產(chǎn)程觀察和胎心監(jiān)護(hù)

1、產(chǎn)程觀察和胎心監(jiān)護(hù),主講人：黃萍,,產(chǎn)程觀察分娩全過程是從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產(chǎn)程。影響分娩的因素包括：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及待產(chǎn)婦的精神心理狀態(tài)。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹肌和膈肌收縮力以及肛提肌收縮力,其中子宮收縮力是最重要的，在整個(gè)分娩過程中起主導(dǎo)作用。,一、先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)開始的標(biāo)志1、先兆臨產(chǎn)：子宮不規(guī)則收縮，胎兒下降感，見紅。2、臨產(chǎn)開始的標(biāo)志：有規(guī)律的且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒以上，間歇5至6分鐘，

2、同時(shí)伴有進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露下降。,為了細(xì)致觀察產(chǎn)程，做到檢查結(jié)果記錄及時(shí)，發(fā)現(xiàn)異常能盡早處理，目前多采用產(chǎn)程圖，產(chǎn)程圖的橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時(shí)間（小時(shí)），縱坐標(biāo)左側(cè)為宮口擴(kuò)張程度（CM）縱坐標(biāo)右側(cè)為先露下降程度，畫出宮口擴(kuò)張曲線和胎頭下降曲線，使產(chǎn)程一目了然。,,二、產(chǎn)程分期1、第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）：從有規(guī)律的子宮收縮開始至宮頸口開全，初產(chǎn)婦約需11—12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約需6—8小時(shí)。2、第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：從頸口開全

3、 至胎兒娩出，初產(chǎn)婦約需1—2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約需數(shù)分鐘至1小時(shí)。3、第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：從胎兒娩出到胎盤娩出，需5—15分鐘，一般不超出30分鐘。,三、第一產(chǎn)程 1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展： a.子宮收縮：簡單的是助產(chǎn)士人員手掌置于產(chǎn)婦腹壁，宮縮期宮體變硬，間歇期松弛變軟。胎心監(jiān)護(hù)儀的宮縮曲線，可以客觀的看到宮縮強(qiáng)弱，頻率及持續(xù)時(shí)間。 b.宮縮特點(diǎn)：產(chǎn)程剛開始時(shí)，宮縮持續(xù)期較短（30秒左右）

4、，間隔期較長（5-6分鐘）。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)期增長（50-60秒），間歇期縮短（1-2分鐘）。且強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)。當(dāng)宮口進(jìn)開全時(shí)持續(xù)期可達(dá)1分鐘左右，間隙期也僅1分鐘左右。,,2、宮口擴(kuò)張a.潛伏期：規(guī)律宮縮至宮口開大3公分，約需8小時(shí)，超過16小時(shí)稱為潛伏期延長。初產(chǎn)婦一般為2-4小時(shí)陰道檢查一次，活躍期1-2小時(shí)檢查一次。有延長傾向時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。b.活躍期：宮口開大4公分至10公分，約需4小時(shí)，超過8小時(shí)稱為活躍期延長

5、。3、胎頭下降： 是決定能否順產(chǎn)的重要因素：胎頭最低點(diǎn)平對坐骨棘平面時(shí)以“0”表示，在坐骨棘平面以上1厘米時(shí)以-1表示，在坐骨棘平面以下1厘米時(shí)以+1表示，并以此類推。,4、胎心a.潛伏期在宮縮間隙每隔1-2小時(shí)聽胎心一次，進(jìn)入活躍期后每隔15-30分鐘聽胎心一次。每次一分鐘。還可用胎心監(jiān)護(hù)儀描記的胎心曲線判斷胎兒在宮內(nèi)的狀態(tài)。若胎心音每分鐘大于160次，小于120次或胎心不規(guī)律等應(yīng)囑左側(cè)臥位，予以吸氧。若無改善應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)

6、生進(jìn)行處理。,胎心監(jiān)護(hù)可以客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給臨床提供正確的決策。預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力—無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）：是指在無宮縮，無外界負(fù)荷胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲(chǔ)備能力，于34周以上進(jìn)行。 NST反應(yīng)型診斷標(biāo)準(zhǔn)：①、胎心率基線110-160bpm ②、20分鐘內(nèi)至少3次以上伴隨胎心率加速的胎動(dòng) ③、胎動(dòng)時(shí)胎心率≥15bpm 持續(xù)時(shí)間≥15秒④胎心率基線長期變異振幅6-25bpm周期3-6bpm. ⑤除遇

7、見伴有胎動(dòng)“V”型減速外，通常的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。⑥出現(xiàn)胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)無胎動(dòng)及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重復(fù)20分鐘出現(xiàn)胎動(dòng)及加速者，仍可診斷為反應(yīng)型。,NST無反應(yīng)型診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胎心率基線110-160bpm ②監(jiān)護(hù)20-40分鐘無胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速③伴胎心率基線長期變異減弱或消失，振幅小于5bpm，周期小于3bpm；④胎兒醒睡周期不明顯⑤須排除鎮(zhèn)靜，降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜，降

8、壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發(fā)生胎動(dòng)。,NST診斷標(biāo)準(zhǔn)、可疑型符合下列任何情況應(yīng)列為NST可疑型①在20分鐘內(nèi)僅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎動(dòng)②胎心率加速幅度＜15bpm，持續(xù)＜15③基線變異減弱④胎心率基線水平異常＞160bpm或＜110bpm⑤存在自發(fā)性變異減速。,胎胎心率基線胎兒心動(dòng)過緩：胎心率持續(xù)小于110次，很多胎動(dòng)過緩沒有明確的原因，可能的原因：妊娠超過40周，臍帶受壓，先天性心臟畸形，某些藥物的影響。

9、處理：如果懷疑是低氧血癥，需要取胎血檢測PH值和酸堿平衡，并應(yīng)進(jìn)行陰道檢查以排除臍帶脫垂。如果CTG顯示胎心率不再異常，只需要繼續(xù)嚴(yán)密觀察。,胎兒心動(dòng)過速：是指基礎(chǔ)胎心率持續(xù)大于160次/分原因分析：胎動(dòng)或胎兒刺激過多，母親的壓力；胎齡32周或不到32周胎兒會(huì)表現(xiàn)心動(dòng)過速；母親發(fā)熱；胎兒感染；慢性低氧血癥，胎兒激素。處理：①記錄母親的體溫和脈搏，以排除發(fā)熱。如有感染，應(yīng)給予恰當(dāng)處理。②如果懷疑胎兒低氧血癥，應(yīng)該取胎兒血樣分析血液PH

10、值和堿剩余，尤其在出現(xiàn)胎心率異常時(shí)。如果胎心率不再出現(xiàn)異常，只需繼續(xù)密切觀察。,早期減速早期減速形狀比較一致，與宮縮同時(shí)出現(xiàn)。其發(fā)生于宮縮形成鏡像圖像。宮縮開始時(shí)減速即開始，在宮縮達(dá)到峰值時(shí)胎心率達(dá)到最低點(diǎn)，在宮縮停止后恢復(fù)到基線水平。減速的幅度小于40次/分。早期減速并不常見，一旦出現(xiàn)必須引起注意。,原因：早期減速由宮縮時(shí)胎頭受壓引起。胎頭受壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，從而使大腦供氧和血流減少，這些減速是由輕微的一過性缺氧引起的，一般不會(huì)造成

11、胎兒不良結(jié)局處理：處理目標(biāo)是減輕宮縮時(shí)胎頭部受壓。一般通過改變母親體位即可。,晚期減速晚期減速往往在形狀、深度上較一致，發(fā)生在每次宮縮之后。凡心率最低點(diǎn)發(fā)生在峰值后15秒以上，則為晚期減速原因：晚期減速是由宮縮是子宮血流量減少及由此所致的氧氣傳輸減少引起，這種低氧張力被主動(dòng)脈弓的化學(xué)感受器識(shí)別，從而刺激了副交感傳導(dǎo)通路，迷走神經(jīng)活性增加，導(dǎo)致心率下降。在倆次宮縮之間的氧氣傳輸率可能不足以維持充足的含氧量，表現(xiàn)為胎心率變異減少或消失

12、。,處理：目的是增加子宮的血流量和胎盤到胎兒的氧氣傳輸①改變孕婦體位②靜脈輸液③面罩吸氧④如果晚期減速處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，停止所有促進(jìn)宮縮的輸液。⑤取胎兒血PH 值和堿剩余。⑥采取上述措施后，母親要做好分娩的準(zhǔn)備，尤其是當(dāng)變異減少或同時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過速或過緩，要做好充分準(zhǔn)備。,變異減速：特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速，下降幅度大＞70bpm。持續(xù)時(shí)間長短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起,5、胎膜破裂

13、：自然破膜多發(fā)生于宮口近開全時(shí)，當(dāng)產(chǎn)婦宮縮不強(qiáng)或者胎頭長時(shí)間不下降時(shí)可考慮人工破膜加強(qiáng)宮縮增進(jìn)產(chǎn)程。破膜后應(yīng)立即臥床，聽胎心音，觀察羊水性狀，羊水量，并記錄破膜時(shí)間。,護(hù)理措施,1.心理護(hù)理a.產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中，特別是初產(chǎn)婦，對于臨產(chǎn)后的狀況感到陌生，對于宮縮疼痛特別敏感。所以這時(shí)候助產(chǎn)人員 應(yīng)注意做好心理護(hù)理，給予產(chǎn)婦安慰及鼓勵(lì)。2、預(yù)防尿潴留：a.臨產(chǎn)后應(yīng)每2-4小時(shí)排尿一次，以防止膀胱過度膨脹影響胎頭下降及子宮收縮，延長產(chǎn)

14、程。已經(jīng)上產(chǎn)床的產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿。,第二產(chǎn)程,初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大6公分且宮縮規(guī)律有力時(shí)可進(jìn)入分娩室做好接產(chǎn)準(zhǔn)備第二產(chǎn)程應(yīng)嚴(yán)密給胎心，綁上胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)至少每5到10分鐘聽一次胎心音。若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并給予產(chǎn)婦吸氧。觀察宮縮，如有宮縮乏力，應(yīng)按醫(yī)囑給予催產(chǎn)素靜滴。,指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，指導(dǎo)待產(chǎn)婦在宮縮時(shí)屏氣用力，增加腹壓，宮縮過后呼氣使全身肌肉放松，安靜休息。在胎頭著冠后指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)張口哈氣，在宮縮頭著冠后指導(dǎo)產(chǎn)婦間歇屏氣用

15、力，使胎頭和胎肩緩慢的娩出。,新生兒的處理：呼吸道的處理：胎頭娩出后應(yīng)立即將其鼻腔和口腔的羊水和黏液擠出。臍帶的處理：如無臍帶繞頸。則在胎兒娩出后1-2分鐘內(nèi)斷扎臍帶。Apgar（阿普加）評分：此評分法用于判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度，根據(jù)呼吸、肌張力、吼反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)。0-3分為重度窒息4-7分為輕度窒息，8-10分為正常新生兒一般處理：產(chǎn)婦看清孩子的性別，然后稱體重，系上新生兒手圈，注明母親姓名、床號(hào)、住院號(hào)、

16、孩子性別。如新生兒無異常，胎兒娩出后半小時(shí)內(nèi)抱給母親，進(jìn)行第一次吸吮。,第三產(chǎn)程,積極管理第三產(chǎn)程是減少產(chǎn)后出血、減少失血量和輸血量的關(guān)鍵。胎兒娩出后，首先要告訴產(chǎn)婦，嬰兒是否健全，有無畸形。等待胎盤剝離，一般5-15分鐘，若30分鐘未剝離，嚴(yán)格消毒后徒手剝離。胎盤娩出后，檢查胎盤的完整性以及有無異常，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，按解剖層次認(rèn)真縫合傷口，避免血腫形成。縫合完畢，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦血壓、脈搏、呼吸、子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈等情況