電子胎心監(jiān)護應用專家共識

1、電子胎心監(jiān)護應用專家共識,臨床指南2016,電子胎心監(jiān)護,電子胎心監(jiān)護（electronic fetal monitoring，EFM）作為一種評估胎兒宮內狀態(tài)的手段，其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內缺氧，以便及時采取進一步措施。目前EFM已越來越廣泛地應用于全國各級助產(chǎn)醫(yī)療機構。正確解讀胎心監(jiān)護圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術等產(chǎn)科干預措施非常重要[1] 。因此

2、，亟 需統(tǒng)一的行業(yè)指南規(guī)范EFM的應用。,,中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會組織全國專家在綜合國內外相關領域最新文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會等提出的相關指南進行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎上編寫了本專家共識，旨在對規(guī)范和指導全國婦產(chǎn)科醫(yī)生對EFM的理解和應用。,一、EFM圖形的術語和定義,對EFM圖形的完整的描述應包括5個方面，即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。 另外，由于正弦波形有著非常特殊的

3、臨床意義，往往預示胎兒已存在嚴重缺氧，常見于胎兒重度貧血 、胎母輸血的病例，需要特別引起重視。,基線,基線 在10 min內胎心波動范圍在5次/min內的平均胎心率，并除外加速、減速和顯著變異的部分。正常胎心基線 范圍是110~160次/min?；€必須是在任何10 min內持續(xù)2 min以上的圖形，該圖形可以是不連續(xù)的。 如果在觀察階段基線不確定，可以參考前10 min的圖形確定基線。其中：胎兒心動過速：指胎心基線＞160次/

4、min，持續(xù)≥10min；胎兒心動過緩：指胎心基線＜110次/min，持續(xù)≥10min,基線變異,指每分鐘胎心率自波峰到波谷的振幅改變，是可直觀定量的。其中：變異缺失：指振幅波動消失； 微小變異：指振幅波動≤5次/min ；正常變異：指振幅波動6~25次/min；顯著變異：指振幅波動＞25次/min；,基線變異,短變異：指每一次胎心搏動至下一次胎心搏動瞬時的胎心率改變，即每一搏胎心率 數(shù)值與下一搏胎心率數(shù)值之差。這種變異估測的

5、是2次心臟收縮時間的間隔； 長變異：指1 min內胎心率基線肉眼可見的上下擺動的波形。此波形由振幅和頻率 組成。振幅是波形上下擺動的高度，以次/min表示。頻率是1 min內肉眼可見的波動的頻數(shù)，以周期/min表示。 正常波形的頻率為3~5周期/min,加速,指基線胎心率突然顯著增加，開始到波峰時間＜30 s 從胎心率開始加速至恢復到基線胎心率水平的時間為加速時間 妊娠32周前，加速在基線水平上≥10次/min，持續(xù)時間≥10 s

6、，但＜2 min ；妊娠32周及以后，加速在基線水平上≥15次/min，持續(xù)時間≥15 s，但＜2 min；延長加速（prolonged acceleration）：指胎心率增加持續(xù)≥2 min，但＜10 min如果加速持續(xù)≥10 min，則考慮胎心率基線變,減速,早期減速：指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點再恢復到基線， 開始到最低點的時間≥30 s，減速的最低點常與宮縮的峰值同時出現(xiàn)。一般來說，減速的開始、最

7、低點、恢 復和宮縮的起始、峰值和結束同步 晚期減速：伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點再恢復到基線， 開始到最低點的時間≥30 s，減速的最低點通常延遲于宮縮峰值。一般來說，減速的開始、最低點和恢復分 別落后于宮縮的起始、峰值及結束 變異減速：指突發(fā)的、顯著的胎心率急速下降，開始到最低點時間＜30 s，胎心 率下降≥15次/min，持續(xù)時間≥15 s，但＜2 min。當變異減速伴隨宮縮，減速的起始、深度和持續(xù)時間

8、與宮縮之間無規(guī)律 延長減速：指明顯的低于基線的胎心率下降，減速≥15次/min，從開始到恢 復到基線持續(xù)≥2 min但＜10 min，如果減速超過10 min，是基線改變 反復性減速：指20 min觀察時間內≥50%的宮縮均伴發(fā)減速間歇性減速：指20 min觀察時間內＜50%的宮縮伴發(fā)減速,宮縮,正常宮縮：≤5次/10 min宮縮，觀察30 min，取平均值宮縮過頻：＞5次/10 min宮縮，觀察30 min取平均值,正弦波形,明顯

9、可見的、平滑的、類似正弦波的圖形，長變異3~5周期/min，持續(xù)≥20 min,二、產(chǎn)前EFM,（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率 1.低危孕婦：目前尚無明確證據(jù)表明，對低 危孕婦（無合并癥及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進行產(chǎn)前EFM能夠降低胎死宮內等不良妊娠結局的發(fā)生風險 [5] ，故不推薦低危孕婦常規(guī)進行EFM。但是，當 低危孕婦出現(xiàn)胎動異常、羊水量異常、臍血流異常等情況時，應及時進行EFM,以便進一步評估胎兒情況。,（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻

10、率,2.高危孕婦：對于高危孕婦（母體因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素，如雙胎妊娠、胎兒生長受限、羊水偏少、胎動減少、臍血流異常等），EFM可從妊娠32周開始，但具體開始時間和頻率應根據(jù)孕婦情況及病情進行個體化應用：如患者病情需要，EFM最早可從進入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開始。另外，鑒于我國新生兒救治技術的飛速進展，在妊娠28周前，開始EFM的時間應以新生兒可能存活、且患者及家屬決

11、定不放棄新生兒搶救為前提，同時應告知患者及家屬，對于這個時期的胎兒，EFM解讀存在較大誤差。醫(yī)護人員應認識到，這個時期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其EFM的特點有別于足月兒[6] 。但目 前尚缺乏更多明確指導臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān) 護圖形的相關研究。,（二）無應激試驗（NST）,1. NST的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動時會出現(xiàn)胎心率的短暫上升，預示著正常的自主神經(jīng)功能。無反應最常見的情況是胎兒睡眠

12、周期所致，但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關。,（二）無應激試驗（NST）,2. NST的方法：孕婦取坐位或側臥位，一般20 min。由于胎兒存在睡眠周期，NST可能需要監(jiān)護40 min或更長時間。研究顯示，聲震刺激所誘導的胎心加速能可靠地預測胎兒正常酸堿平衡狀態(tài)，減少40%的NST無反應型的出現(xiàn)，并且能減少達到NST反應型的監(jiān)護時間，同時不會影響 胎兒酸中毒的發(fā)現(xiàn)。,（二）無應激試驗（NST）,3. NST的相關定義：NST分

13、為反應型和無反應型。（1）NST反應型：指監(jiān)護時間內出現(xiàn)2次或以上的胎心加速 。妊娠32周前，加速在基線 水平上≥10次/min、持續(xù)時間≥10 s已證明對胎兒正常宮內狀態(tài)有足夠的預測價值 。在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，NST監(jiān)護達到反應型標準即可停止，不需持續(xù)監(jiān)護至滿20 min。（2）NST無反應型：指超過40 min沒有足夠的胎心加速。研究顯示，妊娠24~28周，約50%的NST為無反應型 ；妊娠28~3

14、2周，約 15%的NST為無反應型 。對NST無反應型圖形的處理應該根據(jù)監(jiān)護圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應用可能對監(jiān)護圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂 ），并結合孕周、胎動及臨床情況等決定復查 監(jiān)護，或者采用宮縮應激試驗或超聲等方法對胎兒宮內狀態(tài)進行進一步評估。,（二）無應激試驗（NST）,4. NST圖形中減速的處理：50%的NST圖形 中可能觀察到變異減速。當變異減速類型為非反復性，且減速時間＜30 s時，通常與胎

15、兒并發(fā)癥無關，不需產(chǎn)科干預。對于反復性變異減速（20 min內至少3次），即使減速時間＜30 s，也提示胎兒存在一定危險。如NST圖形中減速持續(xù)1 min以上，胎死宮內的風險將顯著增加，是否終止妊娠，應取決于繼續(xù)期待的利弊風險評估 。,（三）宮縮應激試驗（CST),1. CST的原理：CST觀察胎心率對宮縮的反應。CST的理論基礎是，在宮縮的應激下，子宮動脈血流減少，可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)。對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧

16、逐漸加重將誘導出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現(xiàn)變異減速。,（三）宮縮應激試驗（CST),2. CST的適應證和禁忌證：當EFM反復出現(xiàn)NST無反應型，可疑胎兒宮內缺氧狀態(tài)時，可行CST進一步評估胎兒宮內狀態(tài)。CST的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對于妊娠＜37周的孕婦，如EFM出現(xiàn)NST無反應型，應用CST對胎兒進行評估是安全、有效的，并且不會增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生 。值得注意的是，當 NST嚴重

17、異常，如出現(xiàn)正弦波形時，胎兒宮內缺氧狀態(tài)已非常明確，不需要進行CST，以免加重胎兒缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時機。,（三）宮縮應激試驗（CST),3. CST的方法：足夠的宮縮定義為至少3次/10 min，每次持續(xù)至少40 s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求，無需誘導宮縮，否則可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導宮縮。,（三）宮縮應激試驗（CST),4.CST圖形結果判讀：CST圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減（1）陰性：無晚期減速或明

18、顯的變異減速。（2）陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率＜3次/10 min）。（3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時（＞5次/10 min）或每次宮縮時間＞90 s時出現(xiàn)胎心減速。（5）不滿意的CST：宮縮頻率＜3次/10 min或出現(xiàn)無法解釋的圖形。,三、產(chǎn)時EFM,產(chǎn)時EFM的指征和頻率：目前沒有研究證據(jù)表明，產(chǎn)程中持續(xù)EFM在改善圍產(chǎn)兒預后方面優(yōu)于間斷胎心聽診。對

19、于低危孕婦，推薦間斷胎心聽診。產(chǎn)程中推薦胎心聽診頻率見下表。對于高危孕婦，可根據(jù)情況適當增加聽診頻率，而是否進行持續(xù)EFM，應根據(jù)醫(yī)療機構情況及患者病情決定。值得注意的是，當進行間斷聽診時，應至少聽診60 s，并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發(fā)現(xiàn)異常，應立即行EFM。,,產(chǎn)時EFM的評價方法—三級系統(tǒng),2.產(chǎn)時EFM的評價方法—三級系統(tǒng)：見下表。Ⅰ類為正常EFM圖形，對于胎兒正常血氧狀態(tài)的預測價值極高，不需特殊干預；Ⅲ類為異常

20、EFM圖形，對于預測胎兒正在或即將出現(xiàn)窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內有很高的預測價值，因此一旦出現(xiàn)，需要立即分娩。而在這上述兩種情況之間的圖形被定義為Ⅱ類，是可疑的EFM圖形。對于這一類圖形需要后期進一步的評估、監(jiān)測、必要的臨床干預以及再評估，直至轉為Ⅰ類EFM圖形。在各種Ⅱ類EFM圖形中，存在胎心加速（包括自發(fā)加速及聲震刺激引起的加速）或正常變異，對于胎兒正常酸堿平衡的預測價值很高，這對于指導臨床干預非常重要。,,,另外，由于EFM圖

21、形反映的是胎兒在監(jiān)護時間內酸堿平衡狀態(tài)，故常需要對其進行動態(tài)觀察，以動態(tài)了解胎兒宮內情況。例如，當出現(xiàn)Ⅱ類EFM圖形時，隨著宮內復蘇措施的實施或產(chǎn)程的進展，Ⅱ類EFM圖形可能轉變?yōu)棰耦惢颌箢怑FM圖形。臨床工作中，EFM圖形的處理還應該結合患者個體情況、產(chǎn)婦和胎兒是否存在高危因素及產(chǎn)程進展等因素進行綜合分析。,宮內復蘇,產(chǎn)婦采取左側臥位，吸氧，乳酸鈉林格氏液1000毫升靜脈滴注；提高胎兒血氧飽和度及子宮胎盤血供。抑制宮縮：停用縮宮素或

22、促宮頸成熟藥物，使用宮縮抑制劑。減少臍帶受壓：改變體位，如有臍帶脫垂，在抬高胎先露的同時準備立即終止妊娠。,,EFM的優(yōu)勢在于它對預測胎兒正常酸堿平衡有極高的靈敏度，而其缺陷在于對胎兒酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預測缺乏特異性。對EFM規(guī)范化的定義和解讀有助于在臨床工作中做出正確的評估和處理。鑒于臨床和基礎研究的發(fā)展日新月異，這些標準和定義并不是一成不變的。本共識相關內容將在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂，最大程度地為孕產(chǎn)婦安