李映桃：胎心監(jiān)護

1、胎心監(jiān)護 cardiotocography,廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心李映桃email：yingtao9777@yahoo.cn,,廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心 李映桃 email：yingtao9777@yahoo.cn,,1.胎心監(jiān)護的歷史2.胎心電子監(jiān)護儀的組成3. EFM基本概念

2、及相關應用4.胎心監(jiān)護相關試驗5.產(chǎn)程中的胎心監(jiān)護和 產(chǎn)科處理,內 容,胎心心音聽診是產(chǎn)科最早的胎兒監(jiān)護常規(guī)方法之一，在預防和減少死產(chǎn)、降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率上發(fā)揮了重要的作用。胎心率的獲得途徑包括： 1、耳貼腹壁直接聽取 2、聽診器 3、多譜勒超聲聽診儀器 這些聽診方法在宮縮時胎心率的信息有中斷現(xiàn)象，而胎心電子監(jiān)護則不受宮縮干擾。,一、胎兒監(jiān)護的發(fā)展史及現(xiàn)狀,181

3、8年，用耳朵從腹部聽到胎心；1821年，木式聽筒用于聽診胎心；50 年代末，電子工業(yè)的發(fā)展，為胎兒監(jiān)護儀提供了條件；上世紀70- 80年代胎兒監(jiān)護儀在各國迅速普及。目前，胎兒監(jiān)護儀的發(fā)展日新月異，儀器的結構，形式及體現(xiàn)功能方面，各國產(chǎn)品均有獨特之處。,1958年美籍華裔Edward,Hon發(fā)表了著名的《電子胎心率評估》一文，首次闡明并確立了用電子儀器記錄瞬時胎心率及子宮收縮對產(chǎn)時胎兒窒息評估的重要地位。以此為基礎，隨著胎心電生理

4、學的發(fā)展、集成電路、軟件技術、胎心拾取技術的進步，胎心電子監(jiān)護已經(jīng)發(fā)展為相對成熟的技術。1968年，電子胎心率-產(chǎn)力監(jiān)護儀(cardiotocography) 在美國首次上市(HP)。1978年, 計算機軟件分析系統(tǒng),二、胎心電子監(jiān)護儀的組成,（1）信號檢測部分 ①外監(jiān)護：超聲多譜勒探頭、外用壓力傳感器 ②內監(jiān)護：螺旋電極每次心搏均能拾取一個完整的心電周期。 宮縮壓力監(jiān)測導管：囊球（

5、2）信號處理部分（3）結果顯示、記錄部分 屏幕顯示和電腦存儲、熱敏紙記錄 記錄走紙速度：1，2，3cm/min,1、瞬時胎心率,“跳-跳”beat-beat時間，用60秒除 Eg: 心跳間隔時間0.430s，HR139.56bpm—140bpm（4舍5入）注意： （1）“跳-跳”間存在細小差別，使胎心監(jiān)護曲線崎嶇不平：代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和心臟處于正常氧合狀態(tài)。 （

6、2）與平均胎心率區(qū)別。,宮縮記錄,宮內靜止緊張度。常用標準：20mmHg 外監(jiān)護與實際的靜止壓有差別宮內壓力導管可能對某些患者的難產(chǎn)處理有幫助，如，肥胖者。（C級，專家意見）,三、EFM基本概念及相關應用 (cardiotocography),基線正常值,110-160bpm （在妊娠全過程中，胎心率的基線逐漸下降）許多足月兒的胎心基線在110-160bpm 調節(jié)心率中樞：丘腦背側延髓，對缺氧極為敏感且耐受性差，

7、孕中末到晚期才成熟。多數(shù)文獻認為： 足月/過期兒基線正常值：100-160bpm 早產(chǎn)兒：120-160 bpm,心動過速、過緩,心動過速（tachycardia） FHR>160 bpm，持續(xù)10min以上 臨床常見原因： 孕婦發(fā)熱、感染、貧血、低血壓、胎兒缺氧心動過緩（bradycardia） FHR＜120bpm，持續(xù)10min

8、以上 臨床常見原因： 先心、胎兒窘迫、臍帶因素、產(chǎn)程后期胎頭壓迫嚴重,胎兒心律失常,定義: 無宮縮時,FHR不規(guī)則或 持續(xù)超過160bpm/ 低于120bpm.產(chǎn)前發(fā)生率: 超聲下 2% 其中90%為單發(fā)的,短暫的心律失常,沒有臨床意義 >180/<100bpm才可能有臨床意義 分類: 胎兒心動過速 /

9、心動過緩 / 不規(guī)則胎心率診斷方法: 胎心聽診 持續(xù)胎心監(jiān)護/M超檢查 胎兒超聲心動圖/胎兒心磁圖描記,胎兒心動過速,發(fā)生率：1/10 000-1/25 000, 胎心監(jiān)護可以診斷: 間斷性(50%, 檢查過程中)發(fā)病機制不明: 室上速的占82.7% (Simpson,98) 持續(xù)48hrs室上速，可致胎兒心衰，腹水 (Kleinman,99)治療: 1)

10、 保守治療----間斷性 2) 藥物治療:地高辛/索他洛爾/乙胺碘呋酮預后:產(chǎn)后所有新生兒均易轉化為竇性心率 應對這類新生兒常規(guī)進行心電圖檢查, 必要時治療6-12m,胎兒心動過緩,病因:30%-50%與嚴重先天性心臟結構缺損有關(長QTsyn.先天性竇房結功能不良,酸中毒),部分與孕婦循環(huán)中的自身抗體有關(SS-A,SS-B)診斷: FHR<120bpm, 注意與缺氧

11、相關的胎窘鑒別處理:1)水腫兒干預治療不能改善預后　　 2)胎兒心動過緩不是cs指征　　 3)免疫介導者 激素/血漿分離技術 不建議早產(chǎn)終止妊娠, 圍產(chǎn)兒死亡率約10%.預后: 取決于病因 單純房室傳導阻滯預后良好,幾乎均于母體 隱匿性結締組織病有關,不規(guī)則胎兒心律,在正常新生兒中的發(fā)生率: 14% 多為房性期外收縮治療:偶發(fā)性----

12、--隨診 持續(xù)性-------胎兒超聲心動圖檢查,隨診 藥物治療效果有限 預后: 良好,胎心律失常的處理要點,病因診斷最重要---評估胎兒循環(huán)動力學情況多數(shù)預后良好,合并有心臟畸形的發(fā)生率低, 但持續(xù)性FHR慢需要注意期待療法常用終止妊娠的方式:根據(jù)產(chǎn)科因素決定.,B 胎心基線變異的概念,背 景： 1963年,Edward Hon & Lee注意到: 新生兒復蘇失敗時的

13、心率平滑曲線,與迷走活動相關1966年提出,胎心率基線至少有2種變異: 短變異和長變異(變異成分),基線變異,定義 基線在1分鐘內最快、最慢之間的差別 平均變異6-10bpm(6-25bpm),>6次/分鐘 是胎心監(jiān)護重要的評估標準標準：①變異正常：>5bpm ②變異缺乏：<3 bpm ③變異減少：3-5bpm成分: STV/LTV

14、,變異的成分(一),短變異(short term variability,STV) 即跳-跳變異,單位: ms 是計算機測量的R-R間隔的結果 是胎心率的真實變異 特點: STV存在: 曲線崎嶇,粗糙 STV缺失: 曲線平滑,胎心短變異FHR variability,STV存在的意義,STV存在是: 腦解剖正常,自主N和心臟氧合正常的反應,具有迷走N沖動的快速擺動,是

15、胎兒良好,沒有代酸的征兆.自發(fā)性加速存在時,STV也存在胎心監(jiān)護圖上,基線穩(wěn)定,混沌,有加速反應,則可以認為STV存在條件:高速走紙的描記圖上,STV異常,缺乏原因 交感N占優(yōu)勢而基線值增加 延髓抑制(無腦兒) 中樞N抑制藥物的作用(安定/ 杜冷丁,etc.) 處理:評估母兒狀況:生命體征,酸中毒,宮內缺氧增加 除非缺氧,一般無須特殊處理,變異的成分(二

16、),長變異(Long-Term Variability, LTV) 基線上肉眼可分辨的慢而振幅差別較大的一種周期性的上下擺動波描述:振幅或bpm正常值: >5bpm,胎心長變異（周期）,變異增加的原因,①生理性：隨著胎兒成熟，基線變異呈生理性變異增加。 EX：足月/過期兒變異明顯； 早產(chǎn)兒CNS發(fā)育不成熟，不足以使基線出現(xiàn)明顯變異(早產(chǎn)判定標準之一)②其他：缺氧、CA 增加、刺激胎

17、兒（陰道檢查），胎動、呼吸、II程子宮收縮壓迫治療：一般無需治療，除非胎兒缺氧需要供氧和即刻分娩。,基線變異減少,原因：胎兒睡眠、藥物麻醉、缺氧處理：聲刺/頭皮刺激 缺氧者供氧后變異增加,基線變異缺乏,特點：一條平坦的基線比正?；€伴減速更壞，是胎兒受到傷害的一種征兆，即使基線在正常范圍內也不應忽視。原因：胎兒代謝性酸中毒、心律失常、藥物影響后胎兒睡眠不動,加速（acceleration）,定義:胎心率基線上短暫

18、性增加，是妊娠晚期胎兒的一種生理反射，孕25周以后出現(xiàn)，28-29周以后加速機制完善。是判斷胎兒良好的一個重要指標，失去加速是胎兒缺氧早期的征兆要求：高與基線上的峰尖15bpm，持續(xù)15sec（15X15）,減速(deceleration）,伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢。減速分類：根據(jù)的波形、與子宮收縮的時間關系，即子宮收縮開始、高峰和消退的時間關系分為： 早減 延長減速

19、晚減 自發(fā)減速 可變減速,早期減速良性、無害，臨產(chǎn)后宮口4-7cm時出現(xiàn)。,變異減速V、U、W,晚期減速子宮胎盤灌注不足反復出現(xiàn)表示胎兒窘迫單個出現(xiàn)，加速良好，預后較好,1、早期減速（early deceleration, ED）,由于胎兒頭部在下降中受到壓迫引起周期性減速特點：胎心率下降與子宮收縮曲線同時發(fā)生（反射鏡）：子宮收縮20sec內開始下降，30sec到谷底，下降幅度<5

20、0bpm，持續(xù)時間與宮縮時間相似（相差10sec內），各減速波外形相似臨床意義：良性、無害，臨產(chǎn)后宮口4-7cm時出現(xiàn)。 機制：胎兒頭部受壓——腦血流改變——迷走興奮——FHR減速 處理：需要再次評估母兒狀況,２、晚期減速（late deceleration, LD）,由于子宮胎盤灌注不足而出現(xiàn)周期性的晚減。特點：子宮開始收縮一段時間后胎心率開始逐漸下降，30sec后達谷底，下降幅度可達60bpm（一般<50bpm），

21、持續(xù)時間（宮縮峰距減速谷底）30-60sec，各晚減波形相似。臨床意義：反復出現(xiàn)表示胎兒窘迫； 單個出現(xiàn)，加速良好，預后較好機制：直接抑制迷走和抑制心肌處理：必須引起足夠的重視！ 正確判斷病因，采取綜合措施,３、變異減速（variable deceleration, VD）,胎心率暫時減少 可以呈V、U、W型持續(xù)時間>15sec胎心減少>15bpm特點：發(fā)生突然，深度各異，恢復突然

22、，與宮縮無固定的關系。,變異減速,臨床意義：常見于第二產(chǎn)程、孕婦翻身或胎動使臍帶受壓、羊水過少機制：臍帶受壓，迷走興奮。處理： 輕度VD常為放心圖，變換體位觀察 中度VD多為應激反應，羊水少可以通過宮腔灌注緩解 重度VD需要嚴密觀察，綜合評估，可能預后不良,4、延長減速（prolonged deceleration）,非周期性地胎心率在2-10min內的減速，下降幅度>30bpm。是迷走神經(jīng)中樞興奮、

23、缺氧伴壓力、化學感受器和迷走激活的結果。 常見于：子宮過度刺激、仰臥位綜合征、麻醉后通常預后良好 但有時羊水糞染幾率增加,5、自發(fā)減速（spontaneous deceleration）,由于缺氧的非周期性平滑減速和心肌抑制。是胎盤血管阻力高或胎盤功能不良伴胎兒缺氧損害，胎兒酸中毒。與LD的意義相同，預后不良發(fā)生率1.5-17%。,正弦型圖（Sinusoidal Patterns),1972年 Mans

24、eau 首次報道：中毒Rh同種免疫胎兒的波狀曲線——不良圖形分類：１、良性　　　?。病⒉±硇裕蛈rphy 發(fā)現(xiàn)：約15%(230/1520)有良性正弦圖,用鎮(zhèn)靜劑可以出現(xiàn)鑒別: STV / 加速 / 減速 / 時限 / 胎動,四、胎心監(jiān)護相關試驗,1、無負荷試驗（Non-Stress Test, NST ）,適用于各種高危妊娠，一般在28-34周開始，典型的NST圖形是以32周以后的監(jiān)護圖為依據(jù)的 原理：胎動時胎心率是否

25、加速以及加速的振幅、持續(xù)時間為評估胎兒宮內安危的標準。1976年開始應用，是一種廉價、方便、安全、無創(chuàng)的產(chǎn)前篩查試驗。監(jiān)護時間：20min/unit,若無反應則順延20min，甚至60min。,健康胎兒監(jiān)護圖,分類標準（ACOG ）,反應型NST（reactive）：無論孕婦是否有可辨認的胎動，20min內有2次以上的加速（15X15） 可靠性達99%，假陰性率1.9-6.1%。 反應型NST提示胎兒CNS調空胎心率的完善，

26、氧合良好。試驗后的一周內約99%的胎兒是安全的。無反應型NST(non-reactive):無加速，僅有1個15X15的加速或在40min內任何1個20min內均未見到2個以上的15X15 的加速。假陽性率高，準確性差。常見原因：胎兒睡眠、早產(chǎn)兒、CNS抑制藥物的作用、先心畸形,NST改進方法,①NST+VAS-T聯(lián)合 ②延長監(jiān)護時間：20-40-60-80③評分法,2、聲刺試驗（Acoustic stimulation,

27、AST，vibroacoustic~, VAS）,20世紀80年代開始應用人工喉用途：無反應型NST 的試驗，VAS-T后約70-82%的胎兒出現(xiàn)反應性，進而替代OCT。<28周或產(chǎn)程中不用。方法：常規(guī)NST20min內無反應，在胎頭水平的孕婦腹壁聲刺5sec，（可以在10min內1次或多次刺激），聲刺后繼續(xù)監(jiān)護10min。,胎兒對聲刺的生理反應,胎動:隨孕周延長,敏感性增強;性別不同,反應性不同: eg:29W

28、,聲刺后,延擱0.099s; 33W,聲刺后,延擱0.031s; 女生早熟于男生心率:5sec聲刺,可以誘發(fā)10-20s滯后的加速. 22-26周出現(xiàn) >33周后,胎動胎心率偶聯(lián)出現(xiàn),VAS 評估標準,①反應型：VAS 5min內有2個以上的15X15 的加速 ②無反應型：每5min一次，第三次聲刺5sec后仍沒有合格的加速。 約

29、17%的胎兒在2nd聲刺后無加速 則：OCT常陽性/BPS低于4分,3、宮縮應激試驗催產(chǎn)素激惹試驗，oxytocin contraction stress test,OCT,對胎兒有一定的傷害和生命威脅，需要在密切監(jiān)護下進行試驗目的：檢測胎盤功能和胎兒的氧儲備方法： 0.5%的催產(chǎn)素引產(chǎn)，達到宮縮3次/10 min，持續(xù)40-60sec。,OCT,適應癥：NST無反應者可行OCT，但必須注意如果NST 6分以下，表

30、示胎兒儲備能力較差，如果行OCT有一定危險性，應列為禁忌癥之一。禁忌癥： ①產(chǎn)前出血②羊水過多或過少?多胎妊娠?疤痕子宮?NST 6分以下?有早產(chǎn)史,宮縮應激試驗,中斷試驗的情況：①宮縮過頻：5次/10min以上 ②2個LD/10min以上 ③延長減速出現(xiàn) ④胎兒持續(xù)無反應型（不管有無減速），說明胎兒已經(jīng)有抑制子宮過度刺激：子宮收縮持續(xù)時間在90 sec以上/頻率在5次/10min以上。處理方法： ①停滴催產(chǎn)

31、素、沖洗PG ②變換孕婦體位 ③供氧 ④應用宮縮抑制劑,OCT解釋結果,①陽性：10min內有2次以上的宮縮伴LD 或監(jiān)護期間子宮收縮50%以上有LD②陰性：無LD/VD,胎心評分法,胎心率圖不能完全精確地反映胎兒的真實受損情況，假陽性、假陰性率高。評分法是一種涵蓋多因素的綜合評分法（包括：基線率、變異、周期改變胎動etc.）,Fisher 評分法（1971年）,參數(shù)特點：更加具體的減速評分標準-----

32、減速與基線變化同等重要8-10分：表示胎心率屬正常狀態(tài)，胎兒預后良好5-7分：表示胎兒可疑有宮內缺氧，需要重復CST以明確診斷<=4分：表示胎兒情況危急，預后不良,,五、產(chǎn)程中胎兒窘迫,胎兒在宮內有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱胎兒窘迫。 70%的窒息源于胎兒窘迫.但對胎兒窘迫的診斷目前無確切的定義和診斷手段. 如活產(chǎn)兒中9~16%出現(xiàn)羊水胎糞污染,伴窒息者僅5%.發(fā)生胎糞吸入綜合癥（MAS)35%，而MAS

33、死亡率達20%。,母體供氧 胎盤轉運氧 胎兒運送及利用氧,胎兒氧供,第一產(chǎn)程胎監(jiān) 正常: 20分鐘內有2個或以上的加速 基線110~160bpm 基線變異5~25bpm 早期減速(在第一產(chǎn)程后期),第一產(chǎn)程胎監(jiān),可疑： 40分鐘以上無加速 基線150~170bpm或110~1

34、00bpm（正?；€變 異，無減速） 靜止型圖形大于40分鐘（無減速） 基線變異大于25bpm，沒有加速 變異減速（幅度小于60bpm，持續(xù)小于60秒） 偶發(fā)的短暫胎心過緩（胎心率降至80bpm以下持 續(xù)大于2分鐘或胎心率小于100bpm持續(xù)大于3

35、 分鐘） 結論：持續(xù)胎監(jiān)，若胎監(jiān)在1小時內仍不正常，考慮聲振實驗或胎兒頭皮血血氣分析,第一產(chǎn)程胎監(jiān) 病理性： 胎心基線大于150bpm以及靜止型圖形和/或反復的晚 期減速或變異減速, 靜止型圖形大于90分鐘 嚴重的變異減速（幅度達60bpm，持續(xù)大于60秒） 形狀多變（overshoot，在減速后出現(xiàn)胎心率減慢 或加

36、快，或不恢復基線） 復合型減速（晚期減速后跟著出現(xiàn)變異減速 ） 持續(xù)胎心過緩大于10分鐘 頻發(fā)晚期減速 顯著的基線變異消失 正弦曲線且無加速 結論：胎兒頭皮血血氣分析,第二產(chǎn)程胎監(jiān) 正常： 正常的基線、基線變異，沒有減速，周期性的散在的加速而不是頻發(fā)加速 正常的基線、基線變異，有或沒有早期減

37、速和/或變異減速,第二產(chǎn)程胎監(jiān),可疑： 基線大于160bpm，持續(xù)或在各種減速后代償性出現(xiàn) 基線變異減少或靜止型，減速持續(xù)大于60秒 輕度胎心過緩，胎心率在宮縮間期恢復正常或達到100bpm以上 結論：持續(xù)觀察,第二產(chǎn)程胎監(jiān) 病理性： 基線小于100bpm，進行性胎心過緩或

38、 持續(xù)性胎心過緩（80bpm） 胎心過速伴有變異減少和重度變異減速 和晚期減速 結論：迅速結束分娩,胎兒電子監(jiān)護的臨床價值,胎兒監(jiān)護可以大幅度降低圍產(chǎn)兒死亡率胎兒監(jiān)護實際上增加了產(chǎn)科干預，而并沒有相應的益處胎兒監(jiān)護確實增加了剖宮產(chǎn)率，但同時顯著減少了與低氧血癥有關的圍產(chǎn)兒死亡和新生兒發(fā)病率,住院號145258，孕

39、33周，ICP,剖宮產(chǎn)適應證,,◆ 胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎糞污染Ⅱ度 ◆ 羊水胎糞污染Ⅲ度，伴羊水過少 ◆ 胎兒頭皮血pH＜7.20 ◆ 胎兒電子監(jiān)護：CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和變異減速胎兒生物物理評分<4分 出現(xiàn)上述情況之一者，立即剖宮產(chǎn),加速,,,加速,,輕度心動過緩Baseline FHR,,輕度心動過速,,早期減速Early Deceleration,,晚期減