一 熟練掌握健康史的采集

1、一熟練掌握健康史的采集基本資料：姓名：性別：民族：年齡：職業(yè)：籍貫：婚姻狀況文化程度家庭住址：聯(lián)系方式：電話宗教信仰：醫(yī)療費(fèi)支付經(jīng)濟(jì)狀況：主訴：（感冒引起的發(fā)燒、頭痛、頭昏、胸悶、咳嗽有痰痰綢等癥狀，持續(xù)三天有余）現(xiàn)病史：（由感冒吃維C銀翹片不管用，后發(fā)燒到藥店購(gòu)買感康，服后無(wú)明顯效果，開(kāi)始感覺(jué)頭痛，咳嗽，后嚴(yán)重頭痛頭暈，咳嗽伴有胸痛且有痰，呈灰色粘稠狀）。既病史：（以前偶爾感冒，但不嚴(yán)重，吃藥就可以康復(fù)。大便無(wú)規(guī)律，小便正常。對(duì)某些花

2、粉過(guò)敏，但對(duì)藥物不過(guò)敏。曾因?yàn)樾穆刹积R住院。）月經(jīng)史：（月經(jīng)很正常，每隔30天來(lái)一次）家族史：（父母身體健康，父親抽煙但不喝酒，母親無(wú)不良嗜好，且家族無(wú)家族性遺傳疾病。）生活能力：（有自立自主能力，喜歡吃些水果，最近有些勞累，睡眠狀況不好，偶爾自己會(huì)喝酒。）生活環(huán)境：(生活環(huán)境幽靜，空氣清新，平常晚上進(jìn)行鍛煉，運(yùn)動(dòng)適宜，大約一小時(shí)左右。)二熟練掌握體格檢查方法，內(nèi)容和結(jié)果判斷及臨床意義護(hù)理體檢是護(hù)士通過(guò)自己的感覺(jué)器官（眼、耳、鼻、手）或

3、借助簡(jiǎn)單的檢查工具（聽(tīng)診器、叩診錘等）對(duì)發(fā)現(xiàn)病人全身或某些部位的病理形態(tài)改變，結(jié)合護(hù)理病變史，作出護(hù)理診斷，使病人得到行之有效的護(hù)理。護(hù)理體檢的目的是了解病人的健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)需要由護(hù)士解決的護(hù)理問(wèn)題和預(yù)防可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題。護(hù)理體檢的準(zhǔn)備工作和基本檢查方法：（一）檢查前的準(zhǔn)備工作1.物品準(zhǔn)備2.環(huán)境準(zhǔn)備3.病人準(zhǔn)備（二）基本方法1.視診檢查方法：是護(hù)士通過(guò)視覺(jué)進(jìn)行觀察和了解病人全身或局部的病變特征的一種檢查方法。要求：溫暖的環(huán)境和適

4、當(dāng)?shù)淖匀还饩€。燈光下不能正確地辨別黃疸、皮疹和出血點(diǎn)。2.觸診檢查方法：是護(hù)士通過(guò)手的感覺(jué)對(duì)病人的某些器官或組織的物理特征進(jìn)行判斷的一種檢查方法。意義：它可以補(bǔ)充視覺(jué)檢查的某些不足3.叩診檢查4.聽(tīng)診檢查聽(tīng)診前應(yīng)注意聽(tīng)診器的耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件要緊貼于被檢查部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生影響聽(tīng)診的附加音。5.嗅診檢查方法：護(hù)士用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，以便認(rèn)真判斷氣味的性質(zhì)。病。（2）耐受力較差的心臟病包括：冠狀動(dòng)

5、脈粥樣硬化性心臟病，房室傳導(dǎo)阻滯易發(fā)生心臟停搏。（3）耐受力甚差的心臟病包括：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急癥搶救外，手術(shù)應(yīng)推遲。手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)：①長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物、水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，手術(shù)前需糾正；②貧血病人攜氧能力差，手術(shù)前可少量多次輸血矯正；③有心律失常者，根據(jù)不同原因區(qū)別對(duì)待，對(duì)偶發(fā)室性期前收縮，一般無(wú)需特別處理；④急性心肌梗死病人，6個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再

6、施行手術(shù)。4.呼吸功能障礙：呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是稍微活動(dòng)就發(fā)生呼吸困難，哮喘和肺氣腫是最常見(jiàn)的兩種慢性病。對(duì)嚴(yán)重肺功能不全者，術(shù)前應(yīng)做血?dú)夥治龊头喂δ軝z查，對(duì)伴有感染者，必須得到控制方可手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：（1）停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人深呼吸和咳嗽。（2）應(yīng)用麻黃素、氨茶堿或異丙腎上腺素霧化吸入。經(jīng)?？┠撎档牟∪耍中g(shù)前3～5天開(kāi)始應(yīng)用抗菌藥物，并做體位引流。（3）經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可給口服地塞米松。（4）麻醉前給藥量要少。5.肝臟疾病

7、：常見(jiàn)的是肝炎和肝硬化。肝輕度損害，不影響手術(shù)耐受力；肝功損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)；肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸及凝血功能障礙者，一般不宜施行任何手術(shù)。急性肝炎病人，除急癥手術(shù)外，多不宜施行手術(shù)。6.腎臟疾病凡有腎病者，均應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查，腎功能損害程度可根據(jù)24小時(shí)內(nèi)生肌酐廓清率和血尿素氮測(cè)定值判斷。分為輕、中、重度，輕、中度腎功能損害，經(jīng)過(guò)內(nèi)科處理，都

8、能較好地耐受手術(shù)；重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，仍然能相當(dāng)安全地耐受手術(shù)。7.腎上腺皮質(zhì)功能不足：除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人外，凡是正在應(yīng)用或在6～12個(gè)月內(nèi)曾用激素治療超過(guò)1～2周者，可在手術(shù)前、當(dāng)日、術(shù)后給予氫化可的松，直至手術(shù)應(yīng)激過(guò)去后，便可停用。8.糖尿病病人手術(shù)耐受力差，手術(shù)前應(yīng)適當(dāng)控制血糖，糾正體液和酸堿平衡失調(diào)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。凡施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前都應(yīng)使用抗菌藥物。施行大手術(shù)前，要將病人血糖穩(wěn)定于正

9、常或輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol／L）、尿糖～.如果病人應(yīng)用降糖藥物或長(zhǎng)效胰島素，均改為短效胰島素。手術(shù)中、后可在輸液中給予胰島素，比例為5：1，術(shù)后胰島素用量可據(jù)4～6小時(shí)尿糖測(cè)定給予。手術(shù)前后病人的護(hù)理手術(shù)前后病人的護(hù)理二、護(hù)理措施1、觀察生命體征小型手術(shù)12小時(shí)測(cè)一次；中大型手術(shù)1530分鐘測(cè)一次，直至病情平穩(wěn)后改12小時(shí)測(cè)一次，以至停止。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。2、切口及引流管的護(hù)理①觀察切口有無(wú)出血、滲血、