性腦梗塞血壓增高不必急于降壓血壓>220/120mmHg緩慢降血壓, 避免降 壓過(guò)速、過(guò)低溶栓治療前后，如收縮壓>180mmHg或舒 張壓>105mmHg應(yīng)及時(shí)降血壓治療,一般情況的控制,血糖控制急性期避免應(yīng)用高糖液體（無(wú)氧代謝產(chǎn) 生乳酸，會(huì)加重腦水腫）有糖尿病，用胰島素對(duì)抗液體的糖份急性卒中

12、血糖增高將血糖控制在 8.3mmol/L,急性腦梗死的搶救,循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的治療為卒中組織化治療（卒中單元）溶栓治療（ rt-PA）抗血小板聚集（阿司匹林類(lèi)）抗凝治療（肝素類(lèi)藥物）,溶栓治療，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的搶救治療手段,溶栓治療,藥物選擇：組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶(UK)治療途徑：動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓選擇標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間窗”（挽救缺血半暗區(qū)）發(fā)病后3小時(shí)以?xún)?nèi)、CT陰性掌握適應(yīng)癥和禁忌癥防治顱內(nèi)出血的并發(fā)

13、癥,1 適應(yīng)證 3h以?xún)?nèi)； 體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)； CT排除顱內(nèi)出血 無(wú)早期腦梗死低密度改變 2 禁忌證,溶栓治療,3 溶栓藥物治療方法：首選rt-PA ① rt-PA：0.9mg/kg ( 最大90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完 ②尿激酶：100 萬(wàn)IU-150 萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100- 200ml中，持續(xù)靜滴30min 4 溶栓

14、治療注意事項(xiàng),溶栓治療,rt-PA 溶栓治療前,rt-PA 溶栓治療后,溶栓治療的利-弊,溶栓治療的利-弊,顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓 6-8%動(dòng)脈溶栓 9-12%機(jī)會(huì)難得必須在 3或6小時(shí)內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高 38%,腦梗死,,溶栓后顱內(nèi)出血,,分水嶺梗塞,*治療注意提高腦灌注壓,MRA,,DSA,,血管狹窄,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）血管內(nèi)支架置入術(shù)（CAS）,多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(SAPPHIRE):頸動(dòng)脈狹