環(huán)境清潔消毒與醫(yī)院感染控制

1、2024/4/1,1,環(huán)境清潔消毒技術(shù),復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 高曉東,近十年來不斷積累的證據(jù)顯示，污染的醫(yī)院環(huán)境表面在CD、VRE、MRSA、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和諾如病毒等多重耐藥菌（MDRO）的暴發(fā)流行與院內(nèi)傳播中具有重要意義；改善環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量可以控制或終止暴發(fā)。,Hayden MK et al. Clin Infect Dis 2006;42:1552Boyce JM et al. Infect Control

2、Hosp Epidemiol 2008;29:723Dancer SJ et al. BMC Med 2009;7:28,環(huán)境清潔消毒可有效防控MDRO感染傳播,2005-2011年鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化,2024/4/1,Dr.HU Bijie,4,2024/4/1,Dr.HU Bijie,5,2024/4/1,Dr.HU Bijie,5,普通病區(qū)常規(guī)空氣培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果是典型的垃圾數(shù)據(jù)！,普通病區(qū)空氣中的絕大多數(shù)細(xì)菌與醫(yī)

3、院感染無明顯關(guān)系病區(qū)空氣細(xì)菌的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)無科學(xué)依據(jù)（塵埃粒子濃度意義更大）采樣時普通沉降法，臨床操作經(jīng)常不規(guī)范使用的培養(yǎng)平皿質(zhì)量不佳，培養(yǎng)時間不一致培養(yǎng)結(jié)果超標(biāo)的處置方法，不科學(xué)、不規(guī)范這些數(shù)據(jù)通常沒有價值,2024/4/1,Dr.HU Bijie,6,環(huán)境微生物在引發(fā)醫(yī)院感染的作用,外源性感染散發(fā)暴發(fā)內(nèi)源性感染先定植,Maki等（1982年）利用新院址搬遷（1979年）開展前瞻性研究，對比兩個院址的空氣、物表和污

4、染物品與HAI之間關(guān)系。結(jié)果強(qiáng)力提示，醫(yī)院環(huán)境物表微生物污染與HAI無關(guān)，環(huán)境污染可以忽略不計；認(rèn)為開展環(huán)境微生物常規(guī)培養(yǎng)沒有成本效益，不推薦實(shí)施,Maki DG，et al：N Engl J Med 1982;307:1562–1566,,醫(yī)院環(huán)境表面微生物污染與HAI關(guān)系,具有爭議的觀點(diǎn),美國從上個世紀(jì)七十年代中期開始，25%的醫(yī)院逐漸減少環(huán)境微生物采樣量或終止這

5、項工作，并最終大多數(shù)醫(yī)院放棄環(huán)境監(jiān)測 CDC指南只推薦在暴發(fā)時開展環(huán)境監(jiān)測 但HAI暴發(fā)時開展的環(huán)境監(jiān)測結(jié)果很難作為環(huán)境因素的證據(jù)；環(huán)境污染在HAI傳播中的作用與地位仍存在較大的爭議,Mallison GF, et al：Am J Med 1981;70:941–946.Sehulster L, et al；MMWR Recomm Rep 2003;52:1–42.Weber DJ, et al：Am J Infect Con

6、trol 2010; 38(suppl):S25–S33.,近十年來不斷積累的證據(jù)顯示，污染的醫(yī)院環(huán)境表面在CD、VRE、MRSA、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和諾如病毒等暴發(fā)流行與院內(nèi)傳播中具有重要意義；改善環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量可以控制或終止暴發(fā)。,Hayden MK et al. Clin Infect Dis 2006;42:1552Boyce JM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008

7、;29:723Dancer SJ et al. BMC Med 2009;7:28,Microbial survival on surfaces,Survives Years,**,**,**Prolonged survival when suspended in dust/organic debris of up to six months to a year has been reported (Dancer 2007, Har

8、dy 2007),空氣消毒與監(jiān)測,2024/4/1,11,空氣消毒與監(jiān)測,空氣消毒方法？空氣采樣方法？空氣采樣結(jié)果的評價？,2024/4/1,12,空氣消毒方法的選擇,1、自然通風(fēng)是最經(jīng)濟(jì)、簡便和有效的保持室內(nèi)空氣新鮮、減少細(xì)菌濃度的方法。2、在出現(xiàn)呼吸道傳染病人后，較合理的方法應(yīng)物體表面消毒和空氣消毒同時進(jìn)行，可選用過氧乙酸或過氧化氫等消毒劑進(jìn)行熏蒸。3、人在時的空氣消毒方法，可選用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)或靜電等空氣消毒器進(jìn)行連續(xù)動態(tài)消

9、毒處理。,www.120.org.cn,空氣凈化方法,,,自然通風(fēng),,,,通風(fēng),機(jī)械通風(fēng) 機(jī)械送風(fēng)與 自然排風(fēng) 自然送風(fēng)與 機(jī)械排風(fēng),www.120.org.cn,空氣凈化方法,需提前開啟、延后關(guān)閉需定期檢查，更換濾器需經(jīng)常檢查換氣效率防霉問題漏氣問題阻塞問題,層流,對管理要求較高,www.120.org.cn,紫外線消毒,Applying Upper Air UVGI in Congregate Sett

10、ings-New York City,,www.120.org.cn,適用于有人狀態(tài)下的室內(nèi)空氣消毒,過濾、紫外線、靜電吸附、等離子體、光觸媒,消毒時應(yīng)關(guān)閉門窗。進(jìn)風(fēng)口、出風(fēng)口不應(yīng)有物品覆蓋或遮擋。,空氣消毒器,,,,,,,,,,,,,,,,,,作用原理,適用范圍,注意事項,空氣微生物采樣方法,一、沉降法 二、浮游菌測定法,空氣采樣時間,采用潔凈技術(shù)凈化空氣的房間在潔凈系統(tǒng)自凈后與從事醫(yī)療活動前采樣未采用潔凈技術(shù)凈化空氣的

11、房間在消毒或規(guī)定的通風(fēng)換氣后與從事醫(yī)療活動前采樣或懷疑與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時采樣。,2024/4/1,20,沉降法,室內(nèi)面積≤30 cm2，設(shè)內(nèi)、中、外對角線三點(diǎn)，內(nèi)、外點(diǎn)應(yīng)距墻壁1m處；室內(nèi)面積＞30 cm2，設(shè)四角及中央五點(diǎn)，四角的布點(diǎn)位置應(yīng)距墻壁1m處。將普通營養(yǎng)瓊脂平皿（Φ90mm）放置各采樣點(diǎn)，采樣高度為距地面0.8m～1.5m；采樣時將平皿蓋打開，扣放于平皿旁，暴露規(guī)定時間后蓋上平皿蓋及時送檢。,2024/4/1,21,沉降

12、法空氣采樣缺點(diǎn),1、平板沉降法屬重心沉降2、采樣時受周圍氣流、粒經(jīng)大小和粒經(jīng)沉降速度等因素影響，不能準(zhǔn)確的反應(yīng)空氣細(xì)菌的分布水平。,浮游菌法,浮游菌法可選擇六級撞擊式空氣采樣器或其他經(jīng)驗證的空氣采樣器。監(jiān)測時將采樣器置于室內(nèi)中央0.8m～1.5m高度，按采樣器使用說明書操作，每次采樣時間不應(yīng)超過30min。房間面積＞10 m2者，每增加10 m2增設(shè)一個采樣點(diǎn)。,2024/4/1,23,浮游菌采樣過程,計算方法,沉降法：平均每皿的菌落

13、數(shù)報告：cfu/（皿．暴露時間）浮游菌：,2024/4/1,25,結(jié)果判定,潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場所，空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)要求應(yīng)遵循GB50333．非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤４cfu／(15min·直徑9cm平皿) 。兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透

14、析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min·直徑9cm平皿)。,2024/4/1,26,物體表面清潔消毒及其效果評價技術(shù),2024/4/1,27,病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到,病人直接接觸的可能手接觸的程度和頻率表面被體液或環(huán)境來源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）。,2024/4/1,28,29,,是否所有的病房的環(huán)境都需要使用消毒劑消毒？,

15、Degrees of Clean,環(huán)境清潔衛(wèi)生消毒滅菌,環(huán)境清潔,清水清水+洗滌劑清水+消毒劑清水+清潔消毒劑清水+清潔消毒劑+微纖維抹布,2024/4/1,31,清潔是任何滅菌或消毒措施必要的第一步,www.120.org.cn,,,物體表面的清潔與消毒,,物體表面（地面）的清潔與消毒,,地面的清潔與消毒,地面無明顯污染時， 采用濕式清潔。當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒,

16、,,室內(nèi)用品如桌子、椅子、凳子、床頭柜等的表面無明顯污染時，采用濕式清潔。當(dāng)受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒,感染高風(fēng)險部門地面和物體表面的清潔與消毒,感染高風(fēng)險的部門如手術(shù)部、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、潔凈病房、器官移植病房、ICU、新生兒室、血透、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗科、急診等病房與部門的地面與物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒,Do caregivers acq

17、uire MRSA from environment?,42% of 12 nurses contaminated gloves with MRSA by touching objects in room of patients with MRSA in wound or urine WITHOUT ANY PATIENT CONTACT!,Boyce J Environmental contamination makes

18、 an important contribution to hospital infection J Hosp Infect 2007;65:50-54.,地板清潔消毒,清潔的地板很快被空氣中的微生物和來自鞋子、儀器輪椅和身體表面的微生物污染對無孔地板的清潔包括濕拖和吸濕，使用靜電材料干燥除塵和打磨優(yōu)先選擇產(chǎn)生最少灰塵和氣溶膠或灰塵散發(fā)的清潔方法,2024/4/1,34,醫(yī)療機(jī)構(gòu)地板消毒并不比清潔更有利,衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制

19、指南2003·CDC＆HICPAC,手術(shù)室門口地墊,2024/4/1,35,地 墊,手術(shù)室內(nèi)和其他病人區(qū)域中帶有粘性表面的地墊只是輕度減少地板的污染程度，對醫(yī)院感染的發(fā)生率幾乎沒有影響在進(jìn)入警戒線內(nèi)的建筑區(qū)域使用粘性地墊有助于減少粉塵被帶入病人區(qū)域,2024/4/1,36,衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC,盲目的消毒不可?。。?！,,2024/4/1,37,普吉島街道上噴灑消毒劑防范甲流,

20、,2024/4/1,38,醫(yī)療器械的清潔消毒,器械與化學(xué)殺菌劑的兼容性器械是否耐水或可以安全的浸泡清潔器械使用時如何進(jìn)行去污染,2024/4/1,39,生產(chǎn)廠商應(yīng)標(biāo)明,關(guān)東病院設(shè)備科-保養(yǎng)與維修,鍵盤需要引起足夠重視,2024/4/1,41,儀器表面的屏障保護(hù),在進(jìn)行病人護(hù)理時頻繁地被手套接觸容易被體液污染難以清潔,2024/4/1,42,不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者防水蓋子均適用于作屏障保護(hù)。,衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南20

21、03·CDC＆HICPAC,口腔科治療椅,2024/4/1,43,無影燈,治療臺,,,鍵盤保護(hù)膜,2024/4/1,44,45,上海市10所醫(yī)院麻醉機(jī)內(nèi)部管路采樣,46,上海市6所醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-ABA）定植情況調(diào)查,2024/4/1,Dr.HU Bijie,47,2024/4/1,Dr.HU Bijie,47,肥皂含菌濃度：3×103-4個/g,肥皂含菌濃度：1×104-5個/g,

22、肥皂含菌濃度：1×106-7個/g,血液和體液濺出物的清潔,及時清洗和去除血液或其他濺出的潛在感染物。IB,IC類對于血液或血液污染的體液的濺出應(yīng)采用適當(dāng)?shù)那逑闯鄢绦颉C類戴保護(hù)性的手套或其他個人防護(hù)用品完成這種工作。 IC類如果濺出中含大量的血液或體液，應(yīng)使用一次性的可吸收性材料進(jìn)行清潔，使用后丟在有標(biāo)志的容器中。 IC類使用粘有消毒劑的織物或擦手紙進(jìn)行擦拭，使其表面干燥。IC類,2024/4/1,4

23、8,衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC,多重耐藥菌的消毒隔離,常規(guī)清潔和消毒室內(nèi)表面，如地板和墻，以及病人護(hù)理單元表面，如床欄足以使這些微生物失活MRSA和VRE對美國環(huán)保署注冊的低度或中度消毒劑敏感，如酒精、氯酸鈉，季銨類化合物，酚類和碘伏，可按推薦的濃度用于環(huán)境表面的消毒并不因為細(xì)菌耐藥而推薦使用高濃度的消毒劑殺滅VRE、MRSA或VISA推薦的艱難梭狀桿菌環(huán)境消毒控制方法是用適當(dāng)?shù)拇温人猁}類

24、消毒劑消毒后再進(jìn)行仔細(xì)清潔,2024/4/1,49,衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC,特殊病原體,在清洗和消毒過程中采取適當(dāng)?shù)氖中l(wèi)生，個人防護(hù)用品如手套，隔離措施。 IB類使用標(biāo)準(zhǔn)的清洗和消毒程序去控制耐藥的革蘭陽性菌如MRSA、VRE污染的環(huán)境。IB類高度注意床欄、床頭柜、門把手、水龍頭等這些頻繁接觸的物體表面時的清潔和消毒。IB類確保保潔人員的清洗和消毒程序的依從性。 IB類使用EPA

25、注冊的醫(yī)用消毒劑（如低效或中效消毒劑）對物體表面進(jìn)行消毒。IB，IC類應(yīng)貼接觸隔離標(biāo)識，使用一次性醫(yī)療用品如血壓表套袖最大限度降低MDROs交叉感染。 IB類,2024/4/1,50,衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC,醫(yī)院環(huán)境清潔消毒現(xiàn)狀,拖把污染情況調(diào)查,2024/4/1,52,表面清潔用抹布分區(qū)使用,消毒濕巾紙：清潔-消毒一步完成,清潔衛(wèi)生更安全！,為患者安全，也為我們自己的安全，請關(guān)注

26、物體表面同時勿忘器皿的清潔消毒?。?2024/4/1,57,,如何評價物體表面的清潔度？,如何督查環(huán)境污染狀況？,2024/4/1,58,目測棉簽擦微生物采樣培養(yǎng)ATP……,59,檢查方法,,,2024/4/1,60,,,,,,,New Audit Tools,肉眼: 不夠恰當(dāng)熒光標(biāo)記? 對于評價物體表面的污物是否被清除有價值A(chǔ)TP ? 對于評價微生物和體液殘余有價值,,Need to provide positive f

27、eedback and ensure Housekeeping are part of the Infection Control TEAM!!,Dazo Solution(Initially called “GOO”),Target Enhanced,The chemistry behind the system. 技術(shù)原理,- Adenosine Triphosphate (ATP) - the energy source

28、 in all living cells. reaction with luciferin /luciferase produces light. 三磷酸腺苷（ATP）---- 是一切活細(xì)胞的能量來源。ATP能與熒光素/熒光素酶發(fā)生發(fā)光反應(yīng)。,和螢火蟲的發(fā)光原理相同,ATP環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測技術(shù),ATP is present in blood, skin cells, other bodily fluids and microbes.

29、ATP存在于血液，皮膚細(xì)胞，其它體液和微生物中。,How do I take a sample?如何取樣ATP,物表取樣方法,ATP Surface SamplersATP 物表采樣器,取10cmX10cm面積100cm²物表面積作為取樣面積。插入采樣器，放入ATP儀器中，5-10秒即可知道結(jié)果,應(yīng)用領(lǐng)域手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、骨髓移植病房、新生兒病房（NICU）、血液病房、血液透析室、

30、消毒供應(yīng)中心、醫(yī)護(hù)人員手部等。,Evaluating Patient Zone Environmental Hygiene,,,,,,,水源性污染的監(jiān)測,2024/4/1,68,醫(yī)院供水系統(tǒng)中有哪些致病性微生物？,銅綠假單胞菌 Pseudomonas aeruginosa嗜肺軍團(tuán)菌 Legionella pneumophila分枝桿菌屬 Mycobacterium spp.窄食單胞菌屬 Stenotroph

31、omonas spp.不動桿菌屬 Acinetobacter spp.氣單胞菌屬 Aeromonas spp.伯克霍爾德菌屬 Burkholderia spp.克雷伯菌屬 Klebsiella spp.奴卡菌屬 Nocardia spp.腸桿菌屬 Enterobacter spp.沙雷菌屬 Serratia spp.黃單胞菌屬 Flavob

32、acterium spp.,煙曲霉菌 Aspergillus fumigatus茄病鐮刀霉 Fusarium solani甄氏外瓶霉Exophiala jeanselmei,小球隱孢子蟲 Cryptosporidium parvum藍(lán)氏賈第鞭毛蟲 Giardia lamblia棘阿米巴原蟲 Acanthamoeba spp.,病毒viruses,諾如病毒 Noroviruses腺病毒 Adenovirus,真菌 Fu

33、ngi,細(xì)菌 Bacteria,寄生蟲 Parasites,2024/4/1,Dr.HU Bijie,70,水源性感染主要傳播形式,①直接接觸：如水療②飲水：飲用受污染的水③間接接觸：如不恰當(dāng)操縱醫(yī)療設(shè)備④吸入從水源中濺出的氣溶膠⑤嗆入污染的水前三個傳播方式為革蘭陰性菌和非結(jié)核分支桿菌引起感染的常見模式，受軍團(tuán)菌污染的氣溶膠常常致軍團(tuán)菌感染呼吸道,2024/4/1,Dr.HU Bijie,71,時刻牢記：“水”容易滋生各種細(xì)

34、菌，共用液體是危險的！,無菌持物鑷干罐保存小包裝的消毒棉簽、棉球取消手衛(wèi)生浸泡盆……,醫(yī)院供水系統(tǒng)監(jiān)測,是否需要常規(guī)監(jiān)測？在什么情況下作監(jiān)測？如何監(jiān)測？What?When?How?監(jiān)測結(jié)果如何判讀？,供水系統(tǒng)監(jiān)測技術(shù),檢測方法水樣檢測涂布法傾注法負(fù)壓或正壓過濾法離心法生物膜檢測水源性病原菌異養(yǎng)菌平板計數(shù)（HPC）軍團(tuán)菌非結(jié)核分枝桿菌（NTM）,病原菌含量高，樣本容量小,病原菌含量低，樣本容量大,生物膜

35、采樣,,,采樣點(diǎn)：熱水箱、淋浴噴頭、水龍頭鼓風(fēng)機(jī)，尤其是免疫缺陷病人的護(hù)理區(qū)域。用棉拭子旋轉(zhuǎn)摩擦水龍頭內(nèi)壁，放于pH7.2磷酸鹽緩沖液或5-10mL相應(yīng)采樣設(shè)備的水樣內(nèi)，低溫運(yùn)至實(shí)驗室，24小時內(nèi)完成收集工作。震蕩和渦旋混勻?qū)颖境浞只靹?。原液和樣本稀釋液涂在非選擇性培養(yǎng)基（如平板計數(shù)瓊脂或R2A培養(yǎng)基）和選擇性培養(yǎng)基（如軍團(tuán)菌分離培養(yǎng)基）上。如果平板計數(shù)超過水樣中數(shù)目則有生物膜形成的可能性。,2024/4/1,Dr.HU Bi

36、jie,75,肝移植病房人蒼白桿菌血流感染暴發(fā),短小粗直,彎曲細(xì)長,,,,78,水樣采集：上海9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)供水系統(tǒng)末端（水龍頭）。每個病房的1個水龍頭處緩慢放出1000ml自來水，500ml進(jìn)行軍團(tuán)菌監(jiān)測，500ml進(jìn)行阿米巴監(jiān)測軍團(tuán)菌培養(yǎng)：1.水樣處理：0.22μm濾膜過濾后，濾膜洗脫于5ml滅菌水；2.平板接種：100μl原液、酸處理后液體及熱處理后液體分別接種于GVPC平板；3.鑒定：可疑菌落同時轉(zhuǎn)BCYE和血平板；4.分型：膠

37、乳凝集和單克隆抗體熒光免疫法阿米巴培養(yǎng)：1.水樣處理：0.22μm濾膜過濾；2.平板接種：過濾后濾膜正面朝下置于鋪有滅活大腸桿菌的無營養(yǎng)瓊脂板上；3.培養(yǎng)：室溫培養(yǎng)，倒置顯微鏡觀察到阿米巴生長記為陽性,上海市9所醫(yī)院供水系統(tǒng)軍團(tuán)菌與阿米巴污染情況,79,上海市8所醫(yī)院供水系統(tǒng)軍團(tuán)菌與阿米巴污染情況,飲水機(jī)采樣,80,,,2024/4/1,81,2024/4/1,81,“要有所為和有所不為！” 感染監(jiān)測：不要做垃圾數(shù)據(jù)的奴隸！