病毒性肝炎侍效春ppt課件

1、病毒性肝炎,北京協(xié)和醫(yī)院感染科 侍效春,肝病,第一位：病毒性第二位：脂肪性第三位：藥物性其他：自身免疫性肝病，淤血性，遺傳性等,概 述,病毒性肝炎是肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性傳染病已確定的肝炎病毒有5種，即甲型(A)、乙型(B)、丙型(C)、丁型(D)及戊型(E)臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、厭油、肝大、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸,流行病學(xué)－傳染源,甲型與戊型肝炎急性肝炎病人和亞臨床感染者乙型、

2、丙型、丁型肝炎急性、慢性病人及慢性病毒攜帶者,流行病學(xué)－傳播途徑,甲、戊型肝炎糞－口傳播。乙、丙、丁型肝炎血液傳播母嬰傳播性傳播,流行病學(xué)－易感人群,甲肝2歲以上的學(xué)齡前兒童最易感其次為青年。乙肝新生兒普遍易感發(fā)病多見(jiàn)于嬰幼兒及青少年,潛伏期,甲肝：2～6周（平均4周）乙肝：1～6個(gè)月（平均3個(gè)月）丙肝：2周～6個(gè)月（平均1.5月）戊肝：2～9周（平均6周）,我國(guó)HBV感染現(xiàn)狀,慢性HBV感染者：9300萬(wàn)（

3、7.18％）慢性乙型肝炎：2000萬(wàn)慢性乙型肝炎后肝硬化：12%-15%乙肝相關(guān)的肝癌：6%-15%www.gov. cn/xwfb/2008 04/21/content_950425 .htmLu, F. M,et al.Chinese Medical Journal.2009;122(1):3-4. Fattovich G,et al.Journal of Hepatology.2008;48:335-352

4、. De Franchis R,et al.Journal of Hepatology.2003;39:S3-S25.,乙型肝炎的自然病史,人群普遍易感。無(wú)癥狀感染常見(jiàn)。感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素圍生期：90%發(fā)展為慢性感染嬰幼兒：25-30%發(fā)展為慢性感染5歲以上：5-10%發(fā)展為慢性感染HBV的自然史：免疫耐受期，免疫清除期，非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期，再活動(dòng)期,慢性乙型肝炎的病毒學(xué)診斷,兩對(duì)半,,,,HBsAg

5、：乙肝病毒現(xiàn)癥感染標(biāo)志；抗-HBs：乙肝痊愈，產(chǎn)生保護(hù)性抗體；HBeAg：乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)；抗-HBe：乙肝病毒復(fù)制低下；抗-HBc：乙肝病毒既往感染或現(xiàn)癥感染；,,HBV DNA：是乙肝病毒存在和復(fù)制的直接證據(jù),乙肝五項(xiàng)的意義,慢乙肝的分型－1,慢性乙型肝炎HBeAg(+)的慢性乙型肝炎HBeAg(-)的慢性乙型肝炎肝炎肝硬化隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg（-），血清和/或肝組織中HBV-DNA（+），有慢性肝炎表

6、現(xiàn)HBV攜帶者慢性HBV攜帶者非活動(dòng)性HBsAg攜帶者,乙型肝炎的治療目標(biāo),治療目的：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV減輕肝臟炎癥反應(yīng)和肝纖維化延緩和減少肝臟失代償、肝硬化和HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間,乙型肝炎的治療措施,治療措施抗病毒治療——關(guān)鍵所在免疫調(diào)節(jié)治療抗炎治療抗纖維化治療,慢性乙肝治療的適應(yīng)癥,HBeAg（＋），HBV DNA>105/ml HBeAg（－），HBV DNA>

7、;104/mlALT升高≥2倍或組織學(xué)有中度以上炎癥活動(dòng)也應(yīng)予治療40歲以上需要放寬指征,慢性乙型肝炎的治療終點(diǎn),理想的終點(diǎn)： HBsAg持續(xù)消失，伴或不伴HBsAb出現(xiàn)。滿意的終點(diǎn)：HBeAg陽(yáng)性患者，出現(xiàn)HBe的血清學(xué)轉(zhuǎn)換。最基本的終點(diǎn)：不能達(dá)到HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換的HBeAg陽(yáng)性患者或HBeAg陰性患者，HBV-DNA持續(xù)檢測(cè)不到。,慢性乙肝的治療策略,干擾素雙重機(jī)制核苷類似物：?jiǎn)我粰C(jī)制指南推薦這兩種方法均為一

8、線治療策略,,治療乙型肝炎藥物,1992年，IFN-α1998年12月，拉米夫定2005年3月，阿德福韋2005年5月，PEG-IFN-α2005年11月，恩替卡韋2007年2月，替比夫定替諾福韋,目前抗病毒藥物特點(diǎn)比較,干擾素療程相對(duì)固定HBeAg血清轉(zhuǎn)換率較高療效相對(duì)持久無(wú)耐藥變異問(wèn)題需要注射給藥不良反應(yīng)明顯不適用肝功失代償者,核苷類似物口服給藥抑制病毒作用強(qiáng)不良反應(yīng)少而輕微可用于肝功能失代償者

9、療程相對(duì)不固定HBeAg血清轉(zhuǎn)換率低療效不持久長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化,HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎的治療,PEG-IFN：療程48周。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答和耐受性進(jìn)行調(diào)整。核苷類藥物：在達(dá)到HBV-DNA低于檢測(cè)下限，ALT恢復(fù)正常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少一年，總療程至少兩年，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。,HBeAg陰性慢性乙型肝炎的治療,此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)。最好選用干

10、擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷類藥物。PEG-IFN：療程至少一年。核苷類藥物：療程應(yīng)更長(zhǎng)。在達(dá)到HBV-DNA低于檢測(cè)下限，ALT恢復(fù)正常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少一年半，總療程至少兩年半，可考慮停藥。由于停藥后復(fù)發(fā)率高，可以延長(zhǎng)療程。,干擾素治療的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥妊娠精神病史未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未控制的自身免疫病失代償肝硬化有癥狀的心臟病,不良反應(yīng)發(fā)熱、肌痛骨髓抑制抑郁肝功能惡化

11、誘發(fā)自身抗體，導(dǎo)致自身免疫病如甲狀腺疾病,干擾素抗病毒療效預(yù)測(cè)因素,治療前高ALT水平病毒載量<2×108copies/ml女性病程短非母嬰傳播肝臟炎癥壞死較重，纖維化程度輕依從性好無(wú)合并感染HCV、HDV或HIV等,核苷類藥物耐藥的預(yù)防,拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋 阿德福韋、替諾福韋嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)癥。首選強(qiáng)效低耐藥，其次是聯(lián)合治療。治療中密切監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥盡早給予救援治療。盡量避免

12、單藥序貫治療。,核苷類藥物耐藥的救援治療,拉米夫定治療時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)基因型耐藥或HBV-DNA開(kāi)始升高，加用阿德福韋。替比夫定、恩替卡韋耐藥時(shí)，加用阿德福韋聯(lián)合治療。阿德福韋耐藥時(shí)，可加用拉米夫定、恩替卡韋或替比夫定聯(lián)合治療。核苷類藥物耐藥時(shí)，也可考慮改用或加用干擾素聯(lián)合治療，但應(yīng)避免替比夫定和PEG-IFN聯(lián)用，因?yàn)榭蓪?dǎo)致外周神經(jīng)肌肉病變。,母嬰阻斷,HBeAg(＋)母親，垂直傳播機(jī)會(huì)可高達(dá)90%，HBeAg(－）可達(dá)30%左右。

13、出生即可接種乙肝疫苗同時(shí)注射乙肝免疫球蛋白可以阻斷90%以上的傳播機(jī)會(huì)?？诜追蚨ɑ蚱渌焉顱類藥（替比夫定、替諾福韋）中發(fā)生妊娠時(shí)，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)，患者知情同意的情況下，可繼續(xù)治療。,慢性丙型肝炎,,慢性丙型肝炎,1974提出非甲非乙型肝炎1989分離出丙型肝炎病毒HCV易突變，不易誘導(dǎo)強(qiáng)的細(xì)胞毒反應(yīng)，易慢性化血中HCV-RNA陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上為慢性感染，占60%-85%感染25-30年后肝硬化發(fā)生率為5-25%，

14、HCV相關(guān)肝硬化10年后肝功能失代償發(fā)生率30%，肝細(xì)胞癌年發(fā)生率為1-3%。,抗病毒治療目的,清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，獲得持久的病毒學(xué)應(yīng)答（SVR），即治療結(jié)束后24周HCV-RNA檢測(cè)不到。穩(wěn)定或減輕肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC。改善患者生活質(zhì)量。,抗病毒治療的適應(yīng)癥,確診為血清HCV-RNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者需要抗病毒治療。即使肝功能正常也需要抗病毒治療。,療效評(píng)價(jià)指標(biāo),RVR（rapid virolo

15、gical response）治療4周時(shí)HCV-RNA監(jiān)測(cè)不到提示可能縮短療程EVR（early virological response）治療12周時(shí)病毒檢測(cè)不到（完全EVR）或下降＞2log（部分EVR）SVR（sustained virological response）治療結(jié)束后24周HCV-RNA監(jiān)測(cè)不到,抗病毒治療的策略,藥物：干擾素和利巴韋林，兩者有協(xié)同作用目前最有效的方案：PEG-IFN+利巴韋林利巴韋林

16、禁忌者，單用PEG-IFN或IFN聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療PEG-IFN優(yōu)于普通IFN,治療藥物,干擾素PEG干擾素-?-2a 或 PEG干擾素-?-2b 利巴韋林有強(qiáng)致畸作用。胃腸道反應(yīng)，溶血等。當(dāng)Hb≤100g/L時(shí)應(yīng)減量，Hb≤80g/L時(shí)應(yīng)停藥。,基因2型和3型初治參考方案,干擾素PEG干擾素-?-2a 135-180ug 皮下注射 每周一次或 PEG干擾素-?-2b 1.0-1.5ug/kg 皮下注射 每周一次聯(lián)合