電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識(shí)

1、電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識(shí),臨床指南2016,電子胎心監(jiān)護(hù),電子胎心監(jiān)護(hù)（electronic fetal monitoring，EFM）作為一種評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時(shí)采取進(jìn)一步措施。目前EFM已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于全國(guó)各級(jí)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對(duì)減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預(yù)測(cè)新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要[1] 。因此

2、，亟 需統(tǒng)一的行業(yè)指南規(guī)范EFM的應(yīng)用。,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)組織全國(guó)專家在綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南進(jìn)行了多次討論，在廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上編寫(xiě)了本專家共識(shí)，旨在對(duì)規(guī)范和指導(dǎo)全國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)EFM的理解和應(yīng)用。,一、EFM圖形的術(shù)語(yǔ)和定義,對(duì)EFM圖形的完整的描述應(yīng)包括5個(gè)方面，即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。 另外，由于正弦波形有著非常特殊的

3、臨床意義，往往預(yù)示胎兒已存在嚴(yán)重缺氧，常見(jiàn)于胎兒重度貧血 、胎母輸血的病例，需要特別引起重視。,基線,基線 在10 min內(nèi)胎心波動(dòng)范圍在5次/min內(nèi)的平均胎心率，并除外加速、減速和顯著變異的部分。正常胎心基線 范圍是110~160次/min。基線必須是在任何10 min內(nèi)持續(xù)2 min以上的圖形，該圖形可以是不連續(xù)的。 如果在觀察階段基線不確定，可以參考前10 min的圖形確定基線。其中：胎兒心動(dòng)過(guò)速：指胎心基線＞160次/

4、min，持續(xù)≥10min；胎兒心動(dòng)過(guò)緩：指胎心基線＜110次/min，持續(xù)≥10min,基線變異,指每分鐘胎心率自波峰到波谷的振幅改變，是可直觀定量的。其中：變異缺失：指振幅波動(dòng)消失； 微小變異：指振幅波動(dòng)≤5次/min ；正常變異：指振幅波動(dòng)6~25次/min；顯著變異：指振幅波動(dòng)＞25次/min；,基線變異,短變異：指每一次胎心搏動(dòng)至下一次胎心搏動(dòng)瞬時(shí)的胎心率改變，即每一搏胎心率 數(shù)值與下一搏胎心率數(shù)值之差。這種變異估測(cè)的

5、是2次心臟收縮時(shí)間的間隔； 長(zhǎng)變異：指1 min內(nèi)胎心率基線肉眼可見(jiàn)的上下擺動(dòng)的波形。此波形由振幅和頻率 組成。振幅是波形上下擺動(dòng)的高度，以次/min表示。頻率是1 min內(nèi)肉眼可見(jiàn)的波動(dòng)的頻數(shù)，以周期/min表示。 正常波形的頻率為3~5周期/min,加速,指基線胎心率突然顯著增加，開(kāi)始到波峰時(shí)間＜30 s 從胎心率開(kāi)始加速至恢復(fù)到基線胎心率水平的時(shí)間為加速時(shí)間 妊娠32周前，加速在基線水平上≥10次/min，持續(xù)時(shí)間≥10 s

6、，但＜2 min ；妊娠32周及以后，加速在基線水平上≥15次/min，持續(xù)時(shí)間≥15 s，但＜2 min；延長(zhǎng)加速（prolonged acceleration）：指胎心率增加持續(xù)≥2 min，但＜10 min如果加速持續(xù)≥10 min，則考慮胎心率基線變,減速,早期減速：指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對(duì)稱地、緩慢地下降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線， 開(kāi)始到最低點(diǎn)的時(shí)間≥30 s，減速的最低點(diǎn)常與宮縮的峰值同時(shí)出現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，減速的開(kāi)始、最

7、低點(diǎn)、恢 復(fù)和宮縮的起始、峰值和結(jié)束同步 晚期減速：伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對(duì)稱地、緩慢地下降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線， 開(kāi)始到最低點(diǎn)的時(shí)間≥30 s，減速的最低點(diǎn)通常延遲于宮縮峰值。一般來(lái)說(shuō)，減速的開(kāi)始、最低點(diǎn)和恢復(fù)分 別落后于宮縮的起始、峰值及結(jié)束 變異減速：指突發(fā)的、顯著的胎心率急速下降，開(kāi)始到最低點(diǎn)時(shí)間＜30 s，胎心 率下降≥15次/min，持續(xù)時(shí)間≥15 s，但＜2 min。當(dāng)變異減速伴隨宮縮，減速的起始、深度和持續(xù)時(shí)間

8、與宮縮之間無(wú)規(guī)律 延長(zhǎng)減速：指明顯的低于基線的胎心率下降，減速≥15次/min，從開(kāi)始到恢 復(fù)到基線持續(xù)≥2 min但＜10 min，如果減速超過(guò)10 min，是基線改變 反復(fù)性減速：指20 min觀察時(shí)間內(nèi)≥50%的宮縮均伴發(fā)減速間歇性減速：指20 min觀察時(shí)間內(nèi)＜50%的宮縮伴發(fā)減速,宮縮,正常宮縮：≤5次/10 min宮縮，觀察30 min，取平均值宮縮過(guò)頻：＞5次/10 min宮縮，觀察30 min取平均值,正弦波形,明顯

9、可見(jiàn)的、平滑的、類似正弦波的圖形，長(zhǎng)變異3~5周期/min，持續(xù)≥20 min,二、產(chǎn)前EFM,（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率 1.低危孕婦：目前尚無(wú)明確證據(jù)表明，對(duì)低 危孕婦（無(wú)合并癥及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前EFM能夠降低胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) [5] ，故不推薦低危孕婦常規(guī)進(jìn)行EFM。但是，當(dāng) 低危孕婦出現(xiàn)胎動(dòng)異常、羊水量異常、臍血流異常等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行EFM,以便進(jìn)一步評(píng)估胎兒情況。,（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻

10、率,2.高危孕婦：對(duì)于高危孕婦（母體因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素，如雙胎妊娠、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水偏少、胎動(dòng)減少、臍血流異常等），EFM可從妊娠32周開(kāi)始，但具體開(kāi)始時(shí)間和頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病情進(jìn)行個(gè)體化應(yīng)用：如患者病情需要，EFM最早可從進(jìn)入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開(kāi)始。另外，鑒于我國(guó)新生兒救治技術(shù)的飛速進(jìn)展，在妊娠28周前，開(kāi)始EFM的時(shí)間應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬?zèng)Q

11、定不放棄新生兒搶救為前提，同時(shí)應(yīng)告知患者及家屬，對(duì)于這個(gè)時(shí)期的胎兒，EFM解讀存在較大誤差。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到，這個(gè)時(shí)期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其EFM的特點(diǎn)有別于足月兒[6] 。但目 前尚缺乏更多明確指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān) 護(hù)圖形的相關(guān)研究。,（二）無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）,1. NST的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)胎心率的短暫上升，預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能。無(wú)反應(yīng)最常見(jiàn)的情況是胎兒睡眠

12、周期所致，但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)。,（二）無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）,2. NST的方法：孕婦取坐位或側(cè)臥位，一般20 min。由于胎兒存在睡眠周期，NST可能需要監(jiān)護(hù)40 min或更長(zhǎng)時(shí)間。研究顯示，聲震刺激所誘導(dǎo)的胎心加速能可靠地預(yù)測(cè)胎兒正常酸堿平衡狀態(tài)，減少40%的NST無(wú)反應(yīng)型的出現(xiàn)，并且能減少達(dá)到NST反應(yīng)型的監(jiān)護(hù)時(shí)間，同時(shí)不會(huì)影響 胎兒酸中毒的發(fā)現(xiàn)。,（二）無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）,3. NST的相關(guān)定義：NST分

13、為反應(yīng)型和無(wú)反應(yīng)型。（1）NST反應(yīng)型：指監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速 。妊娠32周前，加速在基線 水平上≥10次/min、持續(xù)時(shí)間≥10 s已證明對(duì)胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測(cè)價(jià)值 。在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，NST監(jiān)護(hù)達(dá)到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)即可停止，不需持續(xù)監(jiān)護(hù)至滿20 min。（2）NST無(wú)反應(yīng)型：指超過(guò)40 min沒(méi)有足夠的胎心加速。研究顯示，妊娠24~28周，約50%的NST為無(wú)反應(yīng)型 ；妊娠28~3

14、2周，約 15%的NST為無(wú)反應(yīng)型 。對(duì)NST無(wú)反應(yīng)型圖形的處理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護(hù)圖形的基線、變異、有無(wú)減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對(duì)監(jiān)護(hù)圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂 ），并結(jié)合孕周、胎動(dòng)及臨床情況等決定復(fù)查 監(jiān)護(hù)，或者采用宮縮應(yīng)激試驗(yàn)或超聲等方法對(duì)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。,（二）無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST）,4. NST圖形中減速的處理：50%的NST圖形 中可能觀察到變異減速。當(dāng)變異減速類型為非反復(fù)性，且減速時(shí)間＜30 s時(shí)，通常與胎

15、兒并發(fā)癥無(wú)關(guān)，不需產(chǎn)科干預(yù)。對(duì)于反復(fù)性變異減速（20 min內(nèi)至少3次），即使減速時(shí)間＜30 s，也提示胎兒存在一定危險(xiǎn)。如NST圖形中減速持續(xù)1 min以上，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 。,（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST),1. CST的原理：CST觀察胎心率對(duì)宮縮的反應(yīng)。CST的理論基礎(chǔ)是，在宮縮的應(yīng)激下，子宮動(dòng)脈血流減少，可促發(fā)胎兒一過(guò)性缺氧表現(xiàn)。對(duì)已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧

16、逐漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現(xiàn)變異減速。,（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST),2. CST的適應(yīng)證和禁忌證：當(dāng)EFM反復(fù)出現(xiàn)NST無(wú)反應(yīng)型，可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時(shí)，可行CST進(jìn)一步評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。CST的相對(duì)禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對(duì)于妊娠＜37周的孕婦，如EFM出現(xiàn)NST無(wú)反應(yīng)型，應(yīng)用CST對(duì)胎兒進(jìn)行評(píng)估是安全、有效的，并且不會(huì)增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生 。值得注意的是，當(dāng) NST嚴(yán)重

17、異常，如出現(xiàn)正弦波形時(shí)，胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確，不需要進(jìn)行CST，以免加重胎兒缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時(shí)機(jī)。,（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST),3. CST的方法：足夠的宮縮定義為至少3次/10 min，每次持續(xù)至少40 s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求，無(wú)需誘導(dǎo)宮縮，否則可通過(guò)刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮。,（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST),4.CST圖形結(jié)果判讀：CST圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減（1）陰性：無(wú)晚期減速或明

18、顯的變異減速。（2）陽(yáng)性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率＜3次/10 min）。（3）可疑陽(yáng)性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過(guò)度刺激：宮縮過(guò)頻時(shí)（＞5次/10 min）或每次宮縮時(shí)間＞90 s時(shí)出現(xiàn)胎心減速。（5）不滿意的CST：宮縮頻率＜3次/10 min或出現(xiàn)無(wú)法解釋的圖形。,三、產(chǎn)時(shí)EFM,產(chǎn)時(shí)EFM的指征和頻率：目前沒(méi)有研究證據(jù)表明，產(chǎn)程中持續(xù)EFM在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后方面優(yōu)于間斷胎心聽(tīng)診。對(duì)

19、于低危孕婦，推薦間斷胎心聽(tīng)診。產(chǎn)程中推薦胎心聽(tīng)診頻率見(jiàn)下表。對(duì)于高危孕婦，可根據(jù)情況適當(dāng)增加聽(tīng)診頻率，而是否進(jìn)行持續(xù)EFM，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況及患者病情決定。值得注意的是，當(dāng)進(jìn)行間斷聽(tīng)診時(shí)，應(yīng)至少聽(tīng)診60 s，并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即行EFM。,,產(chǎn)時(shí)EFM的評(píng)價(jià)方法—三級(jí)系統(tǒng),2.產(chǎn)時(shí)EFM的評(píng)價(jià)方法—三級(jí)系統(tǒng)：見(jiàn)下表。Ⅰ類為正常EFM圖形，對(duì)于胎兒正常血氧狀態(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值極高，不需特殊干預(yù)；Ⅲ類為異常

20、EFM圖形，對(duì)于預(yù)測(cè)胎兒正在或即將出現(xiàn)窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此一旦出現(xiàn)，需要立即分娩。而在這上述兩種情況之間的圖形被定義為Ⅱ類，是可疑的EFM圖形。對(duì)于這一類圖形需要后期進(jìn)一步的評(píng)估、監(jiān)測(cè)、必要的臨床干預(yù)以及再評(píng)估，直至轉(zhuǎn)為Ⅰ類EFM圖形。在各種Ⅱ類EFM圖形中，存在胎心加速（包括自發(fā)加速及聲震刺激引起的加速）或正常變異，對(duì)于胎兒正常酸堿平衡的預(yù)測(cè)價(jià)值很高，這對(duì)于指導(dǎo)臨床干預(yù)非常重要。,,,另外，由于EFM圖

21、形反映的是胎兒在監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)，故常需要對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，以動(dòng)態(tài)了解胎兒宮內(nèi)情況。例如，當(dāng)出現(xiàn)Ⅱ類EFM圖形時(shí)，隨著宮內(nèi)復(fù)蘇措施的實(shí)施或產(chǎn)程的進(jìn)展，Ⅱ類EFM圖形可能轉(zhuǎn)變?yōu)棰耦惢颌箢怑FM圖形。臨床工作中，EFM圖形的處理還應(yīng)該結(jié)合患者個(gè)體情況、產(chǎn)婦和胎兒是否存在高危因素及產(chǎn)程進(jìn)展等因素進(jìn)行綜合分析。,宮內(nèi)復(fù)蘇,產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，吸氧，乳酸鈉林格氏液1000毫升靜脈滴注；提高胎兒血氧飽和度及子宮胎盤(pán)血供。抑制宮縮：停用縮宮素或

22、促宮頸成熟藥物，使用宮縮抑制劑。減少臍帶受壓：改變體位，如有臍帶脫垂，在抬高胎先露的同時(shí)準(zhǔn)備立即終止妊娠。,,EFM的優(yōu)勢(shì)在于它對(duì)預(yù)測(cè)胎兒正常酸堿平衡有極高的靈敏度，而其缺陷在于對(duì)胎兒酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預(yù)測(cè)缺乏特異性。對(duì)EFM規(guī)范化的定義和解讀有助于在臨床工作中做出正確的評(píng)估和處理。鑒于臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展日新月異，這些標(biāo)準(zhǔn)和定義并不是一成不變的。本共識(shí)相關(guān)內(nèi)容將在今后廣泛深入的臨床實(shí)踐和研究中加以完善和修訂，最大程度地為孕產(chǎn)婦安